Curso de Graduação em Medicina

LPI - laboratório de práticas integradas

6 semestre
MÓDULO: FADIGA, PERDA DE PESO E ANEMIA

Tratamento das

Anemias carenciais e
hemoglobinopatias

Profa. Alyne Lima

01
Anemias carenciais
Ferropriva Megaloblástica

Carencia de ferro Bloqueio de síntese de DNA

 Anemia ferropriva

Cinética do Ferro - Mucosa intestinal

Duodeno e Jejuno proximal Absorção Máx = 50%

10% - 30%
5-15mg/dia
Tipo do alimento;

Interações alimentares;

Necessidades intrísecas. ATENÇÃO

Pacientes baixa renda
Mucosa intestinal - disbiose
Excreção - fezes
 Anemia ferropriva

Ferro Heme
Origem animal
Estômago -> duodeno
30% absorvido

Ferro não heme

Origem vegetal

10% absorvido

pH gástrico e alimentos
 Anemia ferropriva

Interação alimentar

pH ácido Fe3+ Fe2+

absorção absorção

íon férrico íon ferroso Cereais (fitatos)

Cafeína
Chás (compostos fenólicos)
Leite e derivados (caseína, cálcio)
Ovo (albumina, fosfato)
Antiácidos
Zinco
Suplementar vitamina C
 Perda e Ganho de ferro

Cuidado com o excesso de ferro

Hemocromatose secundária - transfusão

Acúmulo intestinal
Talassemia;
Anemia sideroblástica;
Hemocromatose primária.

Ferropenia --> Sangramento crônico

 Ferro elementar Dieta

Tratamento
Adulto: Baixa disponibilidade
60mg (300mg de sulfato ferroso)
Anemia Ferropriva 3-4x/dia.

Criança:
Atenção!
3-6mg/Kg/dia - 3x ao dia.
Jejum (1-2h antes da refeição);
Vitamina C;

15% de absorção

TGI -> náusea, vômitos, desconforto epigástrico, diarréia - 15 A 20%

COMO MINIMIZAR?

E como saber se esta sendo eficaz?

Via oral
 VO mais utilizada e efetiva se o TGI estiver íntegro.

• Sais ferrosos: ferro ferroso é absorvido com mais eficiência;

*** SUS ***
Mais efeitos adversos: mancha no dente, irritação TGI
Deve ser ingerido em jejum

Complexos com ferro férrico:

Ferripolimaltose (ferro férrico ligado de forma não covalente a molécula maltose)

Ferro glicinato (ferro férrico ligado de forma covalente a glicina)
Menos efeito adverso
Ingeridos durante ou após a alimentação.
Contagem de reticulócitos - pico em 5-10 dias;

Hemoglobina e hematócrito 2 semanas - normalizando - 2 meses;

Duração do tratamento: 6-12 meses após normalização do hematócrito;

Ferritina sérica - >50ng/mL

CRIANÇAS: 3-4 meses de reposição ou 2 meses após normalização da hemoglobina.

Falhas no tratamento

Diagnóstico incorreto;
Anemia multifatorial;
Má adesão;

Ritmo intenso de sangramento; Ferro parenteral

Doença celíaca.
 Início do tratamento

3-4 semanas

Hemograma

> 2g/dl hemoglobina

Não eficaz Eficaz

Seguir tratamento até hemoblogina normal

Adesão? Repetir hemograma
Interação? Continuar reposição para reserva
Avaliar capacidade de absorção *15ng/dl adulto
Sangramento contínuo *30ng/dl crianca

Mudar -> IV
 Toxicidade Aguda
Tratamento:
Crianças (>10 comprimidos = letal); Tratamento dos outros sintomas
Palidez; (acidose metabólica)
Cansaço; Desferroxamina parenteral
Sonolência; (Quelante de ferro)
Gastroroenterite necrosante;
Irrigação intestinal completa;
Vômito;
Dor abdominal;
Diarréia sanguinolenta;
Letargia;
Dispinéia;
Acidose metabólica;
Coma e morte.
Ferro Parenteral Atualmente

1. Síndromes de má absorção duodenojejunais; Gluconato férrico de sódio e Ferro sucrose

2. Intolerância à preparações orais;
3. Anemia ferropriva refratária (via oral); Deficit de ferro da hemoglobina: (15 - Hb) x peso (kg) x 2,3
4. Necessidade de reposição imediata. + 1000 no homem

+ 600 na mulher
Mais antiga
= Deficit total de ferro
Ferro dextrano DU ou fracionadas

50mg de ferro elementar por mL de solução Diluição: Soro fisiológico ou glicosado 5%

EV ou IM
Quanto maior a carga -> mais lenta a infusão
Técnica em "Z"
Doses de até 100mg -> IM

REAÇÕES ADVERSAS: dias: febre baixa, artralgias, exantema

Anafilaxia
Parenteral
 "Nova" formulação
aplicação em bolus - altas doses

IV - sem diluição

Diluir em 50-250 mL de SF ou SG 5% -> infusão 15min

2 doses - 3-8 dias de intervalo

 Anemia megaloblástica

Deficiencia de cobalamina Deficiência do folato

Má absorção;
1-5mg/dia - VO
Cianocobalamina ou hidroxicobalamina
Dose máxima: 15mg/dia
1000µg -> 1x/dia por 7 dias
1x/semana por 4 semanas
1x/mês - crônico. (*perniciosa)
Corrigir dieta
Preventivo: 50 mcg/ dia
Cobalamina (vitamina B12 cristalina)

2mg -> 1x/dia

Antibioticoterapia - supercrescimento bacteriano

 Anemia megaloblástica

Gestantes;
Atenção
Prematuros.

Anemias hemolíticas crônicas;

Alcoolismo; Diálise
Doença celíaca
 Anemia megaloblástica

Farmacocinética
folato é ativamente concentrado no
líquido cérebro-espinhal.

30 a 60 minutos.

ácido fólico
o ácido fólico é reduzido e metilado no fígado é distribuído no leite materno.
em ácido metiltetra-hidrofólico, a principal
forma de transporte do folato no corpo
50% do folato armazenado

ácido tetra-hidrofólico e seus

Excreção urinária.
derivados são distribuídos a
todos os tecidos
 Anemia megaloblástica

Contraindicações e precauções
Hepatopatia com distúbio de coagulação;
Idosos; Diagnóstico correto? Duvida anemia perniciosa?
Doencas respiratórias; Dano ao SNC (VIT B12)
Pacientes epiléticos.

EFEITOS ADVERSOS / REAÇÕES COLATERAIS

SNC: alterações do sono, dificuldade de concentração, irritabilidade, hiperatividade, excitação,

depressão mental, confusão
AR: broncoespasmo
AD: anorexia, náusea, distensão abdominal, flatulência, gosto amargo
DERM: dermatite alérgica, reação alérgica, exantema, eritema, prurido
Outros: febre medicamentosa
 Anemia megaloblástica

Como identificar resposta ao tratamento?

A melhora subjetiva -> 48 horas;

Contagem do reticulócitos -> pico nos dias 5 a 8;

LEMBRANDO: elevação é proporcional ao grau de anemia

Hemoglobina, hematócrito, neutrófilos -> primeira semana -- Hemoglobina primeiro mês;

Se isso não ocorrer: investigar a associação com outras doenças que cursam com anemia hipocrômica.

Quanto maior o tempo de duração dos sintomas neurológicos, menor a probabilidade de serem reversíveis;
podem melhorar nos primeiros 6 a 18 meses, estabilizando-se depois.
 Anemia megaloblástica

Interações Medicamentosas

• 3–cloranfenicol: o uso concomitante de cloranfenicol e ácido fólico em

pacientes com deficiência de folato pode resultar em antagonismo da resposta
hematopoiética ao ácido fólico.

• 3–hidantoína: diminuição das concentrações séricas da hidantoína, com

possibilidade de aumento da freqüência de convulsão; o uso prolongado de
fenitoína freqüentemente leva a níveis subnormais de folato.

• 2–pirimetamina: inibição dos efeitos antimicrobianos da pirimetamina.

Terapia do folato
02
Hemoglobinopatias
Falciforme Talassemia
Substituição do ácido Deficiencia na síntese
glutâmico pela valina de globina - hereditária
 Anemia falciforme

Terapia modificadora de doença

1- Profilaxia contra pneumococo;

2- Reativação da síntese de HbF;
3- Hemotransfusão;
4- Quelantes de ferro.
 Anemia falciforme
Terapia modificadora de doença
1- Profilaxia contra pneumococo;
Vacinação: crianças com < 2 anos de idade ->
antipneumocócica conjugada heptavalente (PCV-7)
---> 13-valente (Prevenar 13).
Três doses com intervalo de 6-8 semanas, iniciando a partir
do segundo mês de vida (ex.: dois, quatro e seis meses), com
reforço aos 12 meses.
Aos dois e sete anos, aplica-se a vacina conjugada de
polissacarídeos 23-valente (PPSV- 23).
Mínimo seis doses de vacina antipneumocócica
(quatro da Prevenar 13, e duas da PPSV-23).
Antibioticoprofilaxia:
Profilaxia com penicilina V oral -> segundo mês de vida -
> reduz em mais de 80% a chance de infecção invasiva
pelo pneumococo
125 mg 2x/dia até 2 anos,
250 mg 2x/dia
Pacientes sem história de sepse pneumocócica ou
esplenectomia cirúrgica é seguro interromper a
antibioticoprofilaxia aos cinco anos de idade.
História prévia de sepse pneumocócica e/ou
esplenectomia, Manter profilaxia.
 Anemia falciforme
Terapia modificadora de doença
Transfusão de troca parcial
2- Hemotransfusão
Transfusão simples
Flebotomia -> 10mL/Kg

Transfusão
aumenta Hb 1g/dl -> 3% hematócrito
Redução HbS circulante -> HbS < 30%

Aloimunização
Hb 10g/dl -> 30% hematócrito
Leucorredução
Sobrecarga de ferro
 Anemia falciforme
Terapia modificadora de doença

3- Reativação da síntese de HbF 4- Quelação de ferro

Hemocromatose secundária
Hidroxiureia - HU
fadiga, dor abdominal, impotência, perda de peso,
hepatomegalia, esplenomegalia, fibrose portal, cirrose
hepática, insuficiência hepática, hiperpigmentação da pele,
Inibidor da ribonucleotideo redutase hipotireoidismo, diabetes mellitus.

DI = 15 mg/kg/dia -- 30-40 mg/kg/dia Desferasirox - VO - Exjade®

Adultos -> 1-2g/dia - 3-4 meses - Resp Máx HbF Deferoxamina - Subcutância e EV - Desferal®
Anemia falciforme
Manifestação dolorosa

Hidratacão

Opioide
ADT
Anticonvulsivante
 Anemia falciforme
Reposições
Folato - 1mg/dia de ácido fólico
Vitamina A, C, D, E
Zinco
Acetilcisteína

ômega 3 - Vaso-oclusiva

Outros medicamentos

Niprisan***
Anticoagulantes e Antiplaquetários;
Citrato de cetiedila - reduzem a desidratação das hemácias falcêmicas ao modificar o transporte iônico através da
membrana plasmática, o que inibe o canal de Gardos responsável pelo extravasamento de K+ e água para fora da
célula.
 Talassemias

Alfatalassemias Betatalassemias
 Talassemias

Betatalassemias

Hipertransfusão crônica

Controla a hiperplasia eritroide desordenada, por retirar o estímulo anêmico à produção renal de
eritropoetina.
Fornecimento de hemácias com hemoglobina normal (HbA) ao paciente.

5-10 ml/kg a cada 3-5 semanas, com o objetivo de manter a hemoglobina média de 12 g/dl e mínima de
10 g/dl.

Para reduzir aloimunização e febre, o Banco de Sangue dá preferência a sangue de doadores da mesma etnia,
além de usar hemácias leucodepletadas (filtro de leucócitos).

Hemocromatose secundária
 Talassemias

Betatalassemias

Desferoxamina Subcutânea, infundida em 12h

Dose: 1,5-2,5 g/dia, 5x/semana.
Esplenectomia
necessidades de
transfusão > 50% em um
ano ou >200 ml/kg/ano.

Deferasirox 20-30 mg/kg/dia - VO

 Talassemias

Pico de concentração sérica Concentração entre 75% a 90% da dose ingerida

ocorre entre 45 a 60 min - jejum. é normalmente recuperada na urina nas
primeiras 24 horas sob 3 formas: Deferiprona
2 horas em pacientes livre, metabólito glicuronídeo e complexo ferro-
alimentados. Deferiprona .

A meia-vida de eliminação na maioria dos

pacientes é de 2 a 3 horas.

Biotransformação
A Deferiprona é metabolizada
predominantemente num Após uma dose de 25 mg/kg,
conjugado glicuronídeo. Este
concentrações séricas mais baixas têm
metabólito não possui
sido detectadas em pacientes no estado
capacidade de ligação de ferro
alimentado (85 mcmol/L) do que no
devido à inativação do grupo 3-
estado de jejum (126 mcmol/L), porém
hidroxi da Deferiprona
CMáx 2 a 3 horas . não houve diminuição na quantidade
de Deferiprona absorvida quando essa
foi administrada com alimentos.
Caso Clínico
Sonhe, mesmo com medo;
Sonhe sem limites;
Sonhe, confie e faça!

Profa. Alyne Lima