Deficiência de ferro em bebês e crianças <12 anos: triagem, prevenção, manifestações

clínicas e diagnóstico.
A anemia é normalmente definida como uma concentração de hemoglobina que está 2 desvios padrão (DP)
ou mais abaixo da média para uma população saudável do mesmo sexo e idade. A Organização Mundial da
Saúde usa os seguintes limites de hemoglobina para definir anemia [ 3 ]:
•Crianças:
- 6 meses a <5 anos - 11 g / dL
- 5 a <12 anos - 11,5 g / dL
- 12 a <15 anos - 12 g / dL
• Mulheres não grávidas - 12 g / dL
• Mulheres grávidas - 11 g / dL
• Homens ≥15 anos - 13 g / dL

Assim, a anemia por deficiência de ferro (ADF) em crianças pode ser definida como:
• Crianças de 6 meses a <5 anos:
o Ferritina <15 microgramas / L e
o Hemoglobina <11 g / dL (para crianças de 0,5 a 5 anos)
• Crianças de 5 a <12 anos:
o Ferritina <15 microgramas / L e
o Hemoglobina <11,5 g / dL (para crianças de 5 a 12 anos)

TERAPIA ORAL COM FERRO

Três etapas são essenciais para o sucesso do tratamento da anemia por deficiência de ferro (ADF) em bebês e
crianças pequenas:
● Dose adequada e programação da terapia de ferro oral
● Modificações dietéticas para abordar a etiologia subjacente da deficiência de ferro
● Avaliação de acompanhamento para resposta

Dose e programação - Para bebês e crianças com IDA comprovada ou suspeita, sugerimos iniciar o tratamento
com sulfato ferroso oral , 3 mg / kg de ferro elementar, administrado uma vez ao dia. Para uma absorção ideal, o
ferro deve ser administrado de manhã ou entre as refeições e com água ou suco. Leite e / ou produtos lácteos
devem ser evitados por aproximadamente uma hora antes e duas horas após cada dose, pois tais produtos limitam a
absorção de ferro.
A dosagem padrão recomendada é de 3 a 6 mg / kg de ferro elementar por dia.

Efeitos colaterais - Os efeitos colaterais comumente atribuídos à terapia oral com ferro incluem dor abdominal,
constipação e diarreia. No entanto, estudos controlados com placebo demonstraram que a suplementação de ferro
em baixas doses (por exemplo, 3 mg / kg) e fórmulas fortificadas com ferro raramente causam sintomas
gastrointestinais. Doses maiores raramente são necessárias e podem produzir algum grau de intolerância.
O ferro oral é melhor absorvido com o estômago vazio quando tomado com água ou suco. Não deve ser tomado
com leite ou outros produtos lácteos e contendo cálcio, pois isso diminuirá sua absorção. Existem dados limitados
sobre se a ingestão de ferro por via oral às refeições diminui os efeitos colaterais gastrointestinais.
As preparações líquidas de ferro ocasionalmente causam manchas acinzentadas nos dentes ou gengivas. Esses
efeitos são temporários e podem ser evitados ou minimizados administrando o ferro com seringa direcionada para o
fundo da boca e / ou escovando os dentes da criança ou enxaguando a boca com água após a administração do
colírio. O ferro líquido também pode manchar as unhas se a criança colocar a mão na boca após a administração do
ferro.
A terapia com ferro parece ter efeitos mistos sobre a função imunológica e a suscetibilidade à infecção. Não há
evidências de que a suplementação de ferro aumenta o risco de infecção, com a possível exceção de populações
especiais em que a malária é endêmica se iniciada durante as estações de alta transmissão. Estudos em uma coorte
de bebês quenianos descobriram que a deficiência de ferro no momento da vacinação previu uma resposta
diminuída, conforme medido pelos títulos de anticorpos da vacina, e que a suplementação de ferro no momento da
vacinação pode melhorar a resposta imune primária. Essas descobertas sugerem que a melhora do nível de ferro
permite uma resposta imunológica ideal às vacinas.
Mudanças dietéticas - Para crianças com IDA comprovada ou suspeita, além da suplementação terapêutica de ferro,
sugerimos as seguintes mudanças dietéticas, que também são usadas para prevenir a deficiência de ferro
● Todos os bebês com menos de 12 meses de idade devem ser amamentados ou receber fórmula enriquecida
com ferro. Bebês não devem receber fórmula com baixo teor de ferro ou leite de vaca não modificado. A
alimentação de bebês com leite de vaca não modificado (em vez de fórmula ou amamentação) pode
aumentar o risco de colite induzida pela proteína do leite de vaca com perda de sangue intestinal
resultante. A deficiência de ferro resultante é exacerbada pela falta de fortificação com ferro no leite de vaca
não modificado.
● Para bebês de seis meses ou mais, especialmente bebês amamentados, garanta o consumo adequado de
ferro em alimentos complementares, incluindo cereais infantis fortificados com ferro, alimentos ricos em
vitamina C e purê de carnes.
● Para todas as crianças com 12 meses de idade ou mais, a ingestão de leite de vaca (ou outro leite, como
amêndoa ou soja) deve ser limitada a menos de 20 onças por dia. A maior ingestão de leite de vaca em
crianças pequenas tem sido associada ao aumento do risco de deficiência de ferro. Quando a deficiência de
ferro é detectada ou suspeitada pela primeira vez, a dieta da criança deve ser avaliada imediatamente e
medidas tomadas para reduzir a ingestão de leite abaixo desse limite. Se a criança ainda usa mamadeira, a
interrupção da mamadeira ajudará a limitar a ingestão de leite e a estimular a ingestão de outros
alimentos.
Para aqueles com IDA persistente ou refratária, as fezes devem ser verificadas para sangue e, se houver
sangue, todos os produtos lácteos devem ser interrompidos.

PREVENÇÃO DE DEFICIÊNCIA DE FERRO

Ingestão recomendada - As doses dietéticas recomendadas (RDA) de ferro baseiam-se nas necessidades de ferro
absorvido, na proporção de ferro na dieta que é absorvida e nas perdas estimadas de ferro (por exemplo, devido à
menstruação). Em bebês e crianças, uma parte substancial dessa necessidade é atribuída a aumentos na massa de
hemoglobina e ferro nos tecidos devido ao crescimento. A RDA para ferro em crianças menores de 12 anos de idade
é:
●Bebês
•Termo completo - 1 mg / kg por dia (máximo 15 mg)
•Prematuro - 2 a 4 mg / kg por dia (máximo 15 mg)
●Crianças
• 1 a 3 anos de idade - 7 mg por dia
• 4 a 8 anos - 10 mg por dia
• 9 a 13 anos - 8 mg por dia

Como apenas uma fração do ferro dietético é absorvida, a necessidade alimentar é consideravelmente maior do que
a necessidade líquida de ferro absorvido, que depende da biodisponibilidade do ferro nos alimentos. Por exemplo, o
leite materno contém apenas 0,3 a 1,0 mg / L de ferro, mas tem alta biodisponibilidade (50 por cento). Em contraste,
as fórmulas proprietárias contendo ferro normalmente têm 12 mg / L de ferro, mas baixa biodisponibilidade
Fatores de risco para anemia por deficiência de ferro em bebês e crianças pequenas

Período
Fatores de risco

Perinatal Deficiência materna de ferro

Prematuridade

Administração de eritropoietina para anemia da prematuridade

Eventos hemorrágicos perinatais (por exemplo, transfusão degêmeos ou hemorragia materno-

fetal)

Infância Fatores de risco dietéticos:

Falta de suplementos de ferro para bebês amamentados *Uso de fórmula infantil com baixo
teor de ferro
Alimentação com leite de vaca, leite de cabra ou leite de sojanão modificado (sem fórmula) ¶
Alimentos complementares ricos em ferro insuficientes Δ

Outros fatores de risco:

Distúrbios com perda de sangue gastrointestinal (por exemplo, proctocolite induzida
pela proteína do leite)Doença disabsortiva

1 a <12 anos Fatores de risco dietéticos:

Ingestão excessiva de leite de vaca ◊
Ferro insuficiente nos alimentos §

Outros fatores de risco:

Distúrbios com perda de sangue gastrointestinal (por exemplo, doença inflamatória intestinal
ou gastrite crônica)Doença de má absorção (por exemplo, doença celíaca ou
infecções intestinais crônicas)
Obesidade

GI: gastrointestinal.
* Para todos os bebês amamentados, os suplementos de ferro devem ser introduzidos em duas semanas para bebês
prematuros e por quatro meses para bebês a termo e devem ser devem ser continuados até que ferro suficiente seja
fornecido pelos alimentos complementares.
¶ O leite de vaca não modificado (leite de vaca sem fórmula) aumenta a perda de sangue intestinal em bebês em comparação
com a alimentação com fórmula ou amamentação.
Δ Alimentos complementares ricos em ferro incluem cereais infantis e purês de carnes e devem ser introduzidos por volta dos
seis meses. Consulte o conteúdo do UpToDate sobre prevenção da deficiência de ferro em bebês e crianças pequenas.
◊ Em crianças de um a cinco anos de idade, o leite de vaca deve ser limitado a não mais do que 600 mL (20 onças) por dia.
§ Crianças em idade pré-escolar devem comer pelo menos 3 porções / dia de alimentos ricos em ferro (por exemplo, cereais
matinais fortificados ou carnes).
Fontes dietéticas de ferro

Comida Medida aproximada Ferro (mg)

Fontes de alto teor de ferro

Cereais fortificados 1 porção 4,5 a 17,8

Creme de Trigo (rápido ou 1/2 xícara 7,8

instantâneo) *
¶ 2 oz (60 g) 5,3
Rim, carne de boi
¶ 2 oz (60 g) 5,8
Fígado, carne de boi
¶ 2 oz (60 g) 6
Fígado, frango
Δ 1 copo 5a7
Nozes

Suco de ameixa 1/2 xícara 5,1

Δ 3 1/2 oz (100 g) 7,1

Sementes de girassol

Fontes moderadas de ferro

Amêndoas, secas, não 1/2 xícara 3

escaldadas

Feijão e ervilhas secas

Feijão assado sem carnede 1/4 xícara 1,5

porco

Ervilhas pretas, cozidas 1/4 xícara 0,8

Grão-de-bico seco 1/4 xícara 3,5

Ervilhas, cozidas 1/4 xícara 1,4

Lentilhas secas 1/4 xícara 3,4

Feijão vermelho seco 1/4 xícara 3,5

Soja cozida 1/4 xícara 1,4

Feijão branco seco 1/4 xícara 3,9

◊ 2 oz (60 g) 2a3
Carne cozida

Presunto cozido 2 oz (60 g) 1,3

Cordeiro cozido 2 oz (60 g) 1,9

Pêssegos secos 1/4 xícara 2,4

Amendoim torrado sem 3 1/2 oz (100 g) 3,2

casca
§ 2 oz (60 g) 2a3
Porco cozido
 Ameixas secas 2 grandes 1,1

Δ 5/8 xícara 3,5

Raisins

Vieiras 2 oz (60 g) 1,6

Espinafre (cozido) 1/2 xícara 3,2

Espinafre (cru) 1 copo 0.9

Peru cozido 2 oz (60 g) 1,7

Conteúdo aproximado de ferro de alimentos preparados populares

Hamburger

Pequena 1 3

Grande 1 5,2

Espaguete com 1 copo 3,3

almôndegas

Frankfurter e feijão 1 copo 4,8

Porco e feijão 1 copo 5,9

Pimenta 1 copo 3,6

Burrito de carne ou tostado 1 meio 3,4 a 4,6

Pizza de queijo 2 fatias 3

Pizza de queijo com carne 2 fatias 4,8

pão branco 1 pedaço 0,7

* Ou outros cereais fortificados que contenham 10 mg de ferro por onça ou 100% da dieta recomendada por porção.
¶ Como as carnes de órgãos geralmente são ricas em colesterol, esses alimentos ricos em ferro devem ser consumidos com
moderação.
Δ Passas, nozes e sementes geralmente não são recomendadas para crianças menores de 3 anos, devido ao risco de asfixia.
◊ Dependendo do corte, as maiores quantidades de ferro são geralmente encontradas no mandril, flanco e cortes redondos
inferiores da carne.
§ Dependendo do corte, as maiores quantidades de ferro são geralmente encontradas nos cortes de lombo, lombo, lombo e
ombros de piquenique.

FATORES QUE INFLUENCIAM A ABSORÇÃO E BIODISPONIBILIDADE DO FERRO DIETÉTICO

Absorção de ferro heme

Quantidade de ferro heme, especialmente na carne

Conteúdo de cálcio na refeição (o cálcio prejudica a absorção de ferro)

Absorção de ferro não heme

 Status de ferro

Quantidade de ferro não heme potencialmente disponível

Equilíbrio entre fatores positivos e negativos

Fatores positivos

Carne ou peixe (outros fatores na carne além do ferro heme aumentam a absorção do ferronão heme)

Fatores negativos

Fitato (em farelo, aveia, fibra de centeio)

Polifenóis (no chá, alguns vegetais e cereais)

Cálcio dietético

Proteína de soja

Consulte o UpToDate para discussões adicionais sobre abordagens para melhorar a absorção de ferro e o uso de ferro
intravenoso como uma alternativa ao ferro oral.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DE ANEMIA DE DEFICIÊNCIA DE FERRO

● Estágios da deficiência de ferro - A anemia por deficiência de ferro (ADF) é um estado microcítico, hipocrômico e
hipoprodutivo. A progressão do estado normal de ferro para deficiência de ferro, seguida por eritropoiese limitada
por ferro e finalmente para IDA, é mostrada na tabela Com a deficiência de ferro, os locais de armazenamento se
esgotam, mas há ferro suficiente no reservatório de ferro "lábil" da renovação diária das hemácias para a síntese
normal de hemoglobina, a menos que ocorram mais perdas de ferro. A anemia se desenvolve apenas no estágio final
da deficiência de ferro. Por outro lado, quando a reposição de ferro é iniciada, a anemia é a primeira a se recuperar e
a normalização dos estoques de ferro é a última coisa a ser totalmente corrigida.
ACHADOS LABORATORIAIS DURANTE A EVOLUÇÃO DA ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO

Deficiência de ferro Eritropoiese limitada

Teste Anemia ferropriva
de por ferro
armazenamento
Hemoglobina Normal Normal Diminuído
Saturação de transferrina * Normal Diminuído Diminuído
Protoporfirina eritrocitária Normal Aumentado Aumentado
Ferritina plasmática ¶ Diminuído Diminuído Diminuído
Conteúdo de hemoglobina Normal Diminuído Diminuído
reticulócito (CHr) ou
equivalente (Ret-He)

* A saturação da transferrina é calculada como ferro sérico / capacidade total de ligação do ferro (SI / TIBC).
¶ A ferritina é um reagente de fase aguda e os níveis séricos aumentam por doença hepática, inflamação e
malignidade. Nessas configurações, não é um bom reflexo das reservas de ferro.
● Achados clínicos - A apresentação mais comum de ADF é uma criança assintomática e bem nutrida ou uma criança
com anemia microcítica hipocrômica leve a moderada. Muito menos frequentes são os bebês com anemia grave,
que se apresentam com letargia, palidez, irritabilidade, cardiomegalia, má alimentação e taquipneia. No entanto,
alguns desses sintomas (diminuição da energia, palidez leve ou pele amarelada [sem icterícia] e pica) podem não ser
percebidos até que a melhora seja observada quando a criança começa a terapia com ferro.

Pica é o desejo intenso por itens não alimentares. Várias formas de pica foram associadas à deficiência de ferro,
incluindo argila ou sujeira, pedras, amido, giz, sabão, papel, papelão ou arroz cru. Pagofagia, ou desejo por gelo, é
particularmente comum e específico para o estado de deficiência de ferro. Pode estar presente em crianças que não
são anêmicas e respondem rapidamente ao tratamento com ferro, muitas vezes antes que qualquer aumento seja
observado na concentração de hemoglobina. O mecanismo para a associação de deficiência de ferro e pica é
desconhecido.

A pica também pode ocorrer em crianças com idades entre dois e três anos com deficiências de desenvolvimento,
incluindo autismo e deficiência intelectual, bem como crianças com lesões cerebrais que afetam seu
desenvolvimento e não estão consistentemente associadas à deficiência de ferro nessas populações. Também é
relatado em crianças com doença falciforme, embora o mecanismo nessa condição também seja desconhecido.

● Avaliação de acompanhamento para resposta - Todas as crianças devem fazer exames laboratoriais de
acompanhamento para determinar sua resposta ao ferro terapêutico. Isso é importante para monitorar a adesão à
terapia e identificar as crianças que não demonstram uma resposta adequada à terapia. As crianças que não
respondem à terapia de ferro oral devem receber suporte adicional para otimizar a adesão, avaliação adicional para
determinar a causa da anemia e consideração da terapia parenteral. O teste deve ser realizado quando a criança é
saudável, sem sinais de doença aguda ou recente, pois uma infecção viral pode causar uma diminuição transitória da
Hb.
O momento do teste de acompanhamento depende da gravidade da ADF: Crianças com anemia leve (Hb ≥9 g / dL)
devem ser reavaliadas verificando Hb ou hemograma completo (CBC) aproximadamente quatro semanas após o
início do tratamento. Crianças com anemia moderada ou grave (Hb <9 g / dL) devem ser testados novamente 7 a 10
dias após o início do tratamento para avaliar a resposta inicial à terapia, conforme demonstrado por reticulocitose e
incremento de Hb. As crianças que apresentam IDA moderada a grave em ambientes de cuidados agudos correm
maior risco de perder o acompanhamento. Assim, o acompanhamento precoce é útil para confirmar que o
tratamento foi iniciado e permite avaliar a adesão.
Responsivos - Uma resposta inicial adequada ao ferro terapêutico é refletida pelos seguintes resultados:
● Anemia leve (Hb ≥9 g / dL) - A Hb deve aumentar pelo menos 1 g / dL dentro de quatro semanas do início do
tratamento.
● Anemia moderada ou grave (Hb <9 g / dL) - A Hb deve aumentar pelo menos 1 g / dL nas primeiras duas
semanas do início do tratamento. Se o teste for realizado mais cedo, a resposta dos reticulócitos atinge o pico
em sete dias, mas pode ser observada logo 72 horas após o início do tratamento.
Para pacientes que respondem ao tratamento conforme descrito acima, o ferro terapêutico deve ser
continuado. Testes adicionais devem ser realizados aproximadamente três meses após o início da terapia com ferro,
incluindo hemograma completo, Hb, volume corpuscular médio (VCM) e largura de distribuição de glóbulos
vermelhos (RDW). A medição da concentração de ferritina sérica também pode ser útil para determinar a
necessidade de terapia adicional com ferro para repor os estoques de ferro.
A terapia com ferro deve ser administrada por pelo menos três meses, e muitas crianças precisam de ciclos de
tratamento mais longos para repor os estoques de ferro. Em geral, sugerimos continuar a terapia com ferro por
aproximadamente um mês após todos os parâmetros do hemograma completo terem normalizado (Hgb, MCV e
RDW) ou ao atingir um valor de ferritina sérica de> 20 ng / mL, contanto que as mudanças dietéticas apropriadas
tenham sido feitas. A descontinuação precoce da terapia com ferro e / ou a falta de melhora na dieta
freqüentemente levam a IDA recorrente.

● Não responsivos - Os pacientes que não demonstram um aumento adequado de Hb, conforme descrito acima,
devem ser reavaliados. As causas potenciais de IDA recorrente ou refratária incluem tratamento ineficaz (não adesão
ou dosagem incorreta), um diagnóstico incorreto, dieta com baixo teor de ferro persistente ou perda contínua de
sangue ou má absorção. O médico deve entrevistar o pai ou responsável para determinar se o suplemento foi dado
na dose e no momento apropriados, se as modificações adequadas na dieta foram feitas e se houve alguma doença
intercorrente significativa (que pode causar uma diminuição transitória de Hb )
Se o paciente realmente está tomando uma dose apropriada de ferro e não teve uma doença intercorrente,
sugerimos a seguinte avaliação adicional:

● Avaliação da anemia - As três causas mais comuns de anemia microcítica em crianças são IDA, traço de
talassemia alfa ou beta e anemia de inflamação crônica (também conhecida como anemia de doença
crônica). Essas condições podem ser avaliadas medindo a ferritina sérica, a análise de Hb (para avaliar o traço
de talassemia beta) e a proteína C reativa (PCR), respectivamente. Os resultados da triagem neonatal devem
ser revisados para determinar se qualquer Hb anormal estava presente. Níveis elevados de Hgb Barts (na
triagem neonatal) ou Hgb H sugerem a possibilidade de uma forma de talassemia alfa. O traço de alfa
talassemia (também conhecido como alfa talassemia mínimo) não pode ser detectado pela análise de Hb após
o período neonatal. As causas menos comuns de anemia microcítica leve incluem Hgb C e Hgb E, que serão
detectadas na análise de Hgb.
Em crianças com traço de talassemia (alfa ou beta) e deficiência de ferro, é necessário tratamento suficiente
para a deficiência de ferro para garantir resultados precisos da análise de Hb.
Mutações genéticas extremamente raras que interferem no transporte de ferro resultam em uma anemia
moderada a grave que tem parâmetros hematológicos idênticos à ADF, mas é refratária à suplementação de
ferro; esta condição é denominada anemia por deficiência de ferro refratária ao ferro (IRIDA). Após a exclusão
de outras causas mais comuns de anemia, a possibilidade de IRIDA pode ser explorada. IRIDA é improvável em
crianças com história de hemograma completo e parâmetros de ferro normais antes do início da deficiência
de ferro. Recomendamos a realização de um teste de absorção de ferro oral antes de considerar o teste
genético para IRIDA. O hormônio regulador do ferro hepcidina, que está elevado em pacientes com IRIDA,
agora também é um teste laboratorial clinicamente disponível.

● Avalie a perda de sangue gastrointestinal - Teste três amostras de fezes para sangue oculto. Se os
resultados forem positivos, uma triagem adicional para causas comuns de perda de sangue gastrointestinal é
apropriada, conforme descrito abaixo. É importante notar que os suplementos orais de ferro não causam
resultados falso-positivos da geração mais atual de testes para sangue oculto nas fezes (Hemoccult II,
Hemoccult Sensa e HemoQuant) e, portanto, a suplementação de ferro não deve ser interrompida antes de
tal teste. Isso pode ser feito antes ou depois do encaminhamento a um gastroenterologista pediátrico. Os
seguintes distúrbios devem ser considerados, dependendo da idade e das características do paciente.
• Colite induzida pela proteína do leite de vaca - Esta é uma causa comum de perda de sangue fecal oculta
ou evidente em bebês e deve ser considerada para qualquer bebê cuja dieta inclua proteína do leite de
vaca (através do leite materno, fórmula à base de leite de vaca ou alimentos sólidos). É mais provável que
seja induzida pela alimentação com leite de vaca não modificado, mas também pode ocorrer em bebês
amamentados cuja dieta da mãe inclui leite de vaca ou em bebês alimentados com fórmulas à base de
leite de vaca. A colite geralmente responde à eliminação de todas as proteínas do leite da dieta do bebê e
da dieta da mãe se o bebê for amamentado.
• Doença celíaca - a doença celíaca é uma causa comum de IDA refratária em crianças e deve ser
considerada em qualquer bebê ou criança cuja dieta inclua trigo ou outras fontes de glúten. O
rastreamento da doença celíaca é realizado com o uso de anticorpos transglutaminase tecidual (tTG),
embora o teste de anticorpos adicionais possa ser útil em crianças menores de dois anos. Outras etapas
no diagnóstico da doença celíaca, incluindo endoscopia alta, são discutidas separadamente.
• Doença inflamatória intestinal - a anemia é a manifestação extra-intestinal mais comum de doença
inflamatória intestinal. Os pacientes podem apresentar inicialmente ADF ou uma combinação de ADF e
anemia de inflamação crônica, geralmente em associação com outros sintomas, como fezes amolecidas
(com ou sem sangue macroscópico) e / ou deficiência de crescimento. A maioria das crianças com doença
inflamatória intestinal é diagnosticada no final da infância ou adolescência, mas algumas aparecem na
primeira infância ou mesmo na primeira infância. A medição de um hemograma completo, painel de
ferro, taxa de hemossedimentação (VHS), PCR e albumina sérica, bem como sangue oculto nas fezes e
calprotectina, servem como uma triagem inicial. No entanto, uma avaliação mais detalhada, incluindo
endoscopia, é necessária em crianças com características clínicas que sugerem doença inflamatória
intestinal.
Hgb: hemoglobina; IDA: anemia por deficiência de ferro; GI; gastrointestinal; CBC: hemograma completo; MCV: volume
corpuscular médio; IV: intravenoso; RDW: largura de distribuição dos glóbulos vermelhos; TIBC: capacidade total de ligação ao
ferro.
* A triagem de rotina para IDA em crianças geralmente consiste na medição de um hemograma completo ou Hgb . Esta
abordagem de rastreamento não detecta deficiência de ferro não anêmica. Para crianças com fatores de risco para deficiência
de ferro, sugerimos medir a ferritina sérica no momento da triagem inicial.
¶ Os achados de hemograma completo típicos para ADF são hemoglobina baixa (Hgb <11 g / dL), VCM baixo (anemia
microcítica), RDW elevado e, ocasionalmente, trombocitose. Esses achados não excluem algumas outras causas de anemia,
incluindo anemia de doença / inflamação crônica ou talassemia. Um nível baixo de ferritina sérica é sempre consistente com
deficiência de ferro, mas a ferritina normal ou elevada não exclui a deficiência de ferro.
Δ A avaliação pode incluir um painel de ferro (ferro sérico, ferritina, TIBC), esfregaço de sangue periférico, eletroforese de Hgb,
avaliação de perda de sangue gastrointestinal, avaliação de doença inflamatória (por exemplo, proteína C reativa) e revisão dos
resultados da triagem neonatal para avaliar para traço de talassemia alfa (que não pode ser diagnosticado por eletroforese de
Hgb). A anemia é grave se Hgb <7 g / dL. Para obter detalhes, consulte o conteúdo do UpToDate sobre abordagem da anemia
em crianças. Dependendo do tipo de preocupação, o encaminhamento a um hematologista ou gastroenterologista pediátrico e /
ou suplementação de ferro IV pode ser apropriado.
◊ O aconselhamento dietético inclui medidas para melhorar a ingestão de ferro e evitar leite de vaca excessivo. Os bebês não
devem consumir leite de vaca não modificado (sem fórmula). Para crianças com 12 meses de idade ou mais, o consumo de leite
de vaca deve ser limitado a menos de 600 mL (20 onças) por dia. Se houver sangue oculto nas fezes, todos os produtos lácteos
devem ser interrompidos e o paciente deve ser avaliado para determinar a causa da perda de sangue gastrointestinal.
§ Em crianças com IDA, o aumento de Hb (> 1 g / dL) é esperado dentro de 4 semanas para aqueles com anemia leve ou
moderada (Hb de referência 7 a 11 g / dL) e dentro de 2 semanas para aqueles com anemia grave (Hb de referência <7 g / dL).

Causas de anemia ferropriva recorrente ou refratária em bebês e crianças

Tratamento ineficaz

Suplementos não fornecidos conforme prescrito (por exemplo, devido à intolerância)

Mudanças na dieta não feitas (devido à intolerância ou não adesão)

Dose insuficiente ou duração dos suplementos de ferro

Diagnóstico incorreto (ou seja, outras causas de anemia)

Talassemia

Anemia de doença crônica

Deficiência nutricional mista (deficiências combinadas de ferro e vitamina B12 ou folato)

Doença gastrointestinal causando perda contínua de sangue ou má absorção

Colite de proteína do leite de vaca

Doença celíaca

Infecção parasitária

Úlcera duodenal

Divertículo de Meckel

Doença inflamatória intestinal

Outras causas de deficiência de ferro

Hemossiderose pulmonar

Mutações que causam transporte defeituoso de ferro (raro)

Fontes de exposição ao chumbo

Ocupacional Casas / edifícios

Encanadores, instaladores de tubos Tinta / pigmento contendo chumbo

Mineiros líderes Solo / poeira perto de indústrias de chumbo,

estradas, casas pintadas com chumbo
Fundições e refinadores de chumbo
Lixiviado de encanamento
Pintores
Louça de cerâmica (especialmente importada)
Reparadores de automóveis
Gasolina com chumbo
Fabricantes de vidro
Toldos de vinil *
Construtores navais

Impressoras Hobbies e atividades relacionadas

Fabricantes de plástico Fabricação de cerâmica vidrada

Policiais Tiro ao alvo em estandes de tiro

Soldadores ou cortadores de aço Soldagem de chumbo (por exemplo, eletrônicos)

Trabalhadores da construção Pintura

(especialmente renovação e reabilitação) Preparando tiro de chumbo, pescar chumbadas
Fabricantes de produtos de borracha
Fabricação de vitrais
Frentistas de posto de gasolina (exposição Reparação de automóveis ou barcos
anterior)
Remodelação de casa
Fabricantes de baterias

Recicladores de bateria Outras fontes

Trabalhadores de reconstrução de ponte Remédios populares (mexicano: azarcon, greta;

asiático: ba-baw-san, bali goli)
Instrutores de estande de tiro
Fumar tabaco

Cosméticos

Uísque Moonshine

Gasolina "bufando"
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA INTOXICAÇÃO POR CHUMBO

O chumbo afeta pelo menos três sistemas de órgãos principais:

●Sistema nervoso central e periférico

●Via biossintética do heme

●Sistema renal com lesão dos sistemas renal e cardiovascular intimamente relacionados

Na criança, os sintomas mais graves são encontrados no sistema nervoso central, com efeitos sutis (por exemplo,
diminuição do QI e efeitos cognitivos) ocorrendo em níveis mais baixos e efeitos graves (por exemplo, convulsões,
encefalopatia) ocorrendo em níveis mais altos. A maioria das crianças com concentrações elevadas de chumbo no
sangue será assintomática devido a manifestações clínicas evidentes de envenenamento por chumbo. Os sintomas
variam dependendo da acuidade da exposição ao chumbo e da idade do indivíduo exposto (Tabela 3) [ 9 ].

As manifestações clínicas da intoxicação por chumbo em adultos são discutidas separadamente

Neurológico - Os efeitos neurológicos do envenenamento por chumbo em crianças incluem:

●Déficits neurocomportamentais - os níveis detectáveis de chumbo no sangue (BLLs) estão associados a déficits
neurocognitivos e um limite inferior para esses efeitos não foi estabelecido em estudos populacionais. Embora os
testes de chumbo no sangue possam resultar abaixo de 5 mcg / dL (0,24 micromoles / L), não há nível de chumbo
seguro e nenhum deve ser considerado "normal". O envenenamento por chumbo de baixo nível pode levar a lesões
permanentes do sistema nervoso central em crianças pequenas . Estudos de base populacional têm mostrado
consistentemente que BLLs maiores que 10 mcg / dL (0,48 micromoles / L) afetam o desenvolvimento cognitivo e
comportamental das crianças. No entanto, efeitos neurocognitivos também foram demonstrados em BLLs ainda
mais baixos, e nenhum limite é conhecido por existir. Os dados sugerem que a exposição ambiental ao chumbo em
crianças com concentrações de chumbo no sangue <7,5 mcg / dL (0,36 micromoles / L) está associada a déficits
cognitivos. Além disso, estudos sugerem que um padrão permanente de disfunção cognitiva pode resultar do
envenenamento por chumbo nos primeiros anos de vida, e a exposição ao chumbo intra-útero pode afetar
adversamente o neurodesenvolvimento infantil (medido aos 24 meses), independentemente da BLL pós-natal .

Os efeitos neurocomportamentais do envenenamento por chumbo parecem persistir, pelo menos em parte, na
adolescência e na idade adulta, apesar de um declínio na BLL

● Encefalopatia aguda - A encefalopatia aguda ocorre em BLLs maiores que 100 a 150 mcg / dL (4,8 a 7,2
micromoles / L) e é indicada por vômitos persistentes, estado alterado ou flutuante de consciência, ataxia,
convulsões ou coma. O edema cerebral é um achado variável, mais frequentemente presente em crianças menores
do que em crianças mais velhas. Crianças com encefalopatia por chumbo podem desenvolver secreção inapropriada
de hormônio antidiurético , bloqueio cardíaco parcial e diminuição acentuada da função renal.

● Perda auditiva - A perda auditiva ocorre principalmente nas frequências mais altas e pode contribuir para
problemas de aprendizagem e comportamento.

● Neuropatia periférica - a neuropatia periférica, rara em crianças com intoxicação isolada por chumbo, é mais
comum em crianças com anemia falciforme concomitante. A velocidade de condução nervosa diminuída ocorre em
BLLs tão baixo quanto 20 mcg / dL (1,0 micromol / L).

● Renal - Na criança, o chumbo parece ter efeito sobre a função renal mesmo em níveis abaixo de 10 mcg / dL (0,48
micromoles / L). Isso é especialmente verdadeiro se a exposição ao chumbo ocorrer por um período
prolongado. Podem ocorrer anormalidades sutis na função tubular renal, associadas a aminoacidúria, glicosúria e
aumento da excreção de proteínas de baixo peso molecular. A nefropatia por chumbo, que é caracterizada
histologicamente por nefrite intersticial crônica, é uma complicação potencial da exposição prolongada de alto nível
ao chumbo. Além disso, os níveis atuais de exposição ao chumbo têm potencial para nefrotoxicidade relacionada ao
chumbo, principalmente em adultos com diabetes, hipertensão ou doença renal crônica subjacente.
● Gastrointestinais - podem ocorrer cólicas por chumbo, que incluem vômitos esporádicos, dor abdominal
intermitente e constipação.

● Endócrino - os níveis de BLLs e vitamina D estão inversamente relacionados, pois o chumbo interfere na formação
da vitamina D ativa, que tem papel importante em sua influência no metabolismo do cálcio. O cálcio está sob rígido
controle homeostático em todas as células. O metabolismo da vitamina D é diminuído em BLLs de 30 mcg / dL (1,45
micromol / L). Os efeitos da toxicidade do chumbo no crescimento e maturação celular e no desenvolvimento
dentário e ósseo provavelmente são mediados pelos efeitos na vitamina D. Da mesma forma, devido à natureza
bioquímica semelhante entre chumbo e cálcio, pode ocorrer aumento da absorção de chumbo, especialmente em
crianças que reduziram a ingestão de cálcio.

● Hematológico - O envenenamento por chumbo em crianças raramente resulta em anemia . Os dois principais
mecanismos são a diminuição da síntese de hemoglobina e hemólise. A diminuição da síntese de hemoglobina foi
bem documentada em BLLs de 40 mcg / dL (1,9 micromol / L) e é causada pela interferência do chumbo em várias
etapas enzimáticas na via do heme. Com a exposição prolongada a altos níveis de chumbo, a sobrevivência dos
glóbulos vermelhos diminui. A intoxicação aguda por chumbo de alto nível (BLL> 70 mcg / dL [3,4 micromoles / L]) foi
associada à anemia hemolítica. O aumento da destruição de eritrócitos é mais acentuado em adultos do que em
crianças. Aumento da fragilidade dos glóbulos vermelhos e diminuição da resistência osmótica podem ser
observados. O grau de hemólise é insuficiente para produzir icterícia

A anemia em crianças com envenenamento por chumbo pode de fato ser causada por deficiência de ferro porque o
envenenamento por chumbo e a deficiência de ferro têm fatores de risco semelhantes. A anemia secundária à
toxicidade por chumbo geralmente é leve, hemolítica e normocítica. Em contraste, a anemia secundária à deficiência
de ferro é hipocrômica, microcítica e reticulocitopênica.

DIAGNÓSTICO

O envenenamento por chumbo é diagnosticado por um nível elevado de chumbo no sangue venoso (BLL). As
intervenções específicas para envenenamento por chumbo começam em BLLs ≥3,5 mcg / dL (0,14 micromol / L), o
nível de referência atual designado pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC).

O tratamento específico do envenenamento por chumbo na infância depende do grau de elevação do chumbo no
sangue, da presença de sintomas e dos recursos locais disponíveis para a redução do chumbo.

● Pacientes assintomáticos - O diagnóstico de toxicidade por chumbo geralmente é feito por meio de um programa
de rastreamento de chumbo, porque a maioria das crianças com toxicidade por chumbo não apresenta sintomas
clínicos evidentes, embora anormalidades neurocomportamentais possam estar presentes.

● Pacientes sintomáticos - Os sintomas de toxicidade por chumbo por nível de exposição são mostrados na tabela
Eles incluem deficiência cognitiva, atraso de linguagem e problemas de comportamento em baixas concentrações e
evoluem para vômitos, dor abdominal em cólica, fadiga, insuficiência renal e encefalopatia em concentrações mais
altas. A intoxicação por chumbo deve ser incluída no diagnóstico diferencial para crianças com qualquer uma dessas
queixas ou condições.

Encefalopatia - Quando um paciente apresenta um início agudo de vômitos persistentes, alteração do estado
mental e / ou convulsões consistentes com encefalopatia por chumbo e uma BLL não pode ser obtida
emergentemente, um ou mais dos seguintes achados clínicos constituem forte evidência de suporte para um
diagnóstico de envenenamento por chumbo e permitir o início de emergência da terapia de quelação enquanto se
aguarda a confirmação por teste de chumbo no sangue:

● Idade de um a cinco anos

● Pródromo de sintomas gastrointestinais com progressão de letargia para encefalopatia

● História de pica, níveis anteriores de chumbo aumentados ou outra história de exposição ao chumbo

● Coproporfirina urinária qualitativa fortemente positiva

● Protoporfirina eritrocitária elevada

● Pontilhado basofílico de glóbulos vermelhos periféricos ou eritroblastos na medula óssea (Imagem 1)

● Hipofosfatemia

● Glicosúria

● Manchas de chumbo na radiografia abdominal.

● Linhas de chumbo em radiografias de ossos longos.

Crianças com encefalopatia por chumbo quase sempre apresentam concentrações elevadas de protoporfirina
eritrocitária (EP) ou protoporfirina zinco (ZPP) (> 35 mcg / dL). Ambos são precursores do heme e tornam-se
elevados à medida que o chumbo inibe a síntese do heme. Assim, concentrações elevadas de EP ou ZPP podem ser
usadas como um teste confirmatório rápido na maioria dos hospitais. No entanto, deve-se observar que o ZPP
elevado geralmente não é visto até que o BLL esteja acima de 30 mcg / dL e pode não ser elevado em exposições
agudas devido ao retardo do efeito do chumbo na síntese do heme.

O tratamento deve começar de emergência se houver suspeita de encefalopatia secundária à toxicidade grave por
chumbo. Um BLL deve ser obtido para confirmar o diagnóstico, mas o tratamento não deve ser atrasado enquanto
se aguarda o resultado.

ABORDAGEM - Porque não há nenhum limite seguro conhecido por exposição ao chumbo, algumas ações devem
ser tomadas em todas as crianças com BLLs maior que o valor de referência dos Estados Unidos (97,5 º percentil de
níveis sanguíneos, 3,5 mcg / dL [0,17 micromol / L] desde 2021 ); o momento, a urgência e o cenário das
intervenções variam dependendo da gravidade da toxicidade do chumbo:

● Avaliação do paciente - O médico deve realizar uma história completa e um exame físico com foco na
identificação da fonte de exposição ao chumbo, sintomas de toxicidade por chumbo e outras pessoas em risco

Durante esta avaliação, os médicos devem fazer um histórico cuidadoso para identificar potenciais fontes não
tradicionais de exposição ao chumbo (por exemplo, cosméticos, produtos étnicos, remédios populares como
remédios ayurvédicos e joias) e encorajar fortemente a repetição de investigações para avaliar essas fontes se o a
inspeção residencial original é negativa. Deve-se ter cuidado especial com as crianças em um orfanato, pois o
controle de sua exposição ao chumbo pode ser difícil, pois elas podem se mudar de casa para casa com frequência e
podem ter mudanças frequentes de cuidador. Além disso, lares adotivos não são avaliados quanto aos riscos de
chumbo antes da colocação da criança, e as crianças podem ter aumentado as BLLs enquanto estavam em lares
adotivos.

Crianças com envenenamento por chumbo correm o risco de atraso no desenvolvimento e podem ser elegíveis para
receber Serviços de Intervenção Precoce. Encaminhamentos apropriados devem ser feitos conforme indicado. A
vigilância do desenvolvimento deve continuar durante a infância, particularmente em pontos de transição críticos
(por exemplo, primeiro, quarto e sexto / sétimo anos.

• Investigação para deficiência de ferro - A triagem laboratorial para determinar a presença de deficiência de ferro
concomitante é apropriada em todas as crianças com BLLs detectáveis ou elevadas:

- Hemograma completo

- Ferritina sérica

- Proteína C-reativa

● Intervenções nutricionais - A ingestão nutricional adequada de cálcio, vitamina C e ferro junto com as refeições
regulares deve ser recomendada de rotina para minimizar a absorção de chumbo e prevenir pica. O jejum deve
ser evitado porque aumenta a absorção intestinal de chumbo.
• Cálcio e vitamina C - Na maioria dos pacientes, duas porções diárias de laticínios ou outros alimentos ricos em
cálcio e duas porções de frutas ou suco de frutas fornecem cálcio e vitamina C suficientes na dieta. A suplementação
desses nutrientes normalmente não é necessária.

• Ingestão e suplementação de ferro - A ingestão adequada de ferro é importante em todas as crianças porque a
deficiência de ferro causa déficits neurocognitivos, independentemente da presença de toxicidade por chumbo.

A suplementação de ferro não deve ocorrer durante a terapia de quelação.

O papel da suplementação de ferro em crianças com intoxicação por chumbo que não estão recebendo quelação
não é claro. Como o cálcio, acredita-se que o ferro dietético diminua a absorção intestinal de chumbo. Esta teoria é
apoiada por estudos epidemiológicos que demonstram um aumento da prevalência de deficiência de ferro entre
crianças com intoxicação por chumbo. A suplementação de ferro em crianças com deficiência de ferro e intoxicação
por chumbo melhora os escores de avaliação do desenvolvimento independente da BLL. Faltam evidências para tal
efeito em crianças com excesso de ferro. Até que mais dados esclareçam o efeito da suplementação de ferro na
excreção de chumbo e o benefício da suplementação de ferro em crianças com excesso de ferro e toxicidade por
chumbo, a decisão sobre a suplementação de ferro deve ser individualizada.

Como os níveis elevados de chumbo podem causar constipação e diminuição da eliminação, uma dieta com fibras
adequadas deve ser incentivada para garantir a evacuação adequada do intestino e permitir a eliminação rápida de
qualquer chumbo antes de ser absorvido. Frutas e vegetais frescos são formas saudáveis de fornecer fibras
adequadas.

●Educação sobre chumbo para a família - A família requer educação, incluindo fontes de exposição ao chumbo,
prevenção da exposição e formas de diminuir a absorção intestinal de chumbo.

●Teste de outras crianças em risco - irmãos e outras crianças devem ser testados para envenenamento por chumbo
por seus prestadores de cuidados primários se morarem na mesma casa ou freqüentarem a mesma escola / creche
que foi identificada como uma fonte de exposição ao chumbo. O teste de sangue venoso é recomendado. O pessoal
de saúde pública regional, os centros regionais de controle de intoxicações e, se disponíveis, as unidades de
especialidades pediátricas de saúde ambiental podem ajudar na interpretação dos resultados dos testes e na
recomendação de medidas adicionais.

● Notificação da autoridade de saúde pública apropriada - A notificação do departamento de saúde pública pode
exigir que o clínico faça um relatório obrigatório a um departamento de saúde regional (por exemplo, cidade,
condado, estado ou província), dependendo da jurisdição. Mais frequentemente, o laboratório em que o teste foi
realizado relata o BLL elevado. Os médicos devem estar cientes das práticas de relato dos laboratórios que usam. No
entanto, para aqueles consultórios pediátricos que realizam testes pontuais, todos os resultados devem ser
compartilhados com o departamento de saúde. O relatório central de toxicidade por chumbo ajuda a identificar
novas categorias de risco de exposição. Idealmente, o departamento de saúde pode providenciar a inspeção da casa
e outros ambientes onde a criança passa o tempo para que a remediação possa começar.

●Teste de chumbo de acompanhamento - A criança e os irmãos devem ter níveis de chumbo de

acompanhamento. O cronograma para esses testes varia dependendo do nível original.

EXPOSIÇÃO A CHUMBO ASSINTOMÁTICA E ENVENENAMENTO: as categorias de envenenamento por chumbo

foram definidas pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças. No entanto, dado que não existe um nível
seguro de chumbo no sangue (BLL), todas as crianças com um nível de chumbo detectável merecem educação e uma
investigação ambiental.

À medida que os níveis aumentam, a hospitalização e a quelação também podem ser necessárias, dependendo dos
sintomas, da cronicidade da exposição ao chumbo e da possibilidade de garantir um alojamento seguro ao chumbo
para a criança. Quando um alojamento seguro com chumbo não pode ser garantido, a hospitalização removerá a
criança da fonte de chumbo e é um componente chave para o sucesso do tratamento. Nossas recomendações
abaixo sobre o manejo de níveis elevados de BLL em crianças assintomáticas são amplamente consistentes com as
diretrizes fornecidas pelo CDC.
Ao rastrear o envenenamento por chumbo, as amostras venosas são preferidas porque representam com mais
precisão a exposição atual da criança ao chumbo. No entanto, as amostras capilares são frequentemente obtidas
devido à conveniência e aos resultados imediatos fornecidos por testes no local de atendimento. Como a
contaminação ambiental por chumbo na pele pode levar a níveis falsamente elevados de chumbo em amostras
capilares, eles exigem a confirmação de resultados positivos por meio de teste de sangue venoso. No entanto, as
amostras capilares servem como um indicador de chumbo no meio ambiente. Assim, mesmo que uma amostra
venosa não confirme um BLL elevado, o nível capilar elevado indica que a educação deve ser fornecida. Amostras de
cabelo e urina não devem ser usadas para o diagnóstico de envenenamento por chumbo.

BLL indetectável <3,5 mcg / dl (nível de referência atual) - Um BLL abaixo do nível de referência atual é encontrado
em 97,5 por cento das crianças de um a cinco anos, de acordo com dados do National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES). No entanto, nenhum nível de sangue deve ser considerado aceitável e o médico pode
precisar reavaliar o ambiente da criança no futuro. O limite de detecção de chumbo pode variar de acordo com o
laboratório e está normalmente entre 1 e 3,3 mcg / dL. A criança pode precisar ser testada novamente dependendo
da idade ou outros fatores de risco para exposição ao chumbo.

BLL detectável 3,5 a 14 mcg / dl - Um resultado entre 3,5 e 5 mcg / dL, os níveis de referência de 2021 e 2012, pode
estar dentro da variabilidade do teste e apresentar incerteza quanto à precisão do resultado. Os médicos devem
testar novamente para estabelecer uma tendência: uma BLL confirmada igual ou superior a 3,5 mcg / dL é
encontrada em 2,5 por cento das crianças de um a cinco anos.

Crianças com BLLs detectáveis de 3,5 a 14 mcg / dL (0,17 a 0,68 micromol / L) devem ter uma BLL venosa
confirmatória dentro de um a três meses. O novo teste deve ser realizado mesmo se a amostra original for uma
amostra venosa, para garantir que a BLL não esteja aumentando rapidamente. Se o nível permanecer o mesmo ou
estiver diminuindo, o monitoramento do nível deve ocorrer a cada três meses até que seja <3,5 mcg / dL (0,17
micromoles / L).

Uma vez que a BLL é confirmada, as crianças com BLLs detectáveis que são ≥14 mcg / dL (0,68 micromol / L)
justificam o seguinte manejo:

● História e exame físico com ênfase nas possíveis fontes de exposição ao chumbo e rastreamento de anemia por
deficiência de ferro.

● Educação familiar sobre as fontes de exposição potencial ao chumbo (Tabela 3)

● Inspeção residencial para verificar a origem da exposição ao chumbo. A inspeção domiciliar pode não estar
disponível para todas as crianças neste nível devido aos recursos locais e estaduais. Assim, o pediatra deve reunir as
informações necessárias junto às famílias para informá-las de possíveis fontes.

● Avaliação nutricional e orientação antecipatória.

● Teste anual de chumbo no sangue até os seis anos de idade.

O teste de BLL mais frequentemente do que uma vez por ano pode ser apropriado em pacientes selecionados:

• Crianças menores de dois anos de idade - Para crianças rastreadas com idade <12 meses, um novo teste em três a
seis meses é garantido porque a exposição ao chumbo pode aumentar à medida que a mobilidade aumenta.

• Pacientes testados antes do início do clima quente - a BLL tende a aumentar durante os meses quentes, talvez
relacionada ao aumento da exposição ao chumbo na poeira e no solo. Assim, os pacientes com BLL detectável no
outono ou inverno podem justificar um novo teste durante o verão seguinte.

• Crianças com alto risco de exposição contínua ao chumbo - Esses pacientes podem residir ou receber cuidados em
uma casa construída antes de 1978, ter exposição a outras fontes de chumbo (por exemplo, canos de água com
chumbo) ou ter se mudado recentemente para um ambiente onde a exposição ao chumbo é uma preocupação .

A interpretação de BLLs <5 mcg / dL (0,24 micromol / L) é complicada por um risco aumentado de contaminação da
amostra decorrente do equipamento de coleta de sangue (por exemplo, agulhas, tubos de coleta de sangue ou
frascos criogênicos) causando falsos positivos e a incapacidade de muitos laboratórios para quantificar baixos níveis
de chumbo no sangue, resultando em falsos negativos [ 26 ]. No entanto, qualquer chumbo detectável ≥3,5 mcg / dL
(0,17 micromol / L) garante uma avaliação cuidadosa e uma tentativa de determinar a fonte de exposição ao
chumbo.

Esta abordagem para BLLs detectáveis reconhece que não existe um nível de chumbo seguro. Assim, mesmo crianças
com BLLs detectáveis <3,5 mcg / dL (0,17 micromoles / L) podem estar em risco de déficits neurocognitivos . O nível
de referência definido pelo CDC não é necessariamente um nível no qual uma ação específica é tomada, mas um que
documenta o nível no qual a grande maioria (ou seja, 97,5%) das crianças americanas testadas para exposição ao
chumbo cai.

Além disso, todas as crianças devem ser monitoradas regularmente quanto a problemas de desenvolvimento e
comportamento, e os pais devem receber orientação preventiva que promova o desenvolvimento ideal para seus
filhos, independentemente de sua BLL.

A quelação não é recomendada para BLL <45 mcg / dL (2,17 micromoles / L).

Nível de chumbo 15 a 44 mcg / dL - Crianças com BLLs 15 a 44 mcg / dL (0,72 a 2,13 micromol / L) devem ter uma
BLL venosa confirmatória dentro de uma a quatro semanas. O novo teste deve ser realizado mesmo se a amostra
original for uma amostra venosa, para garantir que a BLL não esteja aumentando rapidamente. Se o nível
permanecer o mesmo ou estiver diminuindo, o monitoramento do nível deve ocorrer a cada três meses até que seja
<3,5 mcg / dL (0,17 micromoles / L).

Uma vez que o BLL elevado é confirmado, o manejo consiste na abordagem geral descrita acima e para níveis <3,5
mcg / dL.

Além disso, uma radiografia simples de abdome é garantida em pacientes com comportamentos de pica (por
exemplo, comer lascas de tinta ou falar excessivamente na boca) ou em pacientes nos quais a BLL está
significativamente aumentada em relação ao teste inicial. Sugerimos que crianças com corpos estranhos com
chumbo ou manchas, que estão localizados no intestino delgado recebem descontaminação gastrointestinal com
irrigação de todo o intestino.

Recomendamos que crianças com BLLs <45 mcg / dL (2,17 micromoles / L) não recebam terapia de
quelação. Embora a quelação com agentes orais (por exemplo, succímero ou ácido meso-2,3-dimercaptosuccínico
[DMSA] ou penicilamina ) tenha mostrado reduzir transitoriamente a BLL, evidências limitadas, incluindo um ensaio
clínico randomizado, não encontraram resultados de neurodesenvolvimento melhorados em crianças com BLLs <45
mcg / dL que recebem quelação. Além disso, mesmo que a quelação seja fornecida, o tratamento primário continua
sendo a remoção da criança de uma nova exposição ao chumbo.

Por exemplo, em um estudo cego controlado por placebo de 780 crianças (com idades entre 12 e 33 meses) com
BLLs de 20 a 44 mcg / dL (0,96 a 2,13 micromoles / L) que comparou até três cursos de succimer e redução de
chumbo para levar à redução sozinho, o BLL médio no grupo de tratamento foi 4,5 mcg / dL (IC 95%, 3,7-5,3 mcg /
dL) menor do que no grupo de controle durante os primeiros seis meses do ensaio [ 1 ]. No entanto, no final do
ensaio, não houve diferença significativa nos BLLs, indicando que a remoção da fonte foi tão eficaz quanto a terapia
de quelação. Além disso, a função de neurodesenvolvimento foi acompanhada por um período de 36 meses [ 1 ] e
novamente aos sete anos de idade. Aos sete anos de idade, nenhuma diferença estatisticamente significativa foi
observada entre os grupos de tratamento e controle nas áreas de cognição, comportamento, aprendizagem,
memória, atenção ou desempenho neuromotor . Assim, embora a terapia de quelação em geral, e succímero em
particular, seja eficaz na redução de BLLs em crianças com BLLs menores que 45 mcg / dL (2,17 micromoles / L), não
está associada à melhora nos resultados de neurodesenvolvimento e, portanto, não é indicada. Além disso, o uso da
terapia de quelação resultou em reações adversas medicamentosas leves a graves, colocando a saúde da criança em
maior risco de danos.

Nível de chumbo de 45 a 69 mcg / dL - Crianças assintomáticas com BLLs venosas de 45 a 69 mcg / dL (2,17 a 3,33
micromoles / L) devem ter um nível de chumbo venoso confirmatório em 48 horas. Esses pacientes também devem
receber o mesmo manejo geral que para crianças com níveis mais baixos.
Além do manejo geral descrito para crianças com níveis de 15 a 45 mcg / dL (0,72 a 2,17 micromoles / L) (mesa 2),
esses pacientes também exigem testes adicionais do seguinte modo:

● Radiografia abdominal para identificar lascas de tinta com chumbo ou corpos estranhos com chumbo no trato
gastrointestinal

● Protoporfirina eritrocitária livre (se ainda não for obtida)

● Eletrólitos séricos (incluindo sódio para avaliar a síndrome de secreção inadequada de hormônio antidiurético
[SIADH])

● Nitrogênio da uréia no sangue

● Creatinina sérica

● Cálcio sérico

● Magnésio sérico

●Aspartato aminotransferase sérica e alanina aminotransferase

● Ferro sérico, capacidade total de ligação de ferro (TIBC) e saturação de transferrina

● Urinálise

Sugerimos que crianças com corpos estranhos com chumbo ou manchas que estão localizados no intestino delgado
recebem descontaminação gastrointestinal com irrigação de todo o intestino.

Recomendamos que crianças assintomáticas com BLL ≥45 mcg / dL (2,17 micromoles / L) recebam terapia de
quelação. O tratamento deve começar o mais rápido possível após a confirmação da BLL e somente quando a criança
estiver em um ambiente seguro para chumbo. Sugerimos que a quelação seja realizada por via oral com succimer em
vez de infusão contínua de edetato dissódico de cálcio (CaNa 2 EDTA) ou penicilamina oral . Se o succímero for
contra-indicado, não tolerado ou causar reações adversas significativas, sugere-se o CaNa 2 EDTA. A quelação deve
ser realizada em consulta com um toxicologista ou clínico com experiência com os agentes quelantes.

Na maioria dos casos, os pacientes devem ser hospitalizados para iniciar a terapia de quelação e para garantir um
ambiente seguro para chumbo. A hospitalização serve a vários propósitos: permite o monitoramento de crianças
quanto a potenciais efeitos adversos durante a terapia de quelação, remove a criança do ambiente que contém
chumbo até que a origem da exposição ao chumbo possa ser identificada e garante a adesão à terapia.

Após a quelação inicial, o cuidado contínuo e as decisões sobre o tratamento adicional devem ser tomadas em
consulta com um médico com experiência em envenenamento por chumbo na infância (por exemplo, toxicologista
pediátrico).

Os cuidados contínuos incluem:

●Os BLLs devem ser medidos semanalmente no final da quelação oral até o nível de chumbo se estabilizar para
garantir que não haja aumento repentino devido à reexposição. O intervalo para teste pode ser aumentado assim
que o nível se estabilizar e não ocorrer exposição contínua.

●O retratamento com terapia de quelação deve ocorrer se o BLL retornar para> 80 por cento do nível de chumbo
original e for ≥45 mcg / dL (2,17 micromoles / L).

●Um aumento agudo nos níveis pode significar uma nova exposição ao chumbo e será necessária uma avaliação
repetida, incluindo uma radiografia abdominal simples e uma vigilância renovada do ambiente da criança. Isso é
especialmente verdadeiro se os níveis de "recuperação" subirem acima dos níveis de pré-quelação.

O tratamento de crianças sintomáticas com BLL 45 mcg / dL é fornecido abaixo.

Embora a quelação de crianças com BLLs de 45 mcg / dL (2,17 micromol / L) não tenha sido associada a melhores
resultados clínicos em estudos randomizados, ela reduz a BLL que seria esperada para reduzir a toxicidade, e,
quando combinada com chumbo redução, pode prevenir a progressão para envenenamento por chumbo
sintomático, incluindo encefalopatia.

A eficácia do CaNa 2 EDTA intravenoso e da terapia com succimer oral no tratamento da toxicidade por chumbo
assintomática foi comparada em um estudo controlado com 19 crianças hospitalizadas . Succimer foi mais eficaz na
redução da BLL média após cinco dias de terapia (61 versus 45 por cento) e foi bem tolerado. BLL 14 dias após a alta
dependia de terapia ambulatorial: A BLL média era 73 por cento dos níveis de pré-tratamento sem terapia adicional,
66 por cento dos níveis de pré-tratamento com succímero de baixa dose (350 mg / m 2 por dia) e 50 por cento dos
níveis de pré-tratamento com alta dose de DMSA (750 mg / m 2 por dia). Além disso, a terapia oral com succímero
evita a necessidade de acesso intravenoso e o monitoramento de efeitos adversos não é tão intensivo.

A administração oral de D-penicilamina também pode reduzir eficazmente os BLLs. No entanto, dado o potencial
para eventos adversos significativos (incluindo leucopenia, trombocitopenia, hematúria, função hepática anormal,
urticária, angioedema, Síndrome de Stevens Johnson e síndrome nefrítica), o uso deste agente geralmente não é
recomendado e consulta com um médico especialista no tratamento de envenenamento por chumbo pediátrico com
quelação D-penicilamina é aconselhável antes de iniciar este tratamento. (Veja 'D-penicilamina' abaixo.)

Nível de chumbo ≥70 mcg / dL - Crianças assintomáticas com BLLs ≥70 mcg / dL (3,38 micromoles / L) garantem
uma repetição de BLL dentro de 24 horas, avaliação urgente com estudos de linha de base, hospitalização e terapia
de quelação.

Esses pacientes também devem receber o mesmo manejo geral que as crianças assintomáticas com níveis mais
baixos de chumbo, conforme descrito acima.

Sugerimos que crianças com corpos estranhos com chumbo ou manchas que estão localizados no intestino delgado
recebem descontaminação gastrointestinal com irrigação de todo o intestino.

Sugerimos que crianças assintomáticas com BLLs ≥70 mcg / dL (3,38 micromol / L) recebam succímero e CaNa 2 EDTA
em vez de terapia combinada com dimercaprol por três a cinco dias, e CaNa 2 EDTA por cinco dias ou quelação de
agente único com succímero. Normalmente iniciamos o curso de 19 dias de succímero e, após 48 horas,
administramos um curso intravenoso de 5 dias de CaNa 2 EDTA.

A quelação deve ocorrer como parte de um plano de tratamento geral que garanta monitoramento cuidadoso dos
níveis de chumbo, educação dos pais e garantia de um ambiente seguro para chumbo na casa da criança no
momento da alta.

A quelação está associada a uma redução acentuada do risco de mortalidade em crianças com encefalopatia por
chumbo. Com base em estudos observacionais, crianças com BLLs ≥70 mcg / dL (3,38 micromoles / L) apresentam
risco aumentado de desenvolver intoxicação sintomática por chumbo, incluindo encefalopatia [ 41,42 ]. Embora a
quelação com succimer sozinho tenha sido associada à redução bem-sucedida de BLLs com baixa mortalidade em
crianças em ambientes com recursos limitados [ 43 ], a terapia combinada com succimer e CaNa 2 EDTA é preferida
porque a porção parenteral do regime garante a adesão ao regime de quelação com redução oportuna do BLL. Esta
abordagem também evita várias injeções e efeitos adversos associados ao dimercaprol. Além disso, o succímero é
mais facilmente obtido para quelação do que o dimercaprol.