SUPLEMENTA��O DE VITAMINAS E OLIGOELEMENTOS PARA O PREMATURO

SPSP � Sociedade de Pediatria de S�o Paulo

Texto divulgado em 09/03/2020

Relatora:
Ligia Maria Suppo de Souza Rugolo
Membro do Departamento Cient�fico de Neonatologia da SPSP

A necessidade de suplementa��o de alguns micronutrientes para prematuros justifica-

se porque estes apresentam necessidades aumentadas para o crescimento, baixos
estoques (pois estes s�o formados somente no terceiro trimestre de gesta��o) e a
quantidade ofertada pela dieta � insuficiente.1,2 Assim, a suplementa��o � indicada
para suprir as necessidades recomendadas de ingest�o di�ria (RDI) e prevenir
defici�ncias. H� poucos estudos sobre a suplementa��o rotineira de vitaminas e
oligoelementos para prematuros. As recomenda��es s�o advindas de consenso de
especialistas da Academia Americana de Pediatria (AAP), da Sociedade Europeia de
Gastroenterologia Pedi�trica, Hepatologia e Nutri��o (ESPGHAN) e da Sociedade
Brasileira de Pediatria (SBP), com algumas diferen�as entre elas nas doses e tempo
de suplementa��o.

A seguir, algumas considera��es sobre vitaminas e oligoelementos, sua import�ncia e

as recomenda��es para rec�m-nascidos.

Vitamina A

Tem importante papel na resposta imune, fun��o visual, crescimento e diferencia��o

celular pulmonar, bem como na integridade do epit�lio pulmonar. Sua defici�ncia
est� associada a infec��es recorrentes e displasia broncopulmonar. O uso de altas
doses (IM ou VO) para prematuros durante o per�odo neonatal parece promissor,
melhorando o progn�stico respirat�rio, entretanto, mais estudos s�o necess�rios
para que esse uso seja recomendado.3,4

A dose preconizada pela ESPGHAN5 � de 400-1000mcg/kg/d (1mcg = 3,3UI).

Vitamina D

� fundamental para a absor��o intestinal de c�lcio e f�sforo, al�m de regular a

imunidade celular.

Atualmente, existe uma pandemia de defici�ncia de vitamina D acometendo todas as

faixas et�rias e que, em prematuros de muito baixo peso, chega a atingir quase 80%.

A AAP6 recomenda suplementar 400UI/d, enquanto a ESPGHAN5 indica 800-1000UI/d.

Ensaios cl�nicos randomizados t�m investigado qual a dose ideal, mas os resultados
n�o s�o conclusivos.7 Pode-se dizer que dose de 400UI/d � suficiente para a sa�de
�ssea se a oferta de minerais for adequada. Caso a m�e seja deficiente e o rec�m-
nascido tiver baixo estoque, pode ser usada dose maior. Vale lembrar que excesso de
vitamina D pode causar hipercalci�ria e nefrocalcinose.

Vitamina C

� um antioxidante que tem importante papel na s�ntese de col�geno e modula a

absor��o e estoque de ferro. A maioria dos prematuros recebe vitamina C nos
multivitam�nicos. A ESPGHAN5 recomenda 11-46mg/kg/d.

�cido f�lico
Participa da replica��o do DNA e de v�rias rea��es enzim�ticas. A suplementa��o era
realizada rotineiramente na d�cada de 1980, visando minimizar a anemia da
prematuridade, mas nas �ltimas d�cadas a necessidade tem sido questionada, pois as
gestantes recebem �cido f�lico e as pr�ticas nutricionais neonatais melhoraram
(leite materno aditivado e f�rmulas de pr�-termo suprem as necessidades). Por outro
lado, o tabagismo materno tem efeito negativo nos n�veis de folato do rec�m-
nascido.8

A suplementa��o pode ser considerada ao iniciar a suplementa��o do ferro para a

anemia da prematuridade. A ESPGHAN5 recomenda 35-100mcg/kg/d.

Vitamina E

Antioxidante E estimula o sistema imune. Sua defici�ncia causa peroxida��o da

membrana das hem�cias e hem�lise e seu uso em alta dose IV aumenta o risco de
sepse.9 Atualmente, a suplementa��o n�o � recomendada.

Zinco

Cofator de mais que 300 metaloenzimas; � importante para o crescimento e

diferencia��o celular, neurotransmiss�o, vis�o e fun��o imune.10 Estima-se que 17%
da popula��o mundial esteja em situa��o de risco para inadequada ingest�o de zinco,
o que est� associada com falha de crescimento em crian�as.11

Prematuros t�m v�rios fatores de risco para defici�ncia: baixos estoques, perdas
aumentadas pelo trato intestinal e rins imaturos, crescimento r�pido (>
necessidade) e, ainda, a concentra��o de zinco no leite materno diminui rapidamente
nas primeiras semanas. Restri��o de zinco na gesta��o diminui o crescimento fetal,
e prematuros pequenos para idade gestacional t�m alto risco de defici�ncia de
zinco.12

A defici�ncia de zinco manifesta-se a partir do 3� m�s de vida com falha de

crescimento, dermatite e infec��es. V�rios estudos mostraram que a suplementa��o de
zinco melhora o crescimento, e alguns autores sugerem benef�cio na morbidade
neonatal e neurodesenvolvimento.13-15 A dose ideal a ser suplementada ainda n�o
est� estabelecida e existe preocupa��o com o uso de altas doses zinco, pois diminui
a absor��o de cobre e ferro.16

AAP recomenda 1-3mg/kg/d;10 a ESPGHAN5 indica 1,1-2mg/kg/d. Na pr�tica, utilizamos

sulfato de zinco 5mg/d.

Ferro

Al�m de ser substrato fundamental para hematopoiese, o ferro � importante para o

desenvolvimento cerebral e neurotransmiss�o.

Defici�ncia de ferro � a car�ncia nutricional mais comum na inf�ncia e est�

associada com preju�zo no desenvolvimento e mem�ria. A suplementa��o pode melhorar
o desenvolvimento, mas o ferro � um potente oxidante e em excesso aumenta o risco
de estresse oxidativo e de infec��es.17,18

Prematuros t�m baixos estoques, necessidades aumentadas para o crescimento e s�o

espoliados nas coletas sangu�neas do per�odo neonatal. A restri��o do crescimento
fetal, hipertens�o, diabetes e tabagismo materno associam-se com menores estoques
fetais. Quanto menor e mais doente for o prematuro, maior a incid�ncia de anemia
da prematuridade, com cifras de 25 a 80%. Por outro lado, os menores e mais doentes
(especialmente prematuros <1000g) s�o frequentemente transfundidos, e transfus�es
m�ltiplas podem causar sobrecarga de ferro, caracterizada pela ferritina >
300mcg/L.19

A dose ideal, idade de in�cio e a dura��o da suplementa��o n�o est�o bem

estabelecidas, conforme mostrou revis�o sistem�tica da Cochrane.20

A ESPGHAN5 recomenda 2-3mg/kg/d, com in�cio entre 2-6 semanas e dura��o de 6-12
meses. Em 2019, uma revis�o sistem�tica concluiu que essa recomenda��o da ESPGHAN
deve ser mantida e que a dose seja ajustada conforme os n�veis de ferritina. Os
autores alertam que dos 27 estudos inclu�dos na revis�o nenhum avaliou a ocorr�ncia
de sobrecarga de ferro.21

A SBP22 recomenda 2mg/kg/d para prematuros de 1500-2500g; 3mg/kg/d para aqueles de

1000-1500g; e 4mg/kg/d para os <1000g, iniciando com 30 dias e mantido no 1� ano.
No 2� ano suplementar 1mg/kg/d para todas as 3 faixas de peso.

Outra proposta que parece muito v�lida seria iniciar com 2-3mg/kg/d no final do 1�
m�s, individualizando a dose conforme os n�veis de ferritina na alta: se <60mcg/L,
aumentar a dose para 3-6mg/kg/d e, se ferritina >300mcg/L, n�o iniciar
suplementa��o. A ferritina deve ser avaliada na alta, com 40 semanas, 3 e 6
meses.19

Resumindo:

� Suplementa��o das vitaminas A e D e de zinco � recomendada, com in�cio na 2�

semana, ap�s atingir a dieta plena.

� Suplementa��o de vitamina C e �cido f�lico � opcional.

� Suplementa��o de ferro � recomendada, com doses preferencialmente

individualizadas conforme os n�veis de ferritina e in�cio no final do 1� m�s.

Um aspecto importante � esclarecer as m�es sobre a import�ncia da suplementa��o e

acompanhar se o que foi prescrito est� sendo administrado.23