Alice Garcia Viega

Danilo Caillaux
Flvia de Oliveira Ramos
Flavia Rezende
Giselle de Oliveira Pires
Letcia Verssima Barcelos
Lucas Vianna
Rodrigo Oliveira
Thiago Rodrigues

ANEMIA FERROPRIVA

Duque de Caxias, RJ.

2015

Alice Garcia Viega

Danilo Caillaux
Flvia de Oliveira Ramos
Flavia Rezende
Giselle de Oliveira Pires
Letcia Verssima Barcelos
Lucas Vianna
Rodrigo Oliveira
Thiago Rodrigues

ANEMIA FERROPRIVA

Trabalho solicitado pela professora

Zina Maria, na disciplina EMD21601 Nutrio para composio da
nota da Avaliao I.

Duque de Caxias, RJ.

2015

Introduo
Anemia pode ser definida como a diminuio na quantidade de
eritrcitos

na

corrente

sangunea. Alm

disso,

anemia

pode

ser

compreendida como a conseqncia da carncia de um ou mais nutrientes

essenciais importantes na sntese da Hemoglobina (Hb), fazendo com que a
concentrao sangunea desta molcula esteja diminuda.
Condies que prejudiquem a produo ou aumentem a taxa de
destruio de eritrcitos podem favorecer o surgimento da anemia, caso a
medula ssea no consiga equilibrar a taxa de perda de hemcias (RCB). A
anemia manifestao de vrias alteraes orgnicas, como distrbios
imunolgicos, doenas sistmicas, distrbios primrios da medula ssea e
deficincias nutricionais.
Um paciente pode ser considerado anmico quando possui menos de
11g de Hb por 100 mL de sangue (11g/dL) para crianas e mulheres e, valores
abaixo de 12 g de Hb por 100 mL de sangue (12g/dL) para os homens. Para a
utilizao desse critrio, necessrio que a Hb no seja desnaturada e que o
volume sanguneo seja normal.
De acordo com Cecil (2009, p.1357)

Os mecanismos bsicos da anemia podem ser divididos em

condies que resultam em destruio ou perda acelerada de RBC e
condies nas quais a anormalidade primria prejudicada pela
capacidade da medula ssea de produzir nmero suficiente de
eritrcitos para substituir os eritrcitos que so perdidos.

Neste sentido, a partir do tipo de mecanismo presente e atravs de

outros critrios como o volume globular mdio (VGM) de uma populao de
eritrcitos e a quantidade mdia de Hb em peso numa populao de hemcias
(HCM), por exemplo, possvel classificar as anemias em tipos especficos,
tomando por base um parmetro morfofisiolgico.
A presente pesquisa tem por objetivo dar uma nfase especial anemia
ferropriva, uma vez que tal patologia possui ntima relao com o estado

nutricional dos indivduos portadores, alm de se configurar como uma das

anemias de maior prevalncia no Brasil e por todo o globo.
A anemia ferropriva advm do desequilbrio entre a quantidade de Ferro
disponvel no organismo para a sntese de Hb e a necessidade desse elemento
para manter a produo adequada da Hb durante a eritropoese. Ou seja, a
carncia nutricional do Ferro na dieta (pobreza; meio ambiente) est
diretamente associada com a queda na produo da Hb, propiciando a
instalao da anemia, mas esta no a nica causa desse tipo de anemia.
A anemia ferropriva pode ser a consequncia de hemorragias do trato
gastrointestinal ou do trato genitourinrio (mais comum em mulheres que
menstruam), de neoplasias malignas do trato urinrio, da hemoglobinria
decorrente da hemlise intravascular, da dificuldade de transferir Ferro para o
feto durante a gestao, m absoro intestinal do Ferro (gastrite crnica;
gastrectomia parcial ou total), etc.
A anemia ferropriva durante a gestao uma condio muito
preocupante no que diz respeito sade da me e do beb, uma vez que,
segundo estudos recentes, acomete cerca de 50% das gestantes por todo o
mundo, sobretudo em pases subdesenvolvidos, podendo causar no beb
algum atraso no desenvolvimento psicomotor. Dentre os grupos de risco
suscetveis doena, as mulheres grvidas fazem parte do grupo com maior
potencial de risco, sobretudo no que diz respeito necessidade orgnica de
Ferro.
De acordo com Santos (2012, p.2):

A demanda total do mineral durante o processo gestacional, com um

nico feto, triplicada, em virtude das necessidades do feto e da
placenta em crescimento, da volemia materna em expanso, bem
como do aumento da massa de eritrcitos e das perdas sanguneas
do parto. Alm da gestante, o feto precisa de ferro para formar
hemoglobina e constituir uma reserva para os primeiros trs meses
aps o nascimento.

Deste modo, para suprir toda essa demanda de Ferro durante o perodo
gestacional, vrios mecanismos compensatrios so desenvolvidos pelo

organismo da gestante, mas mesmo assim parte significativa das gestantes

desenvolve a anemia ferropriva, que quase sempre assintomtica e de difcil
diagnstico.
Do ponto de vista de anlise patolgica morfofisiolgica, a anemia
ferropriva instalada classificada como uma anemia microctica, hipocrmica e
no hemoltica.

Prevalencia

Estima-se que a anemia carencial ferropriva acometa mais de dois

bilhes de pessoas no mundo, sobretudo em pases subdesenvolvidos e em
populaes de baixa renda. No Brasil, diversos estudos realizados em
diferentes locais indicam que a prevalncia de anemia ferropriva vem
aumentando nas ltimas dcadas, acometendo, principalmente, mulheres
grvidas e crianas, particularmente, aquelas menores de dois anos de idade,
o que pode decorrer das mudanas nos hbitos alimentares, que acompanha a
atual transio nutricional do pas.
Nesse sentido, os estudos de Cardoso et al. (2008), demonstram que a
faixa etria mais acometida na infncia pelo baixo aporte de Ferro so crianas
entre 6 e 24 meses, em funo de crescimento e desenvolvimento acelerados,
que exigem necessidades de Ferro aumentadas. Alm disso, a dieta das
crianas nesta faixa etria tende a ser mais montona com baixo consumo de
carnes e alimentos enriquecidos com Ferro, associada ao desmame precoce.
A situao da Amrica Latina preocupante segundo os dados de SILVA
e NEVE (2006)

Segundoestimativas realizada pela Organizao Panamericana de

Sade (OPAS), o Peru representa o pas de maior prevalncia de
anemia da Amrica Latina, seguido do Caribe (57%) e Brasil, onde
35% das crianas, com idade entre 1 e 4 anos, encontram-se
anmicas e estima-se que para cada pessoa com anemia, exista ao
menos uma com deficincia de Ferro. Assim, em uma populao de
50% de crianas anmicas, 100% esto deficientes de Ferro.
CARVALHO, M.C; BARACAT, E.C.E; SGARBIERI, V.C. Anemia Ferropriva e Anemia
de Doena Crnica: distrbios do metabolismo de ferro. Revista de Segurana
Alimentar e Nutricional, Campinas. Vol. 13 n. 2: 54-63, 2006.

Desse modo, a anemia ferropriva considerada um grande problema de

sade pblica no Brasil. Um estudo realizado no Nordeste com 777 crianas de
6 a 59 meses avaliou a rea metropolitana, urbana (interior) e rural. A tabela a
seguir mostra o resultado obtido:

Area Analisada

Prevalencia de Anemia Ferropriva

Metropolitana

39,6%

Urbana

35,9%

Rural

51,4%

JORDO, R.E.J.; BERNARDI, J.L.D.; BARROS FILHO, A.A. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?
pid=S0103-05822009000100014&script=sci_abstract&tlng=pt>. Acesso em 19 de mar. 2015.

A partir da anlise desses resultados de JORDO e FILHO (2009) muito

se questiona acerca dos fatores relacionados maior prevalncia de anemia
na regio rural foram. Segundo os autores do estudo:

[] baixo consumo de Ferro Heme devido s condies de pobreza,

rede de distribuio pobre em alimentos de origem animal, condies
ambientais desfavorveis para o plantio de frutas e verduras,
saneamento bsicoprecrio e alto risco de parasitoses.
JORDO, R.E.J.; BERNARDI, J.L.D.; BARROS FILHO, A.A. Prevalencia de anemia
ferropriva no Brasil: uma reviso sistemtica. Revista Paulista dePediatria
2009;27(1):90-8.
Disponvel
em:<http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S01035822009000100014&script=sci_abstract&tlng=pt>. Acesso em 19 de mar. 2015.

Ademais, gestantes, tambm compem um grupo de risco tendo em

vista a necessidade de Ferro, sendo, de acordo com estudos, 47% das
mulheres no grvidas e 60% grvidas, anmicas no mundo inteiro. A demanda
total do mineral durante o processo gestacional, com um nico feto, pode ser

triplicada, em virtude das necessidades do feto, ou seja, placenta em

crescimento, a volemia materna em expanso, bem como do aumento da
massa de eritrcitos e das perdas sanguneas do parto e, adicionados a isso, o
feto precisa de Ferro para formar hemoglobina e constituir uma reserva para os
primeiros trs meses aps o nascimento.

Funes do Ferro, importncia e ao

O Ferro um nutriente fundamental para todas as clulas vivas,
participando de numerosas vias metablicas e considerado, desde 1860,
essencial para os seres humanos (Lnerdal e Dewey, 1996). De forma
sintetizada apresenta como suas principais funes o transporte de oxignio, a
produo de energia e o metabolismo de substncias externas. Pois, o Ferro
componente do ciclo de Krebs, das molculas que ligam e transportam
oxignio, dos citocromos da cadeia respiratria, de protenas envolvidas na
sntese do DNA e de numerosos outros sistemas enzimticos. Apesar de sua
importncia para as clulas vivas, o ferro em estado livre pode ser txico por
catalisar a formao de radicais livres, devendo sempre estar ligado a
protenas para prevenir danos tissulares (Andrews e Bridges, 1998, Braga e
Barbosa, 2006).
As principais funes do Ferro na hemoglobina so: atuar como vetor de
oxignio, formando com o oxignio uma combinao facilmente dissocivel,
permitindo que o oxignio transportado seja cedido aos tecidos na medida das
suas necessidades; servir de catalisador da oxidao nas clulas e atuar como
constituinte das hemeprotinas (catalase, peroxidase, citocromos), intervindo
em numerosas reaes de oxidao, por meio das quais se libera energia dos
constituintes alimentares (GUYTON e HALL, 1997). Alm disso, Existem
evidncias considerveis de que o Ferro pode desempenhar um papel na
converso de -caroteno em vitamina A, na sntese de purinas e na
detoxificao de drogas no fgado.

As hemeprotenas mais importantes so: hemoglobina, mioglobina,

citocromos, peroxidases e catalases. A maior parte do Ferro, cerca de 65% ,
integrante da hemoglobina, transportadora de oxignio nos glbulos vermelhos.
(GUYTON e HALL, 1997; OLIVEIRA, 1989).
Outro tipo importante de protena que contm Ferro a lactoferrina, uma
glicoprotena que est presente em altas concentraes no leite materno e a
principal fonte de Ferro para lactentes, auxiliando na preveno da anemia no
perodo de amamentao (BRITISH NUTRITION FOUNDATION, 1995).
O Ferro contribui para a habilidade do corpo de degradar qumicos
indesejveis (JHCL, 2003). Os citocromos tambm atuam na degradao
oxidativa de substncias txicas. Citocromos extramitocondriais, como o P450,
localizado nas membranas microssomais das clulas, catalisam a degradao
de drogas, produtos qumicos, substratos endgenos como esterides, e
toxinas procedentes de fontes externas (Yip e Dallman,1998; Expert
GrouponVitaminsandMinerals, 2002; Santiago, 2003).

Fontes de Ferro
Os componentes de uma dieta adequada fornecem sumariamente duas
formas distintas de Ferro: o Ferro Heme e o Ferro no Heme.
4.1. Fontes de Ferro no Heme
No reino vegetal se constituem boas fontes de Ferro as leguminosas
(com destaque para a lentilha, o gro-de-bico, a soja e o tofu), castanhas e
sementes (como sementes de abbora, de gergelim e a castanha de caju), os
vegetais verde-escuros (especialmente a couve), as frutas secas (damasco,
ameixa e uva-passa) e o melao da cana-de-acar. Alguns cereais integrais
tambm ajudam a complementar a ingesto de Ferro entre os vegetarianos.
Todos esses alimentos devem estar presentes em abundncia na dieta
vegetariana.
4.2. Fontes de Ferro Heme
As principais fontes de Ferro Heme so: carnes vermelhas, vsceras
(midos), carnes de aves, peixes e mariscos crus.
Parte do Ferro encontrado nos produtos de origem animal mais bem
absorvido do que o Ferro encontrado nos produtos de origem vegetal e de fato
algumas fontes animais de Ferro so muitssimos superiores quando
comparadas s fontes vegetais do mineral. Mas isto no significa que as fontes
vegetais de Ferro no sejam suficientes para suprir a necessidade do
organismo humano. Sendo assim, o fato de haver uma alternativa superior no
faz da outra uma alternativa insatisfatria.

Alimento

Teor de ferro (mg/100g)

Biodisponibilidade

Carnes
Bovina

3,2

Alta

Suna

2,9

Alta

Peixes
Aves

2,5
1,3

Alta
Alta
Vsceras

Fgado bovino

8,2

Alta

Midos de galinha

4,3

Alta

Corao

3,7

Alta

Lngua

1,9

Alta
Ovo

Gema

5,5

Baixa

Inteiro

3,2

Baixa

Clara

0,4

Baixa
Leite

Humano

0,5

Alta

Vaca

0,3

Baixa
Leguminosas

Lentilha

8,6

Baixa

Soja

8,5

Baixa

Feijo

Baixa

Ervilha

5,8

Baixa
Cereais

Cereais matinais

12,5

Alta

Farinha lctea

Alta

Aveia (farinha)

4,5

Baixa

Aveia (flocos)

3,4

Baixa
Hortalias

Nabo

2,4

Alta

Brcolis

1,1

Alta

Couve

2,2

Mdia

Batata

Mdia

Cenoura

0,4

Mdia

Espinafre

3,3

Baixa

Beterraba

0,8

Baixa

Frutas
Suco de limo

0,6

Alta

Laranja

0,2

Alta

Banana

2,2

Mdia

Manga

0,7

Mdia

Abacate

0,7

Baixa

4.3. Fatores que reduzem a absoro do Ferro

De forma holstica deve-se evitar bebidas como caf, ch, achocolatado
e vinho, uma vez que elas so ricas em compostos fenlicos, polifenis e
fosfatos, que podem retardar a absoro do Ferro pelo organismo. Assim como
o leite e seus derivados tambm podem inibir o aproveitamento do Ferro pelo
corpo, devido ao clcio contido nos produtos. Quantidades exacerbadas de
feijo tambm devem ser evitadas j que essa semente contem muito cido
ftico que possui potencial para quelar o Ferro. Sabe-se ainda que qualquer
processo inflamao da mucosa intestinal dificulta to pois a absoro desse
elemento.
4.3. Fatores que melhoram a absoro do Ferro:
- Ingesto de vitamina C: 75 mg potencializa a absoro do Ferro em at trs
vezes.
- Ingesto de vitamina A (sendo o beta caroteno uma forma indireta de obt-la):
ainda h controvrsias se a administrao de Vitamina A melhora a absoro
intestinal de Ferro.
- Fisiologicamente a absoro de Ferro ocorre no Intestino Delgado, entretanto,
estudos afirmam haver possibilidades de absoro desse metal em outra
regio intestinal, como ocorre quando uma flora intestinal acidfila otimiza a
absoro do Ferro at mesmo em sua poro final (Clon).
- A carne contm, assim como o feijo, aminocidos sulfurados formando
radicais cidos que facilitam a absoro do Ferro.
-A ingesto de cidos orgnicos tambm facilitam a absoro do Ferro
4.4. Absoro intestinal do Ferro

Uma dieta normal contem de 13 mg a 18 mg de Ferro, dos quais

somente 1 mg a 2 mg sero absorvidos. O Ferro o componente metlico da
dieta e encontrado sob duas ou trs formas: o Ferro clssico (ferro 2), o Ferro
Heme e o Ferro 3. O Ferro Heme vai ser encontrado na dieta animal: ao comer
carne (sangue) o indivduo ingere hemcias, que possuem o Ferro Heme ainda
ntegro do animal. Esse Heme ser absorvido por um transportador
denominado Protena Transportadora M1. Esse transportador carreia o Ferro
Heme para o meio intra-entercito. L, a Heme Oxigenase converte o Ferro
Heme em Ferro 2. O Ferro 3, mal absorvido fisiologicamente convertido na
luz intestinal pela Ferro Redutase em Ferro 2. O Ferro 2 absorvido por um
transportador, o Transportador de Metal Divalente (DMT-1). O cido ascrbico
(Vitamina C) capaz de acelerar esse processo, logo, a ingesto de frutas
ctricas conjuntas a uma refeio rica em Ferro Heme e Ferro 3 (como uma
feijoada) uma estratgia a fim de acelerar a reduo desses para Ferro 2.
O Ferro 2 comumente se liga a uma substncia chamada Apoferritina,
que um reservatrio de Ferro intracelular. Ao se ligar a Apoferritina forma-se a
Ferritina. Logo Ferritina Apoferritina + Ferro. A Ferritina se acumular no
entercito.
Para ganhar a circulao portao Ferro 2 passar pela Ferroportina ou
Ferroporina, que so justamente poros de Ferro. A Ferroportina fica na
membrana basal, e permite que o Ferro passe do local mais concentrado para
o menos concentrado. A alta concentrao de Ferro intracelular mantida
graas absoro. Ao ganhar a circulao sangunea o Ferro 2 convertido a
Ferro 3 numa reao catalisada pela Enfaestina(tambm chamada Efestina).
O Ferro 3, por fim, ser vinculado a uma substncia transportadora de
Ferro, a Transferrina, importante pois impede a disponibilidade de Ferro para
tecidos no prprios alm de bloquear o potencial oxidativo desse elemento.
Em sntese, o Ferro ultrapassa a membrana do entercito por transporte
facilitado. Para que isso ocorra h dois transportadores: o transportador do
Ferro Heme (Protena Transportadora M1) e o transportador do Ferro 2
(Transportador de Metal Divalente DMT-1). No existe transportador para o
Ferro 3, justamente devido a isso ele precisa ser convertido em Ferro 2. Tanto

o cido ascrbico quanto a Ferro Redutase so capazes de promover essa

converso. Aps a absoro, o Ferro 2 se liga Apoferritina ao passo que o
Ferro Heme convertido em Ferro 2 pela Heme Oxigenase.
Na membrana basal dos entercitos existem Ferroportina e Ferroporina
atravs da quais o O Ferro 2 intracelular pode ganhar a circulao. No sangue,
o Ferro 2 convertido a Ferro 3 pela Efestina e este pode ento ser ofertado s
clulas sendo carreado at elas pela Transferrina.
4.5. Ferroso X Frrica
Tanto a palavra ferroso quanto a forma frrica so denominaes
qumicas dadas a materiais ou compostos contendo Ferro. Em qumica o termo
Frrico reservado para o Ferro com um nmero de oxidao de +3, tambm
notado como Ferro (III) ou Fe3+. Por outro lado, Ferroso refere-se ao Ferro
com nmero de oxidao de +2, descrito ferro (II) ou Fe 2+.
Ferro HemeHemo ou simplesmente Heme um grupo prosttico que
consiste de um tomo de Ferro contido no centro de um largo anel orgnico
heterocclico chamado porfirina. O Ferro no Heme aquele que no se
apresenta vinculado a esse anel de porfirina.
4.6. Metabolismo do Ferro
Tendo em vista a importncia do Ferro na formao no apenas da
hemoglobina, mas tambm de outros elementos essenciais do corpo (como a
mioglobina, citocromos, citocromo oxidase, peroxidase, catalase), primordial
a compreenso do modo como o Ferro utilizado pelo corpo. A quantidade
total de Ferro no corpo em mdia de 4 a 5 gramas, com cerca de 65% na
forma de hemoglobina. Cerca de 4% esto na forma de mioglobina, 1% na
forma de vrios compostos Heme que promovem a oxidao intracelular, 0,1%
est combinado com a protena Transferrina no plasma sanguneo, e 15% a
30% esto armazenados para uso futuro, em sua maior parte no sistema
reticuloendotelial e nas clulas parenquimatosas do fgado, sobretudo na forma
de Ferritina.

O sistema que controla os nveis sricos de Ferro autoregulvel. Se

um indivduo ingere muito Ferro, e consequentemente h muito Ferro
circulante, ele obviamente no necessita de ainda mais Ferro. A absoro
ento estagnada a fim de evitar hemossiderose. Para regular o excesso de
Ferro reduz-se os transportadores intracelulares, aumenta-se a quantidade de
Apoferritina, (o Ferro absorvido ficar armazenado no atingindo to pois a
circulao), ocorre tambm diminuio da Transferrina (abaixando assim a
concentrao srica de Ferro). Logo, a oferta excessiva de Ferro cursa com
queda de Transferrina e transportadores ao passo que h incremento de
Apoferritina. A situao inversa, ou seja, quando ocorre carncia alimentar de
Ferro, o intestino sofre estimulo regulatrio cujo mecanismo no claro, mas
se sabe que haver reduo da Ferritina (aumentando a passagem do Ferro no
sentido entercito - sangue), aumento de Transferrina (aumentando a
capacidade

de

transporte

desse

elemento)

alm

de

aumentar

os

transportadores (repercutindo numa maior absoro).

Participam ainda da regulao sistmica do Ferro: Hepcidina: um
hormnio produzido pelo fgado capaz de se ligar ferroportina e promover a
endocitose da mesma. A medida que isso ocorre reduz-se o transferncia de
Ferro para o plasma.
4.7. Estoque de Fe no organismo
O Ferro pode ser estocado na forma de Ferritina e Hemossiderina. H
tambm um armazenamento heptico importante(cuja organela responsvel
o retculo endoplasmtico).
4.8. Excreo
O nico mecanismo de onde ocorre excreo de Ferro se d atravs da
descamao dos entercitos do duodeno e de clulas do trato urogenital
feminino.

Relao do Ferro com o Sistema Imune

O elo que existe entre o Ferro e a resposta contra infeces muito
debatido e as concluses da literatura, to logo, so antagnicas. Ao passo que
alguns pesquisadores demonstram a vulnerabilidade imunolgica quando h
carncia de Ferro, outros defendem enfaticamente que uma sutil queda srica
desse metal protegeria o organismo de patgenos. O que a comunidade
cientfica aceita hoje que tanto o nus quanto o dficit de Ferro resulta em um
revs no padro imune.
Fisiologicamente

sabe-se

que,

assim

como

os

animais,

os

microrganismos necessitam do Ferro para manter o metabolismo. O Ferro de

suma importncia em diversas reaes como, por exemplo, na sntese de DNA
e no transporte de eltrons e, justamente por isso, influncia na proliferao e
produo de toxinas por esses patgenos.
Quando em homeostase, o Ferro circula pelo corpo vinculado a
protenas. Essa estratgia evita a captao desse elemento por estruturas no
prprias e tambm previne leses tissulares, principalmente de SNC, devido ao
carter altamente oxidativo do Ferro.
5.1. Alteraes que acometem o Sistema Imunolgico quando h
carncia de Ferro.
Imunidade Inata
Neutrfilos: metaloenzimamieloperoxidase inibida, logo os neutrfilos no
conseguem debelar bactrias fagocitadas.

Clulas Natural Killers: falha na atividade.

Macrfagos: reduo de atividade (lentificao metablica).
Clulas apresentadores de antgenos: reduo da atividade fagoctica.
Imunidade Adaptativa
Timo: sofre atrofia
Linfcitos B: multiplicao prejudicada.
Linfcitos T: reduo da proliferao e diferenciao resultando em linfopenia
acentuada. Queda da produo decitocinas.
Imunoglobulinas e Interleucinas: reduo dos nveis sricos.
Segundo Field (2002 apud FISBERG, 2008, p.10) [] os mecanismos
moleculares e celulares intrnsecos responsveis por essas mudanas imunes
durante a deficincia de ferro so complexos e permanecem pouco claros.
5.2. Alteraes que acometem o Sistema Imunolgico quando h
sobrecarga de Ferro.
A

sobrecarga

de

Ferro,

relacionada

medicamentos

ou

hemotransfuses frequentes, tambm pode comprometer a atividade do

sistema imune.
Linfcitos T: queda da populao e modificao da distribuio.
Sistema Complemento: sofre supresso.
Neutrfilos: reduo da migrao (aprisionamento em pool de reserva).
5.3. Resposta imune: Anemia crnica
Uma vez que o Ferro essencial para o crescimento bacteriano e
produo de toxinas a Cincia entende que o deficit desse metal ilustra um
fator de proteo contra infeces. O organismo conclui o mesmo, e a anemia
crnica, de fato, se constitui uma defesa contra a persistente proliferao de

patgenos ou de clulas neoplsicas. A anemia induzida em patologias

crnicas deve ser vista tal como a febre: uma ttica de defesa.

Aps a invaso bacteriana, ocorre a resposta inflamatria com a

liberao de alguns mediadores, como as citocinas: interleucina-1 (IL1), interleucina-6 (IL-6), fator de necrose tumoral alfa (TNF) e
interferon gama (INF). Tais mediadores atuam inibindo a eritropoese,
diminuindo a disponibilidade do ferro para as bactrias, aumentando a
sntese de ferritina, suprimindo a assimilao do ferro intestinal,
aumentando a reteno de ferro pelos macrfagos, induzindo a
retirada de ferro dos locais de invaso bacteriana pela apolactoferrina
e provocando a sntese de anticorpos contra o sistema de captao
de ferro pelas bactrias. O baixo nvel de ferro plasmtico inibe o
crescimento bacteriano. Desta forma, as anormalidades no
metabolismo de ferro podem representar um mecanismo evoludo de
defesa do hospedeiro contra a invaso bacteriana. Tal fenmeno
denominado imunidade nutricional.
(CARVALHO, M.; BARACAT, E.;
SGARBIERI, V. Anemia Ferropriva e Anemia de Doena Crnica: Distrbios do
Metabolismo
de
Ferro.
Disponvel
em:
<http://www.laboratoriomorales.com.br/infomed/Anemias.pdf> Acesso em 19 de mar.
2015)

Administrao de Ferro durante processos infecciosos

A administrao de Ferro depende no s da dieta do paciente, mas da
idade e do tipo de agente que est causando o processo.
Se estas infeces forem por patgenos que competem pela captao
de Ferro com seu hospedeiro, para que assim se desenvolvam e multipliquem,
a sobrecarga do mineral aumentaria a disponibilidade aos invasores. Desse
modo, a administrao no recomendada.
Como exemplo disso tem-se a E. coli, bactrias da famlia Neisseria

Pseudomonasaeruginosaque captam o Ferro da transferrina e lactoferrina para

se multiplicarem devidamente. Logo, a administrao frrica em infeces por
tais agentes ser malfica.
J, se essas forem por patgenos no competidores pelo mineral frrico
a administrao deve ser feita, porque embora no haja uma competio por
ele a sua carncia resulta numa resposta imune debilitada, onde h uma
ineficincia das clulas T e a diminuio da capacidade citoltica dos leuccitos,
dificultando a morte dos invasores.
Exemplificando o que acabara de ser dito, em infeces por Clostridium
tetani e por Candidaalbicanstal deficincia mineral acentuaria o processo, pois
frente a uma resposta imune inadequada haveria a produo exacerbada de
toxinas e fagocitose comprometida respectivamente, repercutindo em uma
instalao em franco desenvolvimento.

Fagocitose comprometida:
Na fagocitose de bactrias e outros seres estranhos, os fagcitos
produzem o perxido de hidrognio, composto importante na oxidao de
outros com posterior ao citolitica. Sabe-se que isso ocorre por um
mecanismo dependente do Ferro. Dessa maneira, a sua deficincia prejudica
essas reaes e, por conseguinte favorece a proliferao de invasores.
importante ressaltar ainda, que h bactrias que produzem esse
perxido e outras que alm de produzirem-no detm a catalase, enzima
responsvel pela degradao do mesmo. Assim, na sua carncia, os leuccitos
tm dois caminhos, ou utilizam o perxido de hidrognio advindo do
metabolismo bacteriano ou ficam estagnados caso haja a produo de
catalase. Aqui a administrao frrica de vital importncia.
Observaes:
A administrao de Ferro por via parenteral no recomendada visto
que possui altos ndices de letalidade por sepsia, principalmente em RN; em
adultos foi observada uma maior incidncia de infeces por malria.
Por via oral, estudos mostraram que o tratamento aumentou a incidncia
de certas doenas infecciosas, como malria, brucelose e tuberculose, frente a
altas doses de ferro. Aqui, o correto seria dosar Ferro em quantidades
suficientes para a hbil atividade do sistema imune.
Desse jeito a administrao do mineral deve ser feita de maneira
controlada, apenas para manter em equilbrio a quantidade normal de Ferro, e
assim o organismo d conta de uma resposta imune eficaz, no
disponibilizando substrato aos invasores, e evitando problemas futuros com
doses acima do indicado. Em ltima circunstncia, pacientes com uma dieta
pobre em Ferro, devem fazer uso de baixas doses de sulfato ferroso por via
oral, assim pacientes anmicos ou com deficincia de Ferro devem seguir esta
indicao.

Por fim, em observaes recentes foi levantado que as infeces

respiratrias so mais frequentes e duram mais tempo em crianas com
deficincia desse micronutriente.
Concluindo, o ferro muito importante para

funo imune. Porm, h um

consenso mdico de que na presena de infeco aguda, no est

recomendado a prescrio de ferro. Aguarda-se o controle do quadro infeccioso
para iniciar o tratamento.
Diagnstico
O diagnstico da anemia deve se basear em critrios clnicos e
laboratoriais, de modo a se fixar em trs pilares: anamnese, exame fsico e
avaliao laboratorial.
A

histria

clnica

do

paciente

pode

fornecer

informaes

importantssimas para a elucidao de um possvel diagnstico de anemia,

uma vez que alguns sintomas so tpicos da apresentao clnica dessa
patologia, como por exemplo, cansao, intolerncia ao exerccio, dispnia,
anorexia, etc. Alm disso, uma anamnese bem colhida pode informar outros
dados relevantes ao diagnstico da anemia, como casos da doena na famlia,
presena de doenas crnicas, histrico de transfuso sangunea, etc.
No que diz respeito ao exame fsico, muitos outros achados podem
auxiliar a elucidao do diagnstico, dentre os quais pode-se listar: palidez
cutnea, conjuntivas hipocoradas, taquicardia, hipotenso, esplenomegalia,etc.
Os critrios clnicos para o diagnstico da anemia nem sempre so
fidedignos e no devem ser utilizados como nica opo para tal, uma vez que
muitos pacientes anmicos apresentam-se assintomticos e com bom estado
geral, sem falar que alguns sinais e sintomas da anemia so comuns a vrias
outras patologias hematolgicas ou no, desta forma o diagnstico laboratorial
se estabelece como um critrio mais confivel para a deteco da anemia.
A avaliao laboratorial deve proceder atravs da anlise sangunea
realizada atravs de hemograma. No hemograma pode-se avaliar se a causa
primria da anemia por falha da medula ssea ou por perda acelerada de

eritrcitos, atravs da contagem de reticulcitos. No hemograma possvel

realizar a contagem dos eritrcitos, avaliar a saturao de Hb, o VGM, o HCM,
o RDW (grau de anisocitose dos eritrcitos), etc. Para a classificao
morfofiolgica da anemia adequado o exame microscpico da morfologia das
hemcias em amostra de sangue perifrico.
Em relao anemia ferropriva, de acordo com Cecil (2009, p.1369) O
diagnstico definitivo de anemia ferropriva feito por meio de exames que
quantificam as reservas de ferro total do organismo, [...].
Deste modo, para que o diagnstico de anemia ferropriva seja
confirmado necessrio que exames laboratoriais mais acurados sejam
realizados, alm do hemograma. Esses exames laboratoriais refletem aspectos
relacionados ao metabolismo do Ferro.
A anlise da ferritina destaca a deficincia de Ferro armazenado, j as
dosagens de transferrina, do receptor de transferrina, do ndice de saturao
da transferrina e da protoporfirina eritrocitria livre, evidenciam a deficincia do
transporte do Ferro.

Manifestaes clnicas da Anemia Ferropriva

As

manifestaes

clnicas

da

anemia

ferropriva

se

do

predominantemente quando esta doena encontra-se instalada, ou seja, aps o

hematcrito ter cado para nveis prximos a 30%, de modo que a anemia
ferropriva em instalao quase sempre assintomtica.
Certos sintomas inespecficos so comuns em vrios tipos de anemias,
inclusive da ferropriva, sendo os principais: fraqueza, palidez, intolerncia aos
exerccios fsicos e irritabilidade.
As manifestaes clnicas especficas da anemia ferropriva so: glossite
(inflamao aguda ou crnica da lngua que cursa com perda das papilas
linguais

ardor),

estomatite/queilite

angular

(fissuras

no

ngulo

da

boca),coilonquia( manifestao rara - a presena de curvatura cncava nas

unhas dos dedos dos ps e das mos), unhas quebradias, escleras azuladas,
etc.
Uma manifestao clnica rara da anemia ferropriva a sndrome de
Plummer-Vinson, mais comum em mulheres idosas e se caracteriza por
disfagia intermitente e membrana esofgica (membrana fina que se desenvolve
ao longo da mucosa esofagiana).
A deficincia de Ferro prejudica o desenvolvimento comportamental e
cognitivo de crianas, que pode desencadear um processo prejudicial ao
desenvolvimento infantil, como exemplo, o desempenho escolar (CARVALHO
et al, 2006).
A pica um sintoma da carncia de Ferro, sendo conceituada como um
desejo incomum e intenso de ingerir substncias peculiares e no nutricionais.
Segundo Cecil (2009, p.1369) A pica pode se manifestar como um forte
desejo de comer gelo (pagofagia) ou, com menor frequncia,terra (geofagia) ou
amido (amilofagia) [...].

Anemia Ferropriva Profilaxia

Em 2002, atravs do Programa Nacional de Suplementao de Ferro, o
Ministrio da Sade (MS) adotou a fortificao da farinha de milho e trigo com
Ferro (4,2 mg/100g) e cido flico (150 ug/100g). Entretanto, essa poltica
atinge crianas maiores e mulheres em idade frtil, visto que habitualmente os
lactentes consomem pequena quantidade de farinha.
Existe ainda a introduo da suplementao semanal de sulfato ferroso
(25mg) por via oral em crianas. Essa iniciativa tambm aplicada em
gestantes a partir da 20 semana e em mulheres no ps-parto (dose diria de
60 mg), at 3 meses; pois mes sem suplementao de Ferro durante a
gravidez aumentam os riscos de dficit de Ferro do seu beb aps seus 4
meses de idade.
Em contrapartida, a Sociedade Brasileira de Pediatria adota a
recomendao de suplementao diria de Ferro, pois de acordo com estudos
recentes o aumento de hemoglobina em lactentes somente efetivo em dose
diria.
Crianas a termo e de peso normal que recebem aleitamento materno
exclusivo no necessitam de suplementao, pois as reservas de Ferro
atendem s necessidades fisiolgicas nos primeiros seis meses de vida. Por
isso, to importante o estmulo ao aleitamento materno. Em contrapartida o
leite

de

vaca

aumenta

risco

de

ferropnia,

devido

sua

menor

biodisponibilidade de Ferro, sendo assim contraindicado antes dos seis meses

de vida.
Na impossibilidade de manuteno do leite materno, as frmulas lcteas
infantis so enriquecidas com Ferro e o consumo dirio de no mnimo 500 ml
garante a suplementao de Ferro para os menores de dois anos.
A partir dos seis meses de idade, o leite materno exclusivo fornecer
somente metade da necessidade do lactente, tornando-se necessrio o incio
de alimentao complementar rica em Ferro e suplementao medicamentosa
com 1mg/kg/dia, at dois anos de idade.

Aos sete meses, importante a introduo de carne (fonte de Ferro) nas

principais refeies. Inicialmente na papinha salgada, onde os alimentos so
amassados no caldo da carne para depois oferecer as carnes desfiadas.
Recomendam-se tambm alimentos ricos em vitamina C para melhor
aproveitamento do Ferro presente nos alimentos de origem vegetal.
A maior prevalncia de anemia ferropriva se encontra em crianas com
pais de baixo nvel socioeconmico e escolar e em pessoas com doenas
parasitrias. Esse fato sugere maiores necessidades de investir tambm em
educao e sade, condies de saneamento e no fornecimento de conceitos
de higiene e manipulao de alimentos, alm de noes de alimentao
saudvel no lar, creches e escolas.
A maior dificuldade de se atingir as recomendaes dietticas do Ferro
apenas pela alimentao devido sua baixa capacidade de absoro. Sendo
assim, incentivado o consumo de alimentos que potencializem a absoro de
Ferro como vitamina A, cido ascrbico, carnes, riboflavina, zinco e cobre. E
deve-se evitar polifenis, filatos, clcio, visto que inibem a absoro do mesmo.
Em 2015, o MS passou a adotar a Estratgia de Fortificao da
Alimentao Infantil com Micronutrientes em P NutriSUS, conhecida como
fortificao caseira.
Os micronutrientes em p so embalados em sachs que devem ser
adicionados s refeies de forma diria, onde devem ser iniciados aos 6
meses de idade, por um perodo de 60 dias seguido de um intervalo de 3-4
meses sem uso. De acordo com a OMS, os sachs devem conter no mnimo:
fumarato ferroso, vitamina A e zinco.
Essa estratgia possui melhor aceitao em funo dos reduzidos
efeitos

colaterais,

fcil

administrao,

no

possui

conflito

com

as

recomendaes do aleitamento materno e a possibilidade de superdose

muito baixa (20 sachs para risco de toxicidade). Alm disso, vista como
alternativa na suplementao de Ferro isolado, devido seu gosto desagradvel,
escurecimento dos dentes e fezes e em altas doses pode causar desconforto
abdominal.

Os micronutrientes em p podem ser utilizados de forma concomitante

com outras estratgias como: megadoses de vitamina A, sal iodado, alimentos
fortificados e produtos formulados. Em reas endmicas de malria, a
recomendao a de que o produto seja utilizado com medidas de preveno,
diagnstico e tratamento da doena.

Acompanhamento do tratamento da Anemia Ferropriva

Para o acompanhamento do tratamento, deve-se avaliar a contagem de
reticulcitos, pois a avaliao mais precoce (aproximadamente 48h depois do
incio do tratamento j h reticulocitose) e de baixo custo, comparada
dosagem de hemoglobina (30 dias para seu aumento e demora em voltar ao
padro).

Importncia da dosagem de reticulcitos no acompanhamento do

tratamento da Anemia Ferropriva
O Ferro importante na formao de hemoglobina, cerca de 65% do Fe
integrante da hemoglobina, transportadora de oxignio nos glbulos
vermelhos. Nos casos de anemia ferropriva, h uma deficincia na quantidade
de Ferro disponvel, logo pouca hemoglobina acarretando em anemia. Dessa
forma, um indivduo que est com deficincia de Ferro tende a ter os valores de
reticulcitos baixo, os reticulcitos so hemcias jovens, como h uma
deficincia de Ferro a medula ssea no consegue os formar. Conforme vai
tratando um paciente anmico com Ferro e esse vai sendo usado na formao
de hemcias e mesmo ainda jovens elas acabam sendo liberadas para a
circulao na tentativa de suprir a necessidade. Ento a tendncia se
observar um aumento no nmero de reticulcitos com alguns dias de
tratamento. Da consiste a importncia de dosar reticulcitos para acompanhar
o tratamento da anemia ferropriva. Se o nmero de reticulcitos no est
aumentando com o tratamento pode-se pensar em uma falha na absoro
desse Ferro ou algum problema na medula ssea em liberar essas hemcias
jovens (reticulcitos).

Tratamento via oral com sulfato ferroso informando a dose

profiltica e de tratamento das crianas.
O objetivo do tratamento consiste em corrigir a causa determinante da
anemia e restabelecer, principalmente, os nveis de hemoglobina, alm de ter a
preocupao com a reposio dos estoques de Ferro dos tecidos. Para isso,
devem ser feitas a adequao nutricional e a administrao oral de sais
ferrosos, que tm absoro mais rpida que os frricos. A dose diria de Ferro
elementar recomendada de 3 a 5 mg/kg/dia (Tratado de Pediatria SBP). O
tempo de administrao do sal de Ferro depende da gravidade da anemia.
Aps 1 ms de tratamento, a resposta clnica evidente na maioria dos casos;
recomendvel, porm, manter a medicao por 3 a 4 meses para que os
estoques de Ferro no organismo sejam repostos. A absoro do Ferro
favorecida quando a droga administrada com estmago vazio ou no intervalo
das refeies. Pode-se administr-lo em dose nica, 30 minutos antes da
refeio ou 2 horas aps. Nas crianas maiores, divide-se em duas tomadas, e
a ingesto concomitante de vitamina C aumenta sua absoro (Tratado de
Pediatria SBP).
A necessidade diria de Ferro em crianas de seis a 12 meses de
11mg/dia e, para crianas de um a trs anos, de 7mg/dia. Ateno especial
deve ser dada s crianas com idade entre 6 a 12 meses, pois a
recomendao de Ferro elevada e difcil de ser consumida apenas pela
alimentao normal (BORTOLINI, G.A.; COSTA, J.C. Guia de evidncias:
fortificao da alimentao com micronutrientes em p). Por isso os esforos
devem ser centrados na recomendao de alimentos que so fonte de Ferro,
fonte de vitamina C, aps o almoo e jantar, para aumentar a absoro do
Ferro no Heme. Lembrando que em aleitamento materno exclusivo s devem
receber alimentos complementares a partir do sexto ms de idade, pois
indiscutvel que o leite materno nos primeiros seis meses de vida da criana
previne anemia, apesar da sua baixa quantidade de Ferro, pois a
biodisponibilidade permite a absoro de 50% a 70% desse mineral presente.

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