Caso Clínico - 3 - Respostas Moodle

Discussão:
Caso clínico 3
FÓRUM MOODLE
SEMANA 8 (15/04/2020)
Atividade: Caso clínico e dieta enteral
▪ Instruções:
▪ Leia o caso clínico 3 e responda as questões
1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação? Justifique os

critérios com base no consenso da ASPEN (2020).
2. Justifique a indicação da NE.
3. Dentre as opções de dietas enterais apresentadas, qual você escolheria para o
paciente em questão? Justifique os critérios utilizados para a seleção da(s) dieta(s)
propostas. 4. Como você iniciaria a oferta da dieta enteral e conduziria a progressão
da dieta enteral escolhida?
Caso clínico
continuação
Participantes do Fórum:
▪ Obrigada a todos vocês que

enriqueceram a nossa discussão!
▪ Parabéns a todos!!
Discussão do caso
Respostas
detalhadas
da turma
Respostas:
por Tais Andrade Pucci - segunda, 13 abr 2020, 11:02
1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação? Justifique os critérios com

base no consenso da ASPEN (2020).
▪ Com base no consenso da ASPEN de 2020, o paciente apresenta risco moderado de desenvolver
síndrome de realimentação, por possuir dois ou mais dos marcadores apresentados, como índice de
massa corporal entre 16 -18,5 kg/m², 5% de perda de peso no último mês, evidência de perda leve de
massa muscular e desnutrição proteica.
▪ A terapia nutricional enteral é indicada pelo paciente estar ingerindo uma quantidade desprezível por
via oral, pois possui um tumor de mandíbula e está em pós-operatório e, por estar perdendo peso
involuntariamente, ou seja, a ingestão oral não está sendo suficiente.
continuação
3. Dentre as opções de dietas enterais apresentadas, qual você escolheria para o paciente em questão?
Justifique os critérios utilizados para a seleção da (s) dieta (s) propostas.
▪ Para o paciente em questão, escolheria a fórmula Nutren, sistema aberto, polimérica, normocalórico –
1,0 kcal/ml e normoproteica (4 g PTN/100ml), pois com ela é possível atingir a recomendação
proteica do primeiro dia de 0,8g PTN/kg peso corporal. Utilizaria a via nasogástrica, na posição
gástrica, por ser a mais fisiológica e de mais fácil acesso, já que o paciente possui motilidade gástrica
normal. Em relação ao modo de administração, como o paciente possui risco moderado de
desenvolver síndrome de realimentação, utilizaria o modo de gotejamento continuo, para não correr o
risco de receber uma quantidade elevada da dieta e, utilizando bomba de infusão, para ter ainda mais
controle sobre a quantidade que será administrada.
continuação
4. Como você iniciaria a oferta da dieta enteral e conduziria a progressão da dieta enteral escolhida?
▪ Inicialmente, seguindo a recomendação do grupo IrSPEN para pacientes com risco moderado de
desenvolver síndrome de realimentação, iniciaria a oferta da dieta enteral com 20 kcal/kg do peso
atual do paciente, que seria um total de 994 kcal. Em seguida, daria continuação de acordo com a
dosagem dos níveis de eletrólitos, assim que estes estiverem adequados, iria aumentando
gradativamente a quantidade calórica, de modo a não gerar uma sobrecarga.
Respostas
por Lucas Mendonca da Rocha Oliveira - terça, 14 abr 2020, 00:54
▪ 1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação? Justifique os critérios com

▪ De acordo com os novos critérios para identificação de risco de desenvolvimento da Síndrome da
realimentação da American Society of Paranteral and Enteral Nutrition (ASPEN), a paciente do caso
clínico encontra-se em risco moderado de SR, pois apresenta no mínimo dois critérios dentre os
elencados pela ASPEN.
▪ Critérios identificados:
▪ Perda de peso de 5% em um mês (≈4,8%).
▪ Ingestão calórica desprezível por 5 dias
▪ Doenças e condições clínicas associadas com aumento do risco de SR: disfagia, devido tumor de
mandíbula e Insuficiência Renal Crônica.
continuação
▪ Observações:
▪ Pela avaliação antropométrica há um maior indicativo de perda de massa gorda (baixo valor da prega
tricipital) mas a perda de massa magra não está evidenciada pela redução da circunferência
muscular do braço (CMB).
▪ Subnutrição proteico energética grave também evidenciado pelos exames físicos (mucosas
descoradas, pele seca e descamativa, edema de membros inferiores) e bioquímicos.
▪ Não há dados sobre níveis séricos de K, P e Mg.
continuação
▪ 2. Justifique a indicação da NE.

▪ A terapia nutricional enteral seria indicada nesse caso, pois a paciente
encontra-se em um quadro de disfagia devido a um tumor de mandíbula,
levando a uma ingestão insuficiente, subnutrição protéica-energética e em pós-
operatório imediato de mandibulotomia segmentar, de modo que a TNE
auxiliaria na recuperação da cirurgia.
continuação
▪ 3. Dentre as opções de dietas enterais apresentadas, qual você escolheria para

o paciente em questão? Justifique os critérios utilizados para a seleção da(s)
dieta(s) propostas.
▪ A Terapia Nutricional seguiria com duas dietas (Ver questão 4).
▪ Dentre as opções apresentadas a dieta escolhida, de início, seria a Dieta
Padrão: Nutri Enteral Soya 1.1.
▪ Como a paciente apresenta as capacidades digestivas e absortivas
preservadas, a forma polimérica é adequada.
▪ A escolha de uma dieta normocalórica parte da ideia de que o inicio da terapia
nutricional, a indicação de acordo com a ASPEN é de 10-20 kcal/kg nas
primeiras 24 horas, seguidas de aumento de 33% no intervalo de 1 a 2 dias de
acordo com a meta estabelecida, com intuito de evitar a SR, visto que a mesma
apresenta-se em risco. Dessa forma, a dieta escolhida apresenta a densidade
energética de 1.1 kcal/mL.
▪ Uma opção hiperproteica seria interessante se não fosse o alto valor de custo.
Como oferta inicial, dentre as opções disponíveis, a normoproteíca com o maior
teor de proteína é a Nutri Enteral Soya 1.1, oferecendo 4,3g em 100 mL.
Conforme a evolução do caso, uma dieta hiperproteica poderia ser indicada.
▪ Uma dieta normolipídica, visto que não há indicativos de alteração no perfil
lipídico da paciente e associações. Gorduras ricas em ômega 3 e mono e poli-
insaturados.
▪ Dieta isosmótica e polimérica devido aos quadros de diarreia apresentadas pela
paciente.
continuação
▪ Quanto ao custo, de fato a dieta escolhida não é a de melhor preço, mas considerando que a mesma dentre as
normocalóricas apresenta o maior teor de proteína e que no inicio da terapia a administração calórica é
pequena, então o custo é mais baixo. A opção da forma aberta em pó é interessante para maior tempo de
prateleira. De modo que, se considerado o inicio do tratamento com uma média de 15 kcal/kg atual (ASPEN)
seria necessária a utilização de 165g diárias do pó, o que daria um custo diário de R$14,4 (Dados fabricante:
100g pó- 451 kcal; 800g – R$ 70,00)
▪ Em um segundo momento, seria necessário partir para uma dieta mais hiperproteica para atingir ou aproximar-
se da recomendação de proteína e hipercalórica para que consiga-se também atingir a meta energética sem
que o volume de administração seja muito elevado. Assim, nessa etapa a escolha é a Dieta Padrão: Nutri
Enteral 1.5, ainda na forma polimérica.
▪ Com densidade energética de 1,5kcal/mL e 17% proteína (6,4g/100mL) sendo uma das opções com maior teor
de proteínas. Procurando-se manter dentro das recomendações da ASPEN para minimizar as possibilidades de
SR.
▪ A osmolaridade é levemente hipertônica e espera-se já ter havido melhor resultado da diarreia.

continuação
▪ 4. Como você iniciaria a oferta da dieta enteral e conduziria a progressão da dieta enteral
escolhida?
▪ Como a paciente não está conseguindo se alimentar via oral e pós-operatório, devido à
presença de um tumor na mandíbula, optaria por dieta enteral via gastrostomia de inicio, já
que apresenta função gástrica preservada (Admitindo que seja improvável a passagem da
sonda nasogástrica por inchaço ou características desse pós-operatório). Modo de
administração em bolos (4 bolos/dia, não atingindo mais que 500mL por vez) visto que a
paciente apresenta estômago funcionante, sendo mais conveniente e menos dispendiosa.
Até liberação para alimentação VO ou sonda nasogástrica.
▪ Considerando as recomendações da ASPEN quanto à densidade energética e respeitando
as recomendações de proteínas principalmente no quadro de DRC apresentado:
▪ Terapia Nutricional aconteceria da seguinte maneira, sempre com acompanhamento dos
níveis de eletrólitos e outros indicadores bioquímicos.
continuação
Continuação
▪ *Meta = 1798kcal (média entre oferta energética mínima com

peso atual (1406kcal) e oferta energética máxima com peso ideal
e fator injuria de 1,5 (2190 kcal) ).
▪ **O valor calórico determinado, foi de 16,5% da meta
estabelecida. Para que a recomendação de aumento de 33% de
acordo com a ASPEN fosse atingida em dois dias seguidos.
Respostas por Sarah Carreira Rufato - terça, 14 abr 2020, 09:26
▪ 1- Sim, pois, a partir dos dados fornecidos, o paciente em questão apresenta

pelo menos dois critérios que o classificam em risco moderado de síndrome de
realimentação, segundo o consenso da ASPEN (2020). São eles: IMC entre 16 e
18,5 e ingestão alimentar nula nos últimos 5 a 6 dias. A perda de peso foi de
4,7% no último mês e o consenso classifica risco quando este valor é igual a
5%, porém, se pensarmos que o peso atual pode incluir o peso do edema
observado no exame físico, então o peso atual seco tende a ser menor,
indicando que a perda foi maior que 4,7. Assim, este seria também um terceiro
critério considerado para risco de síndrome de realimentação.
▪ 2- O paciente apresenta tumor na mandíbula, indicando que a ingestão
alimentar diminuída se deve a este fator. Desta forma, como a via oral causa
desconforto e impossibilita a alimentação, e o restante do trato gastrointestinal
encontra-se preservado, a terapia nutricional enteral torna-se a principal
alternativa. Assim, para que seja seguido o mais próximo de um processo
fisiológico, a melhor indicação seria a via nasogástrica. Vale ressaltar que esta
indicação só deverá ser feita opós a correção da causa/as do vômito e diarréia
relatados, visto que são fatores na qual a terapia enteral é contra-indicada.
continuação
▪ 3- Como a alimentação nos dias iniciais é hipocalórica e normoproteica, a necessidade proteica igual a
72,6 g já ofertará 290,4 kcal. Assim, como nenhuma dieta cobre esta proporção proteína/caloria, acredito
que inicialmente, até que o paciente possa receber 2190 kcal, a quantidade de proteínas faltante deverá
ser feita em módulo, separadamente. Dessa forma, o valor energético advindo desse módulo deveria ser
subtraído da necessidade calórica diária, para que fosse administrado um volume correto da fórmula a fim
de que a soma das calorias (energia do módulo protéico + energia da fórmula) fosse igual à necessidade
diária. Assim sendo, imagino que a melhor escolha seja a Dieta com Fibras: Nutri Enteral Soya Fiber, pois é
polimérica, normocalorica, normoproteica, normoglicídica e normolipídica, de acordo com as necessidades
deste paciente. O fato de ser polimérica indica que a osmolaridade será baixa (no caso, a dieta é
classificada como hipotônica) evitando a diarreia e vômito que o paciente relata, bem como contribuindo
para lentificar o processo absortivo, prevenindo a elevação rápida da glicemia e a queda dos eletrólitos.
▪ 4- Iniciaria a dieta enteral nasogástrica, em gotejamento contínuo, ofertando 497 kcal (10 kcal/kg) nas
primeiras 24 horas, em velocidade de 0,34kcal/minuto, e iria aumentando a oferta energética em 33% por
dia da quantidade de kcal/kg até chegar em 1406 kcal (necessidade com peso atual). Vale ressaltar que o
peso do paciente deveria ser aferido diariamente, para ajustar a necessidade energética com base no peso
atual. A partir de então usaria seu peso ideal mínimo para o cálculo da necessidade energética igual a
2190 kcal, para o ganho de peso do paciente. Se ele apresentasse queda nos eletrólitos em qualquer dos
dias, manteria a quantidade energética do dia anterior até o restabelecimento destes (embora este risco
seja mínimo, uma vez que o paciente apresenta IRC e está em hemodiálise, situação na qual o risco de
síndrome de realimentação é incomum, haja vista o clearance diminuído de fósforo e potássio).
Respostas
por Gabriela Batista Ribeiro Mendonca - terça, 14 abr 2020, 11:28
▪ 1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de

realimentação? Justifique os critérios com base no consenso da ASPEN
(2020).
▪ Sim, o paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de
alimentação, de acordo com os critérios definidos pela ASPEN, tais
quais:
▪ IMC entre 16-18,5kg/m²;
▪ Ingestão alimentar desprezível nos últimos 5 dias;
▪ Perda de gordura subcutânea;
▪ Perda de massa muscular;
▪ Presença de comorbidade (câncer);
Continuação

▪ A indicação de terapia nutricional enteral (TNE) se justifica no quadro de subnutrição protéico
energética grave que o paciente apresenta, bem como um tumor de mandíbula que levou o
indivíduo a ser submetido a uma operação de mandibulotomia segmentar. A presença do
tumor na região mandibular possivelmente prejudica de forma expressiva a ingestão oral do
paciente, de forma tal que o mesmo apresentou perda de peso involuntária significativa no
último mês e ingestão alimentar desprezível nos últimos 5 dias, aceitando apenas alimentos
de apresentação líquida.
▪ Além disso o paciente apresenta IRC, realizando terapia de substituição renal. Em suma, o
estado de subnutrição protéico energética grave colabora com um pior prognóstico no que diz
respeito à recuperação do paciente diante da cirurgia, bem como à sua resposta orgânica no
que tange a terapia de hemodiálise. Dessa maneira, a recuperação do estado nutricional do
paciente a partir da TNE é fundamental.
▪ Por fim, levando em consideração que o paciente possui trato digestivo funcionante e que a
recuperação da cirurgia de mandibulotomia irá variar de acordo com a sua resposta orgânica,
inicialmente, a nutrição enteral poderá ser fornecida via sonda nasogástrica. No entanto, caso
a recuperação pós cirúrgica supere o prazo de 8 semanas - tempo limite indicado para uso da
via em questão -, é preferível realizar um procedimento de gastrostomia.
continuação
▪ 3. Dentre as opções de dietas enterais apresentadas, qual você escolheria para o paciente em
questão? Justifique os critérios utilizados para a seleção da(s) dieta(s) propostas.
▪ Dentre as opções de dietas enterais apresentadas, a melhor escolha seria a Dieta Padrão:
Nutri Enteral 1.5, levando em consideração os seguintes critérios:
▪ ENERGIA e VOLUME: O paciente apresenta insuficiência renal crônica, o que o coloca em
posição de necessitar de um maior aporte calórico-proteico e restrição de volume. A fórmula
em questão atende, em partes, a essa necessidade por ser hipercalórica ⎼ oferecendo maior
aporte energético em menor volume;
▪ APORTE PROTEICO: Quando comparada às outras fórmulas hipercalóricas disponíveis, a Dieta
Padrão: Nutri Enteral 1.5 apresenta maior teor proteico (6,4g/100ml);
▪ CUSTO BENEFÍCIO: Dentre as opções apresentadas, o custo dessa formulação é o mais baixo,
sendo R$30 o litro.
▪ Vale ressaltar, porém, que o tratamento de diálise ao qual o paciente está submetido pode
resultar em perdas proteicas, que devem ser repostas com suplementação, se necessário.
Das opções apresentadas, não havia alguma fórmula hipercalórica e hiperproteica, que seria
ideal nessa situação. Por fim, cabe mencionar que existem fórmulas enterais disponíveis no
mercado específicas para pacientes com problemas renais, sendo, portanto, a melhor escolha
diante de tais demandas.
continuação
▪ 4. Como você iniciaria a oferta da dieta enteral e conduziria a progressão da dieta

enteral escolhida?
▪ Considerando que o paciente encontra-se gravemente subnutrido e apresenta risco
de desenvolver síndrome de realimentação, a dieta seria oferecida inicialmente
levando em consideração o peso atual, da seguinte forma:
▪ 1° DIA: 5-10kcal/kg/dia (nesse caso, no mínimo 248,5kcal e no máximo 497kcal);
▪ 2° DIA: 10-15 kcal/kg/dia (497 a 745,5kcal), após a realização de exames
bioquímicos que comprovem uma resposta positiva à intervenção nutricional;
▪ 3° DIA: 15-20kcal/kg/dia, também após a realização de exames bioquímicos;
▪ E assim progressivamente.
▪ Em suma, o conteúdo energético da dieta seria aumentado de 5 em 5 kcal/kg/dia,
associado à realização de exames diários a fim de acompanhar possíveis distúrbios
de eletrólitos que o paciente poderá vir a ter. Ademais, ao atingir a meta de
30kcal/kg/dia do peso atual, essa deverá ser adequada, então, para o peso ideal.
Respostas
por Mariana Corrêa da Silva Nogueira - terça, 14 abr 2020, 11:33
▪ 1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação? Justifique os critérios com base
no consenso da ASPEN (2020).
▪ Sim, o paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação. Dentre os critérios de risco
para a SR, o paciente se encaixa em alguns deles: seu IMC é de 18,48 kg/m², sua perda de peso de 2,5kg
em um mês representou 4,8% de seu peso corporal anterior, teve uma ingestão alimentar desprezível nos
últimos 5 dias, e seu diagnóstico nutricional já é de subnutrição protéica energética grave. De acordo com
o exame físico, apresenta pele seca e descamativa, possível consequência de uma desidratação, também
respaldada pelo nível de creatinina alto — este é alto pelo diagnóstico de uma Insuficiência Renal Crônica,
mas também pode indicar uma desidratação. Sendo assim, o paciente se encontra em um risco moderado
de desenvolver a síndrome de realimentação se o suporte nutricional for ofertado inadequadamente.
▪ 2. Justifique a indicação da NE
▪ Existe indicação da nutrição enteral pela perda de peso involuntária no último mês, resultando em quase
5% do peso corporal. Outra indicação é o fato do paciente não poder fazer ingestão por via oral por estar
em pós-operatório imediato de uma mandibulectomia segmentar, onde foi necessária a remoção
completa da mandíbula. A via mais indicada para a administração da dieta é por uma gastrostomia, pois a
função gástrica do paciente está preservada e ele necessitará de mais de 8 semanas recebendo
alimentação enteral.
continuação
▪ 3. Dentre as opções de dietas enterais apresentadas, qual você escolheria para o paciente em questão? Justifique os
critérios utilizados para a seleção da(s) dieta(s) propostas.
▪ Dentre as opções de dietas fornecidas, pensando em auxiliar o paciente que está com diarreia, eu iniciaria a terapia
nutricional com uma dieta com fibras, mais precisamente a Nutrison Energy Multi Fiber.
▪ O paciente apresenta o trato gastrointestinal preservado o que possibilita o oferecimento de uma dieta polimérica. Ela é
hipercalórica (1.5 kcal/ml) e normoproteica (6g/100ml) o que me permite fornecer um volume menor de infusão durante o
dia, inclusive diminuindo a velocidade de gotejamento. Ainda sobre a osmolaridade da Nutrison Energy Multi Fiber, ela é
hipotônica, o que não prejudicaria ou agravaria os episódios de diarreia. Uma observação é que a quantidade de proteínas
presentes em 100ml de infusão, aproximam-se de valores considerados como hiperproteicos, e sabendo que o paciente faz
uso de terapia dialítica (hemodiálise) são necessários maiores valores de fornecimento.
▪ Quanto ao gasto que o hospital/paciente teríamos um valor de R$11,76 para iniciarmos a dieta com 10kcal/kg de peso
atual, conforme recomendações da ASPEN. Essas 10 kcal/kg de peso forneceriam ao paciente 497 kcal em
aproximadamente 332ml de dieta e 19,92g de proteína. O gasto quando atingirmos a oferta energética mínima (1406
kcal) será de R$33,29 diários (938ml com 56,28g de proteína e 14,07g de fibras).
▪ Outra opção é uma dieta sem fibras. Neste caso optei pela Dieta Padrão: Nutri Enteral 1.5, em sistema aberto, polimérica,
hipercalórica, pensando novamente na restrição hídrica (mesmo que para o paciente em diálise isso não seja uma
obrigação) e normoproteica, mas com valores um pouco acima (6,4g/100ml) do fornecido pela outra opção de dieta citada
anteriormente. O único contraponto desta dieta é sua osmolaridade levemente hipertônica, o que poderia agravar os
episódios de diarreia se os mesmos já não tiverem sido tratados.
▪ Fazendo novamente um paralelo com o custo da Nutrição Enteral, essa dieta apresenta-se mais em conta, iniciando com a
mesma quantidade (332ml) o custo no primeiro dia seria de R$9,96 e fornecendo 21,26g de proteína. O gasto diário de
quando atingirmos a oferta energética mínima (1406 kcal) será de R$28,14 diários (938ml com 60g de proteína).
continuação
▪ 4. Como você iniciaria a oferta da dieta enteral e conduziria a progressão da

dieta enteral escolhida?
▪ Por ser um paciente grave iniciaria a dieta com 10 kcal/kg de peso atual/dia.
No segundo dia de administração, já pensando em uma possível síndrome de
realimentação, dosaria fósforo, potássio, magnésio e a glicemia do paciente.
Caso os exames apresentem valores dentro da faixa de referência podemos
aumentar a energia da dieta para 15 kcal/kg de peso atual/dia, e assim
sucessivamente repetindo os exames bioquímicos citados anteriormente. Se os
mesmos estiverem favoráveis e o paciente estiver aceitando bem a dieta em
termos de volume, é cabível o aumento de 5 kcal/kg/dia até atingirmos um
total de 30 kcal/kg de peso atual/dia. O paciente deve ser pesado, se possível,
1 ou 2 vezes na semana, para que a nutricionista responsável possa adequar a
necessidade energética de acordo com o peso atual.
▪ Quanto a infusão, eu a iniciaria de forma contínua e conforme progressão do
paciente, tanto em aceitação de volume com bons prognósticos bioquímicos
como relacionado ao pós operatório da mandibulectomia segmentar, passaria a
oferta da dieta para a forma intermitente.
Respostas
por Vinicius Rodrigues dos Reis Nascimento - terça, 14 abr 2020, 12:23
▪ 1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação?

Justifique os critérios com base no consenso da ASPEN (2020).
▪ Sim, pois, segundo os critérios da ASPEN, um individuo tem altos risco de
desenvolver uma síndrome de realimentação quando apresentar perda de peso
e desnutrição por causa da restrição energética. No caso desse paciente, ele
apresenta um jejum de 5 dias; perda de peso; circunferência do braço e
circunferência média do braço estão com valores abaixo da referência (podendo
perda de gordura subcutânea e de massa muscular). Além disso, ele apresenta
insuficiência renal e faz uso de hemodiálise, aumentando ainda mais seus
riscos de ter a síndrome.

▪ Ele apresenta 5 dias com ingestão alimentar desprezível, ou seja, apresenta um
jejum superior a 3 dias. Sua ingestão oral é no máximo de liquido, pois ele
apresenta um tumor na mandíbula, isso faz com que ele não atinja a
necessidade energética diária.
continuação
▪ 3. Dentre as opções de dietas enterais apresentadas, qual você escolheria para o paciente em questão?
Justifique os critérios utilizados para a seleção da(s) dieta(s) propostas.
▪ Como o paciente não apresenta nenhuma alteração na função do trato gastrointestinal pode-se usar uma
dieta convencional polimérica.
▪ Ele tem insuficiência renal e faz uso da hemodiálise, por isso ele pode estar com catabolismo aumentado
devido às perdas de aminoácidos, glicose e vitaminas no procedimento dialítico. Esse catabolismo, poderia
ser observado na perda de peso, na alta ureia, na baixa quantidade de proteína total e albumina e por
causa do jejum de 5 dias.
▪ Além disso, por ele estar em hemodiálise, ele precisa de restrição hídrica (500 ml mais o volume urinário
residual).
▪ Por isso, optei por uma dieta hipercalórica e para poder fornecer uma grande quantidade de nutriente com
pouca quantidade de água. Conforme os cálculos, escolhi a dieta com fibras: nutrison energy multi fiber,
pois ela é hipercalórica; a quantidade de proteína bate com o recomendado; ele possui fibras para
melhorar a diarréria e sua osmolalidade é hipotônica.
▪ 4. Como você iniciaria a oferta da dieta enteral e conduziria a progressão da dieta enteral escolhida?
▪ Como ele esta com risco de desenvolver a síndrome de realimentação a dieta tem que ser dada em
quantidades de kcal baixas. No primeiro dia será ofertado de 10kcal/kg por dia (com peso atual), havendo
uma progressão diária de 5 kcal até que ele atinja 30 kcal. Após disso, deve se usar o peso ideal (para o
calculo de fornecimento de kcal) caso ele ainda não tenha o atingido o peso ideal.
Respostas
por Isabela Maria Mendes - terça, 14 abr 2020, 12:39
▪ De acordo com os critérios de consenso da ASPEN (2020) para a identificação de pacientes adultos em
risco de síndrome de realimentação, o paciente JFT apresenta um risco moderado para desenvolver tal
síndrome, pois apresenta um IMC de 18,48 (que está contido entre 16–18.5 kg/m²), teve uma perda de
peso de 4,9% no último mês (~5%), possível perda de massa muscular moderada e apresenta doenças
relacionadas com o aumento do risco para a realimentação. Visto isso, é possível, junto a classificação do
estado nutricional, de subnutrição proteico energética grave, evidenciar que existe, sim, um risco desse
paciente desenvolver a síndrome de realimentação e deve haver um cuidado no fornecimento das
necessidades nutricionais e, automaticamente, da dieta para o paciente.
▪ 2. Justifique a indicação da NE
▪ A partir do prontuário foi verificado paciente apresentou um tumor na mandíbula e realizou uma
mandibulotomia segmentar (remoção de todo ou parte do osso do queixo (mandíbula)), estando, pois, no
pós-operatório imediato. Além disso, em sua história de mudança de peso está descrita a perda
involuntária de 2,5 kg no último mês. Foi possível, ainda, identificar a mudança no padrão de ingestão
alimentar, de modo que ele deixou de ingerir alimentos sólidos (possivelmente por uma dificuldade na
mastigação, uma vez que sua mandíbula, responsável por permitir a mastigação e trituração dos
alimentos, foi totalmente ou parcialmente removida), ingerindo apenas alimentos de apresentação líquida
e tendo uma ingestão alimentar desprezível nos últimos 5 dias. Diante disso, é possível afirmar que a
ingestão via oral não está sendo suficiente, pois a perda de peso foi de aproximadamente 5%, o que
representa um valor significativo. Desse modo, a alternativa pensada seria a introdução da nutrição
enteral, para suprir suas necessidades energéticas e nutricionais diárias.
continuação
▪ Para o paciente em questão, eu escolheria a Dieta com Fibras: Nutrison energy multi fiber, que é caracterizada por ser: -
Hipercalórica (1,5 kcal/ml): nesse caso, seria necessário no primeiro dia, por exemplo, somente 10 ml de dieta para suprir
a necessidade energética. Esse volume “reduzido” quando comparado a uma dieta hipo ou normocalórica, é importante
para não prejudicar ainda mais a diarreia pois, pela baixa ingestão registrada nos últimos 5 dias e/ou por um possível
edema na alça intestinal, vão refletir em uma atrofia das paredes do intestino; - Normoproteica (6g/100ml): a necessidade
de proteína para esse paciente deve-se pela hemodiálise em decorrência da insuficiência renal crônica (pois há uma perda
muito grande nesse procedimento). Nele já são vistos sintomas físicos da redução nos níveis de proteína (como o edema,
que leva a alteração nos níveis de hemoglobina, uma vez que há uma maior quantidade de líquido acumulado e na
albumina, além das descamações na pele); - Normoglicídica (48%): para não sobrecarregar o intestino, visto que já está
com a presença da diarreia ; - Fibras (15g/150kcal): a presença das fibras é importante para ajudar no controle da diarreia,
principalmente das solúveis com a ingestão de líquidos (agua, seja na forma oral, seja pela via enteral) também em
quantidade adequada; - Osmolaridade (hipotônica): para não prejudicar ainda mais a diarreia enquanto a mesma ainda
estiver ocorrendo no paciente.
▪ Quanto a via, utilizaria a gastrostomia, devido ao fato do paciente, pela mandibulotomia segmentar, precisar ter uma dieta
enteral a longo prazo, pois o procedimento prejudica a mastigação. Além disso, JFT apresenta o estômago/função gástrica
preservada, o que permite que tal via seria a melhor alternativa. Poderia, ainda, ser utilizada uma dieta liquida, o que pode
não ser viável, visto o custo alto e o sabor não muito palatável, além da alta demanda em volume para suprir a
necessidade energética diária e, a princípio, uma dieta liquida potencializaria ainda mais a diarreia.
▪ Por fim, com relação a administração usaria, a princípio, o gotejamento continuo, uma vez que o paciente não tolera
infusão de grandes volumes e vai reduzir o risco de diarreia. Com isso, seria imprescindível o uso da bomba de infusão.
Posteriormente, com a melhora do quadro, poderia passar para o gotejamento intermitente, que possibilita maior
flexibilidade para o paciente.
continuação
▪ Baseado na ASPEN-2020, é falado que nas primeiras 24 horas de nutrição enteral ou parenteral (em caso
de risco da síndrome de realimentação), a ingestão deve ser entre 10 e 20 kcal/kg atual. Ainda de acordo
com o artigo, outras referências indicam a necessidade de acordo com a gravidade (leve, moderada ou
extrema). São elas: IrSPEN, CNSG, Cray, Friedli.
▪ Visto isso, iniciaria a dieta com 15 kcal/kg/dia, pois está na média do valor apresentado pela ASPEN 2020
e representa o valor mínimo da Cray (entre 15-20 kcal/kg/dia para os casos que não são severos) e o valor
médio de recomendação da Friedli (entre 5 e 25 kcal/kg/dia, dependendo da gravidade do caso).
Lembrando que, nesse caso, é melhor a variação para menos do que para mais e que em todos os dias
deverão haver ajustes no cálculo, usando, pois, o peso atual. Com isso, a ingestão seria de 745 kcal no dia
(661 kcal a menos do que o valor mínimo da oferta energética, calculada pelas formulas de acordo com o
peso atual e 1.444 kcal a menos que o valor máximo da oferta energética, calculada pelas formulas de
acordo com o peso ideal).
▪ Diante disso, para o segundo dia, aumentaria a dieta para 20 kcal/kg/dia. Porém, antes de realizar essa
alteração, pediria o exame bioquímico para identificar possíveis alterações nos níveis séricos da glicemia e
dos minerais (fósforo, potássio, magnésio). Se houver queda, deve-se, antes de alterar a dieta, corrigir
esses valores. Em suma, é importante que o aumento seja gradual e respeite o organismo do paciente, de
modo que não o sobrecarregue e provoque efeito contrário ao esperado, aumentando 5 kcal/kg/dia até
que se atinja os 30 kcal/kg/dia, em que já visa o ganho de peso e o paciente já não apresenta mais risco
de apresentar a síndrome da realimentação.
Respostas
por Thamara Smaniotto Buttros - terça, 14 abr 2020, 16:44
▪ O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação? Justifique os critérios com base no
consenso da ASPEN (2020)
▪ Sim, apresenta risco moderado, pelos seguintes fatores: IMC entre 16-18,5 (sendo no caso 18,48), perda
de peso 5% em 1 mês (sendo no caso 4,7%), alimentação desprezível nos últimos 5 dias, comorbidade de
alto risco, perda de massa muscular e gordura subcutânea.
▪ Justifique a indicação da NE
▪ Devido ao tumor de mandíbula que deve impedir a alimentação via oral, além do pós-operatório e o risco
de desnutrição pela falta de alimentação.
▪ Dentre as opções de dietas enterais apresentadas, qual você escolheria para o paciente em questão?
▪ Escolheria a “Dieta com Fibras: Nutrison energy multi fiber”. Por ser hipotônica (importante devido a
presença de diarréia) e atingir uma boa quantidade de proteína de acordo com a caloria meta (1406kcal)
chegando a 56g, apesar de ser recomendada 72,6.
▪ Como você iniciaria a oferta da dieta enteral e conduziria a progressão da dieta enteral escolhida?
▪ Suplementação de 100mg de tiamina antes de iniciar a enteral. Iniciaria com 497 kcal (recomendação de
10-20kcal/kg) nas primeiras 24h e avançaria com acréscimo de 33% da meta (1406kcal) a cada 1 a 2
dias. Sempre monitorando os níveis séricos de potássio, fósforo e magnésio, sinais vitais e peso.
Respostas
por Amanda Bergamin Mito - terça, 14 abr 2020, 17:10
▪
1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação? Justifique os critérios com base no consenso da
ASPEN (2020).
▪ A ASPEN descreve a SR como uma redução dos níveis de fósforo, potássio e/ou magnésio ou a manifestação da
deficiência de tiamina, depois da inanição da oferta calórica a um indivíduo exposto a um período de subnutrição.
Anteriormente, por históricos do paciente, o foco era apenas na hipofosfatemia e, agora, a análise é sobre os 3 eletrólitos
citados e ocorre dentro de 5 dias de reinicio ou aumento substancial da oferta energética.
▪ De acordo com o consenso da ASPEN, o paciente apresenta risco moderado de desenvolver a SR, pois:
▪ 1. seu IMC está entre 16-18,5 kg/m² (18,48 kg/m²);
▪ 2. perdeu até 5% de peso em 1 mês (perda involuntária de 2,5 kg no último mês, 4,8% do peso - mesmo com a presença
de edemas nos membros inferiores);
▪ 3. tem ingestão oral desprezível nos últimos 5-6 dias (está há 5 dias sem se alimentar).
▪ A indicação da NE se dá por diversos fatores observados com o paciente: 1. tumor e cirurgia de mandíbula impossibilitam a
ingestão de alimentos sólidos, uma vez que há o relato de que o paciente apenas ingere alimentação de apresentação
líquida; 2. perda involuntária de peso; 3. ingestão alimentar desprezível nos últimos 5 dias; 4. estado nutricional
classificado como subnutrição energético-proteica grave. Dessa forma, através da NE será possível buscar a recuperação do
estado nutricional do paciente, bem como ofertar nutrientes muitas vezes perdidos em sua alimentação na forma líquida,
além de ser possível regular a quantidade de fibras ingeridas, ja que há ocorrência de diarréia, com frequência de 3 vezes
ao dia.
continuação
▪ A dieta escolhida para o caso foi a “Nutri Enteral Soya Fiber”, em sistema aberto, polimérica (as capacidades digestiva e
absortiva estão normais no paciente), normocalórica (1,0 kcal/ml), normoproteica (15%), normoglicídica (53%) e
normolipídica (32%). Apresenta 1,5 g / 100 kcal de fibras (importantes, uma vez que há presença de fezes
amolecidas/diarréia) e, além disso, tem baixa osmolaridade (hipotônica), fator contribuinte para o quadro de vômitos e
diarréias/fezes amolecidas que o paciente relata.
▪ Optei por oferecer a média entre a oferta mínima e máxima energética, em torno de 1.800 kcal, divididas em 6 refeições
de 300 ml ao longo do dia. Vale ressaltar que esse volume de infusão, bem como a quantidade de calorias será utilizado
quando houver adaptação do paciente tanto com o volume infundido, quanto ele não apresentar mais riscos para a SR.
Além disso, a via de administração, pelo menos nesse primeiro momento, é a gastrostomia, dado que o paciente tem
tumor e pós-cirúrgico na região bucal (mandíbula), o que inviabiliza o uso de sondas pelo nariz.
▪ OBS: Optei também pela dieta normocalórica e normoproteica pelo fato de haver risco para a SR (se fosse hipercalórica e
hiperproteica poderiam pré-dispor mais ainda o paciente ao esse risco). Mesmo assim, com esse ritmo de infusão e
quantidade, a oferta proteica seria boa (66,6 g/dia), porém um pouco abaixo do recomendado (72,6 g). Então, uma
sugestão seria, após sua nutrição enteral normalizada e nas quantidades adequadas, buscar maior ingesta de proteínas e
até mesmo calorias e, se necessário, alterar a fórmula previamente prescrita. Uma segunda opção de fórmula, a partir
disso, seria “Nutrison energy multi fiber”, também em sistema aberto, polimérica, hipercalórica e normoproteica. No
entanto, pensei em permanecer com as 1800 kcal diárias e, partir disso, seria ofertado 1200 ml da dieta, mas agora a
quantidade de proteínas passaria para 72 g/dia, atendendo à demanda proteica do paciente; a fórmula ainda conta com
fibras e é hipotônica o que permaneceria auxiliando nos quadros de vômitos e diarreia (caso ainda presentes).
continuação
escolhida?
▪ Seguindo as novas recomendações da ASPEN, o início da oferta da dieta enteral se daria por
meio do incremento aos poucos das quantidades de calorias de modo que os eletrólitos não
se desrregulem, até atingirem seus valores normais.
▪ Antes da inclusão de nutrientes é importante que haja análise dos valores séricos de potássio,
magnésio e fósforo e também suplementação de 100 mg de tiamina. Após, iniciar com 10-
20 kcal/kg pelas primeiras 24 horas e monitorar a cada 12 horas os níveis de eletrólitos pelos
primeiros 3 dias. Se normais, aumentar cerca de 33% do valor calórico total da dieta, a cada 1
ou 2 dias, desde que os níveis de eletrólitos demonstrem normalidade e assim é possível
prosseguir com o incremento de calorias, de acordo com a aceitabilidade do paciente e desde
que os níveis de eletrólitos permaneçam normais, até atingir os valores calóricos totais
necessários a ele.
▪ Por exemplo:
▪ 1º dia: 10 kcal x 49,7 kg = 497 kcal
▪ 2º dia: 15 kcal x 49,7 kg = 745,5 kcal
▪ 3º dia: 20 kcal x 497 = 994 kcal
Respostas
por Paula Isis de Oliveira - terça, 14 abr 2020, 17:14
▪ 1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação? Justifique os critérios com base no consenso da
ASPEN (2020).
▪ O paciente apresenta um risco significante desenvolver a síndrome de realimentação. Segundo o consenso da ASPEN
(2020), para o paciente apresentar um grande risco de desenvolvimento da síndrome de realimentação, é necessário que
o paciente esteja dentro de pelo menos um dos critérios estabelecidos. No caso ele apresenta insuficiência renal crônica (
doença severa), o qual é um dos fatores de risco, então consequentemente ele está dentro dos casos de grande
significância de desenvolvimento.
▪ Apesar do paciente já ser classificado como propício para o desenvolvimento da síndrome de realimentação apenas pela
presença do critério comorbidade grave, demonstra-se interessante ressaltar que ele também apresenta alguns outros
indicativos de risco, como uma ingestão energética e protéica menor que 75 % do necessário estimado por um período de
5 dias e uma perda de peso de 5 % em um período de um mês (aproximadamente 4,8%) e uma subnutrição proteica
grave.
▪ Ademais,os demais fatores que poderiam ser significativos indicativos de risco não foram explicitados no caso clínico,
como é o caso da concentração sérica dos eletrólitos (potássio, magnésio, fósforo) , perda de gordura subcutânea e perda
de massa muscular).
▪
A indicação da Nutrição enteral demonstra-se de fundamental importância para a saúde do paciente e recuperação pós-
operatória. O paciente apresenta-se em quadro pós operatório de mandibulotomia segmentar para o tratamento de um
câncer mandibular, portanto não consegue alimentar-se adequadamente, por conta da disfagia, levando a uma ingestão
oral insuficiente e consequente subnutrição proteico-energética.
continuação
▪ Dentre as dietas enterais apresentadas, a dieta escolhida seria a Dieta Padrão: Nutri Enteral Soya 1.1. O
primeiro ponto que foi avaliado para a escolha da dieta foi a capacidade digestivas e absortivas do
paciente preservadas, sendo favorável o uso de uma dieta polimérica. Em seguida, foi averiguada a
questão da ingestão energética necessária e a melhor opção identificada foi uma densidade energética de
1.1 Kcal/ml, seguindo as recomendações da ASPEN de introduzir a ingestão alimentar com 10-20
Kcal/kg nas primeiras 24 horas, seguidas de um aumento de 33% desse valor no intervalo de 1 a 2 dias
de acordo com a meta estabelecidas. Além disso, como o paciente não apresenta alterações no seu perfil
lipídico uma dieta normolipídica é recomendada. Ademais é uma dieta isosmótica e polimérica o que é
benéfico para o quadro de diarreia apresentado pelo paciente.
▪ Segundo as recomendações da ASPEN, iniciaria com a suplementação de tiamina (cerca de 100 mg)
antes do início da administração da dieta enteral. Em seguida iniciaria a administração da dieta enteral
com 497 Kcal (seguindo a recomendação de 10- 20 Kcal/kg) nas primeiras 24 horas, seguindo por um
acréscimo de 33 % da meta ( 1406 Kcal) a cada 1 ou 2 duas. Dessa forma, evitando um possível quadro
de síndrome de retroalimentação, mantendo sempre o monitoramento da concentração sérica dos
eletrólitos (potássio, magnésio, fósforo) e demais indicativos vitais, além do peso.
Respotas
por Beatriz Sandoval - terça, 14 abr 2020, 17:26
ASPEN (2020).
▪ R: O paciente está em risco de desenvolver síndrome de realimentação (risco moderado), uma vez que atende a alguns
(mais de dois) critérios definidos pela ASPEN: IMC entre 16–18.5 kg/m²; perda de 5% do peso em um mês; ingestão
calórica desprezível por 5 dias; perda de massa muscular (desnutrição proteico-energética); presença de doença
relacionada com o aumento do risco para a realimentação (neste caso, câncer).
▪ OBS: Vale destacar que: hemodiálise não é um fator de risco para a síndrome, e pacientes internados, recebendo cuidados
profissionais (atenção às perdas eletrolíticas), têm risco reduzido de desenvolver SR.
▪ R: Neste caso, a terapia nutricional enteral é indicada devido à dificuldade do paciente em se alimentar pela via oral
(conseguindo ingerir apenas alimentos de apresentação liquida). A ingestão oral não está sendo suficiente, o indivíduo está
perdendo peso, está em pós-operatório (tumor de mandíbula). E como o trato gastrointestinal apresenta-se funcionante, o
paciente pode então ser alimentado por NE.
▪ R: Para o paciente em questão, dentre as opções, a melhor dieta enteral seria a Dieta Padrão – Nutri Enteral Soya Fiber.
Neste caso, ele estaria recebendo uma dieta normocalórica, normoproteica, normoglicídica, normolipídica, com fibras,
polimérica e hipotônica (importante para evitar os quadros de diarreia e vômitos). E seria o suficiente para atingir as
necessidades nutricionais recomendadas neste caso.
continuação
▪ 4. Como você iniciaria a oferta da dieta enteral e conduziria a progressão da

dieta enteral escolhida?
▪ R: Considerando que o paciente encontra-se subnutrido e possui risco de
desenvolver síndrome de realimentação, e seguindo as recomendações, no 1°
dia recomendaria oferta de 10kcal/kg (peso atual), resultando em 497kcal.
▪ No segundo dia, dosaria os níveis séricos de fósforo, magnésio e potássio e
pesaria o paciente. Se os valores estiverem dentro do esperado (referência),
acrescentaria 5kcal/kg de peso atual, resultando em 15kcal/kg.
▪ E a progressão seria + 5kcal/kg (peso atual) por dia, até atingir 30kcal/kg de
peso. Mas, sempre lembrando de monitorar os eletrólitos e o peso do paciente,
a fim de evitar uma possível síndrome de realimentação.
▪ OBS: antes de iniciar a oferta da dieta enteral, recomendaria suplementação de
aproximadamente 100mg de tiamina, seguindo as recomendações da ASPEN
(2020).
Respostas
por Wigna Gabriella da Silva Alves - terça, 14 abr 2020, 17:55
▪ 1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação? Justifique os critérios com base no consenso da ASPEN (2020).
▪ De acordo com o consenso da ASPEN 2020, pacientes em hemodiálise ou com insuficiência renal (como é o caso do paciente do caso em
questão) se enquadram nos grupos de risco para o desenvolvimento da síndrome.
▪ No entanto, como apontado pelo consenso, a síndrome é incomum em pacientes dependentes de hemodiálise, mesmo aqueles com desnutrição
(como é o caso do paciente em questão), devido ao baixo clearence de fósforo e potássio pela hemodiálise. Nesses casos, são mais comuns
hiperfosfatemia e elevados níveis de potássio, ao invés de baixos níveis dos mesmos. Desse modo, pode-se dizer que o paciente não apresenta
risco de desenvolver a síndrome de realimentação.
▪ Há necessidade da indicação de NE devido à evidente dificuldade de alimentação via oral (principalmente em relação à mastigação) que se
existe por conta do seu histórico de tumor na mandíbula e seu estado pós operatório de madibulotomia segmentar.
▪ 3. Dentre as opções de dietas enterais apresentadas, qual você escolheria para o paciente em questão? Justifique os critérios utilizados para a
seleção da(s) dieta(s) propostas.
▪ Considerando a grave subnutrição proteico energética do paciente e a ocorrência de diarreia, escolheria em um primeiro momento a Fórmula
para Diabético: Glucerna. Tal escolha foi motivada principalmente por, além de sua composição hiperproteica, a presença de fibras, pensando na
possibilidade de as mesmas auxiliarem no quadro de diarreia nesse primeiro momento.
▪ Após a amenização do mesmo, se necessário realizar a troca da dieta (por questões de responsividade do paciente ou financeiras), daria
seguimento com a dieta Novasource Senior 1.2, levando em consideração a sua composição hiperproteica (21% de proteínas) e osmolaridade
menor quando comparada com a fórmula para diabéticos.
continuação
escolhida?
▪ Iniciaria a oferta da dieta enteral via sonda nasogástrica de silicone, ofertando a dieta via
sonda na posição entérica, com gotejamento intermitente, nos horários das refeições, levando
em consideração a manutenção de um esquema alimentar mais semelhante ao fisiológico.
Considerando suas necessidades energéticas, iniciaria com uma oferta de 1,54L da dieta, o
que conteria então 72,6g de proteína (atingindo a quantidade recomendada) e 1451 kcal.
▪ Adicionalmente, após o período inicial de recuperação pós operatório, de acordo com a
orientação médica para possibilidade de ingestão de alimentos via oral, ofertaria algum
alimento via oral, como água ou algum tipo de caldo, visando a manutenção do estímulo do
paladar e deglutição, e consequente bem estar psicológico, conforme sua aceitação.
▪ De acordo com uma observação da evolução do paciente, poderia ser aumentado o volume da
dieta, pensando no aumento da oferta calórica, conforme a necessidade desse aumento da
oferta energética, ou até mesmo a possibilidade de reintrodução da alimentação via oral.
Podendo essa alimentação ser realizada por meio de alimentos associados a suplementos
alimentares ou apenas o alimento, conforme a evolução e necessidades proteico energéticas
do paciente.
Respostas
por Ana Luiza Lopes Goncalves - terça, 14 abr 2020, 18:38
1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação? Justifique os critérios com base no
consenso da ASPEN (2020).
▪ O paciente tem risco de Síndrome de Realimentação de acordo com os critérios da ASPEN. Uma vez que:
apesenta desnutrição diagnosticada pelo IMC e pela importante perda involuntária de peso no último mês;
ingestão desprezível nos últimos 5 dias; apresenta câncer; há perda moderada a grave de gordura
subcutânea e de massa magra, determinada pelos cálculos de adequação da CB, CMB, AMB e PCT. No
entanto, vale destacar que devido a IRC e hemodiálise os níveis de fósforo e potássio podem estar
aumentados, alterando o risco da Síndrome de Realimentação. Em contrapartida, os episódios de náusea
e diarréia, possivelmente relacionados ao tratamento por quimioterapia, levam a perdas de eletrólitos.
▪ A indicação da NE se dá pela ingestão alimentar desprezível nos últimos 5 dias decorrente do tumor
mandibular e pela necessidade de recuperação do estado nutricional para realização da mandibulotomia.
Além disso, não é identificado no prontuário contraindicações para a NE.
▪ Considerando o risco de síndrome de realimentação, a dieta deve ser normocalórica e normoproteica.

Pela IRC deve ser hipossódica e devido aos episódios de diarreia é mais adequado normo ou hipotônica.
Considerando esses fatores, a dieta mais adequada é a Nutri Enteral Soya Fiber (1.0).
continuação
▪ Para iniciar a administração da dieta, os níveis séricos de potássio, magnésio e fósforo devem estar
normalizados. Caso contrário, o início da terapia nutricional deve aguardar a normalização após
intervenção médica.
▪ Calculando a necessidade energética com o peso atual, por HB a necessidade é 1428.12 kcal e pela
fórmula de bolso, 1242.5 kcal. A média da soma desses valores é 1335,06 kcal, que será a necessidade
aqui considerada.
▪ A oferta enteral iniciaria com 10kcal/kg no primeiro dia (497kcal), 15kcal/kg no segundo dia
(745,5kcal), 20kcal/kg no terceiro dia (980kcal) e atingiria a necessidade recomendada no quarto dia,
recebendo 1335kcal (27kcal/kg). A forma de administração será em bolo de acordo com as adaptações
do paciente, podendo ser dividida em 3 administrações por dia até o terceiro dia e evoluindo para 4
administrações a partir do quarto dia.
▪ A suplementação de tiamina será considerada, podendo ser ministrada antes da administração da dieta.
Durante os 3 primeiros dias de alimentação os níveis séricos dos três eletrólitos em questão devem ser
avaliados a cada 12 horas. O peso deverá ser aferido pelo menos duas vezes por semana para
acompanhamento, esperando que se mantenha ou que haja ganho, mantendo-se dentro da faixa de IMC
adequada para sua idade. A recomendação energética deverá ser recalculada para as situações de ganho
de peso
Respostas
por Alicia Botion Meneghin - terça, 14 abr 2020, 19:03
▪ R: Com base no consenso da ASPEN (2020), o paciente possui risco moderado de desenvolvimento da Síndrome da realimentação, pois
apresenta no mínimo dois dos critérios. Apresenta perda de peso de 5% em um mês (≈4,8%), IMC entre 16-18,5kg/m², ingestão calórica
desprezível por 5 dias, perda de massa muscular e subcutânea e apresenta condições clinicas que aumentam risco de SR, como o tumor de
mandíbula e insuficiência renal crônica.
▪ R: A indicação da NE é devida a situação clinica em que o paciente se encontra, apresentando incapacidade de se alimentar via oral devido ao
tumor na mandíbula e posterior pós operatório, além disso, apresentou perda involuntária de peso, mostrando que a ingestão energético
proteica está deficiente.
▪ 3. Dentre as opções de dietas enterais apresentadas, qual você escolheria para o paciente em questão? Justifique os critérios utilizados para a
seleção da(s) dieta(s) propostas.
▪ R:Dentre as opções de dietas enterais, optaria pela Dieta com fibras: Nutrison energy multi fiber pois é hipercalórica(1,5 kcal/ml), com fibras,
que auxiliara na recuperação da desnutrição e diarreia. Também é normoproteica 6g/ml, sendo imprescindível o cuidado com a oferta proteica
devido a deficiência proteica, presença de edema e insuficiência renal crônica, é normoglicidica 48%, 15g/150kcal de fibras e Osmolaridade
hipotônica, importantes para a o controle da diarreia.
▪ R: Acredito que na situação do paciente, a dieta enteral via gastrostomia ou jejunostomia, seria a mais indicada no início do tratamento, pois o
paciente está apresentando quadro de vômitos e diarreia, mesmo estando com o funcionamento do tratogastrointestinal funcionando
normalmente. Quando o vomito e diarreia se regularizarem e passe a fase de pós operatório do paciente, é possível alterar para a NE via
nasogástrica.
▪ Nas primeiras 24horas, é recomendado que a ingestão deve ser entre 10-20 kcal/kg atual. Deve-se aumentar gradualmente de 5kcal/kg/dia em
5kcal/kg/dia, até que chegue a 30 kcal/kg/dia. Vale lembrar que é imprescindível que s exames bioquímicos do paciente sejam acompanhados.
Respostas
por Lívia Erbolato de Queiroz Guimarães Seber - terça, 14 abr 2020, 19:12
▪ Com base nos critérios do artigo “ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome”, o paciente possui risco moderado de desenvolver síndrome de realimentação. Pode-se
chegar a essa conclusão pois seu IMC é menor do que 18,5 kg/m2, moderada perda de gordura subcutânea e massa muscular e apresenta ingestão alimentar desprezível nos últimos 5
dias.
▪ A nutrição enteral é indicada nesse caso pois o paciente apresenta subnutrição protéico energética grave e devido ao tumor mandibular e a cirurgia realizada apresenta muita dificuldade
em se alimentar. O tratamento com nutrição enteral melhoraria seu prognóstico e sua recuperação no pós-operatório.
▪ 3. Dentre as opções de dietas enterais apresentadas, qual você escolheria para o paciente em questão? Justifique os critérios utilizados para a seleção da(s) dieta(s) propostas.
▪ Para o paciente em questão (com risco moderado de desenvolver síndrome de realimentação) é necessária uma dieta normocalórica, proteica e lipídica, pois devido ao risco de SR a
realimentação deve ser muito lenta e gradual, apesar do quadro de subnutrição. Sem problemas de absorção no trato gastro-intestinal permite que seja uma dieta polimérica.
▪ Eu indicaria a dieta Nutri Enteral Soya Fiber, por possuir valores normais calórico, proteico e lipídico, polimérica, sistema aberto (sem grandes riscos de contaminação), hipossódica (menor
risco de edema) e com um bom custo-benefício.
▪ Administraria a dieta com sonda nasogástrica em posição entérica com gotejamento contínuo com bomba, pois assim há um maior controle da quantidade de alimento fornecida para o
paciente, o que é imprescindível para evitar a SR.
▪ Iniciaria a dieta enteral com 10 a 20 kcal por quilo de peso atual (497 kcal a 994 kcal) durante as primeiras 24 horas de administração. Gradualmente aumentando ,a cada 1 a 2 dias,
cerca de 33% (399 kcal) do valor calórico ideal (Fórmula de bolso basal para peso ideal [60,5 kg] = 1.210 kcal).
▪ Se os níveis de fósforo, magnésio, tiamina e potássio estiverem baixos suplementaria para que fossem normalizados. Se os níveis desses minerais continuarem baixos o valor calórico não
será aumentado até que estejam corretos.
Respostas
por Bruno Insaurriaga Fagundes - terça, 14 abr 2020, 19:24
▪ Sim. Segundo os critérios para identificação de pacientes adultos em risco para síndrome de realimentação da ASPEN, o paciente está em risco moderado, evidenciado pela presença de
pelo menos 2 desses critérios. Os critérios que foram identificados no paciente são os seguintes:
▪ - IMC de 18,48
- Perca de cerca de 5% de peso corporal no último mês
- Ingestão alimentar desprezível nos últimos 5 dias
- Presença de disfagia, insuficiência renal crônica e subnutrição energético proteíca grave
▪ A ingestão oral do paciente está comprometida devido ao tumor de mandíbula, que foi retirado com a mandibulotomia segmentar. O paciente se encontra em pós-operatório e ingere
apenas alimentos em consistência líquida, levando a uma ingestão alimentar insuficiente, o que causou a perda de 5% do peso corporal em aproximadamente um mês. Como a função
gástrica do paciente está normal, a recomendação é a realização de nutrição enteral por gastrostomia para que ele tenha uma recuperação adequada.
▪ Levando em consideração que o paciente apresenta diarréia e nausea, seria adequado escolher uma dieta enteral que levasse fibras em sua composição, para tentar atenuar esses
sintomas, além disso, por ser um paciente com risco moderado para síndrome de realimentação, o ideal seria, em um primeiro momento, administrar uma dieta enteral normocalórica e
normoproteica, como a Nutri Enteral Soya Fiber (Normocalórica – 1 kcal/ml; Normoproteica – 3,7g/100ml e teor de fibras 1,5g/100ml).
▪ As recomendações da ASPEN dizem que para começar a administrar uma dieta enteral para um paciente com risco de síndrome de realimentação, é necessário ofertar de 10 a 20 kcal/kg
de peso atual nas primeiras 24 horas, e ir subindo o aporte calórico de maneira progressiva conforme os dias forem passando.
▪ Conforme o paciente fosse se recuperando e necessitando de mais aporte energético, talvez seria interessante trocar a dieta para Nutrison energy multi fiber, que possuí mais kcal/ml e
mais proteínas, podendo dar mais volume nutricional a terapia enteral, produzindo um menor volume gástrico e podendo reduzir a sensação de náusea do paciente.
continuação
▪ A dieta seria administrada por uma sonda de gastrostomia, devido a dificuldade ou impossibilidade do paciente realizar a mastigação do alimento, portanto sem
poder se alimentar por via oral.
▪ As estimativas das necessidades nutricionais do paciente apresentadas no prontuário são: 1406 para o peso atual (49,7 kg) e 2190 kcal para o peso ideal,
podemos estabelecer como meta calórica para a terapia enteral a média entre as duas, que dá 1798 kcal
▪ Seguindo as recomendações da ASPEN, deve-se iniciar com 10 a 20 kcal/kg de peso corporal nas primeiras 24 horas, e ir progredindo conforme o paciente
demonstra melhora, portanto, o início da oferta da dieta enteral se daria da maneira a seguir:
▪ 1º dia: 10 kcal/kg de peso atual -> 497 kcal

Dieta: Nutri Enteral Soya Fiber (1 kcal/ml)
Modo de administração: 497ml dividido em 4 bolos (aprox. 125ml/bolo) 4x ao dia, para evitar desconforto gástrico e náusea.
2º dia: 15 kcal/kg de peso atual -> 745 kcal
Dieta: Nutri Enteral Soya Fiber (1 kcal/ml)
Modo de administração: 745mls divididos em 4 bolos (aprox 187ml/bolo) 4x ao dia.
▪ 3º dia: 20 kcal/kg de peso atual -> 994 kcal

Dieta: Nutri Enteral Soya Fiber (1kcal/ml)
Modo de administração: 994mls divididos em 4 bolos (aprox. 248ml/bolo) 4x ao dia, importante avaliar se a quantidade aplicada por bolo não causaria nenhum
desconforto gástrico ou náusea, caso isso ocorrer, aumentar o número de bolos por dia mantendo o mesmo volume, aplicando menos a cada vez.
▪ 4º dia: 994 kcal + 33% para a meta -> 1260 kcal

Dieta: Nutrison energy multi fiber (1,5 kcal/ml)
Modo de administração: 840mls divididos em 4 bolos (aprox. 210ml/bolo) 4x ao dia.
continuação
▪ 5º dia: 1260 kcal + 33% para meta -> 1530 kcal

Modo de administração: 1020mls divididos em 4 bolos (aprox. 255 ml/bolo) 4x ao dia,
importante avaliar se a quantidade aplicada por bolo não causaria nenhum desconforto
gástrico ou náusea, caso isso ocorrer, aumentar o número de bolos por dia mantendo o
mesmo volume, aplicando menos a cada vez.
▪ 6º dia: 1798 kcal (aqui já seria alcançado a quantidade de calorias recomendada junto com a
quantidade de proteína também, com a progressão do tratamento a desnutrição calórico
proteica e a possibilidade de síndrome de realimentação vão diminuindo).
Modo de administração: 1200mls divididos em 4 bolos (aprox 300ml/bolo) 4x ao dia,
importante avaliar se a quantidade aplicada por bolo não causaria nenhum desconforto
gástrico ou náusea, caso isso ocorrer, aumentar o número de bolos por dia mantendo o
mesmo volume, aplicando menos a cada vez.
▪ 7º dia em diante: continuar com a oferta da terapia enteral.
▪ Deve-se ter cuidado com alguns fatores nos primeiros dias da terapia enteral, dentre eles
podemos citar os eletrólitos (potássio, magnésio, fósforo), caso estejam muito depletados não
ofertar nenhum tipo de dieta enteral até a estabilização destes valores. Além disso, sempre
atentar para alguns dos muitos sintomas que podem indicar que o paciente talvez esteja
sofrendo de síndrome de realimentação.
Respostas
por Maria Beatrix Stern - terça, 14 abr 2020, 19:27
▪ 1) Segundo o Consenso, o paciente apresenta risco moderado. Atende aos critérios de IMC
entre 16–18.5 kg/m2, de perda de peso de 5% em um mês e ingestão calórica desprezível
nos últimos 5 dias, apesar de pacientes em hemodiálise ser incomum apresentar a SR.
▪ 2) A terapia nutricional enteral (NE) é justificada primeiramente pela incapacidade de
alimentação via oral do paciente pelo pós operatório decorrente de um tumor mandibular. Um
segundo aspecto que justifica a NE, é que não há relato do comprometimento do
funcionamento do trato gastrointestinal e o paciente apresenta ingestão alimentar
desprezível nos últimos 5 dias.
▪ 3) O paciente é classificado com estado nutricional de subnutrição protéico energética grave e

apresenta diarréia e náuseas. Assim, a fórmula
▪ Nutrison energy multi fiber pode ser indicada, uma vez que é polimérica apresentando uma
osmolaridade menor em comparação a oligomérica, é hipotônica, o que poderia ajuda a não
intensificar diarréia, é hipercalórica e possui valor acessível.
▪ 4) A tabela 6 do Consenso traz detalhadamente como conduzir a terapia nutricional enteral,
vale destacar: iniciar com 10-20kcal/kg durante as primeiras 24horas, avançar em 33% da
meta a cada 1 ou 2 dias. Monitorar potássio, magnésio e fósforo sanguíneos antes da
nutrição e ao longo dos dias.
Respostas
por Beatriz Miranda Campos Gracia - terça, 14 abr 2020, 19:33
▪ Sim, o paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação. Na tabela 3 do documento da

ASPEN estão os critérios para identificação de pacientes adultos em risco de síndrome de realimentação;
ali, podemos enquadrar o paciente em médio risco de síndrome de realimentação tanto no quesito do IMC
abaixo de 18,5 quanto na ingestão calórica desprezível há 5 dias, outros fatores são a perda de peso
involuntária no último mês, que se mostrou maior que 5% e a recém retirada do tumor de mandíbula.
▪
A nutrição enteral é indicada pois o paciente apresenta impossibilidade de ingerir alimentos via oral,
mesmo que líquidos, fazendo com que não receba há 5 dias quantidade significativa de calorias. A cirurgia
na região oral pode ser a causa principal dessa impossibilidade de se alimentar, sendo assim, com o
restante do trato gastrointestinal funcionante, é recomendada a terapia nutricional enteral.
▪
A dieta escolhida é a Nutri Enteral Soya Fiber. Os critérios utilizados para a escolha da dieta são a
densidade calórica, proteica e a osmolaridade. Considerando que o paciente está com risco de síndrome
de realimentação, o ideal é que a dieta seja normocalórica e normoproteica, e considerando que o mesmo
está com diarreia, a dieta deve ser preferencialmente hipotônica. A Nutri Enteral Soya Fiber é uma dieta
normocalórica, normoproteica e hipotônica, então se enquadra.
continuação
▪ 4. Como você iniciaria a oferta da dieta enteral e conduziria a progressão

da dieta enteral escolhida?
A introdução da TNE no paciente com risco de síndrome de
realimentação deve ser feita, de acordo com o consenso da ASPEN,
iniciando a oferta calórica a 5-10 kcal/kg nas primeiras horas, sendo
assim, a oferta inicial diária teria aproximadamente 400 kcal. O
fracionamento poderia ser feito 8x50mL para iniciar, e, controlando a
aceitação, evolução e exames bioquímicos do paciente, aumentaria aos
poucos o volume ou concentração da dieta (aumentar muito o volume
poderia agravar o quadro de náusea), até atingir a meta calórica diária
proposta; a evolução calórica teoricamente seria feita da seguinte
forma: dia 1 5-10kcal/kg, dia 2 10-15 kcal/kg, dia 3 15-20 kcal/kg. A
concentração e o aumento de volume não devem ser feitos
simultaneamente, pois assim é possível um melhor controle de
ação/reação do paciente quanto às alterações na dieta.
Respostas
por Luísa Maria Diani - terça, 14 abr 2020, 20:01
▪
1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação? Justifique os critérios com base
no consenso da ASPEN (2020). Sim! A partir das informações que foram dadas, o paciente apresenta
critérios qu eo classificam em risco moderado para a síndrome de realimentação (ASPEN 2020). - IMC
entre 16-18,5kg/m² - ingestão alimentar desprezível nos últimos 5 dias - perda de peso de 4,7% em 1
mês, (considerando o edema, pode estar acima de 5%)

Ela precisa de nutrição enteral devido a perda de peso involuntária no último mês e também pelo tumor
de mandíbula que a impede de se alimentar normalmente pela via oral (também está com o TGI intacto).
Além disso, a paciente está no pós-operatório e com risco de desnutrição por não ter se alimentado nos
últimos dias.
Dieta com fibras: nutrison energy multi fiber. Ela está com diarréia, é necessário indicar uma dieta
hipotônica e também atingir uma boa quantidade de proteínas pela terapia dialítica. Ela também é
hipercalórica, então é possível fornecer uma quantidade maior de calorias em uma quantidade menor de
água, visto que a restrição hídrica também é na hemodiálise
Como é uma paciente grave, seria interessante iniciar a dieta com 10kcal/kg de peso por dia nas
primeiras 24h, avançando com acréscimo de 33% da meta (1406kcal) a cada dia. Sempre monitorando os
níveis de potássio, fósforo e magnésio, sinais vitais e peso.
Respostas
por Lucas Sampaio - terça, 14 abr 2020, 20:04
▪ Tendo como referência o consenso da American Society of Paranteral and Enteral Nutrition (ASPEN), o paciente apresenta risco moderado de síndrome de
realimentação pois apresentar mais de um dos critérios para classificá-lo dessa maneira, sendo: ingestão calórica baixíssima nos últimos 5 dias, perda de
peso em 1 mês próxima a 5%. A disfagia pelo tumor de mandíbula, a hemodiálise e a insuficiência renal são agravantes do quadro e podem torná-lo mais
grave.
▪ A terapia nutricional enteral é indicada para essa situação porque a cavidade oral do paciente não está em condições de ingerir alimentos, portanto, a
ingestão calórica é insuficiente devido ao tumor de mandíbula que provoca disfagia, tendo como consequência a subnutrição calórico proteica.
▪ 3. Dentre as opções de dietas enterais apresentadas, qual você escolheria para o paciente em questão? Justifique os critérios utilizados para a seleção da
(s) dieta (s) propostas.
▪ A dieta enteral encolhida para o paciente em questão é a Nutrison Energy Multi Fiber, dieta polimérica, visto que o trato gastrointestinal do paciente está
digerindo e absorvendo sem problemas, hipercalórica, normoproteica, normoglicídica, e hipotônica, para amenizar os vômitos e a diarréia. Por apresentar
insuficiência renal crônica seria interessante a dieta ser hipossódica, e considerando a hemodiálise, ele precisaria de uma restrição hídrica, sendo
interessante o uso de uma dieta hipercalórica, porém, tendo em vista a síndrome de realimentação, deve-se seguir as recomendações da ASPEN de
introduzir a ingestão alimentar com 10-20 Kcal/kg nas primeiras 24 horas, seguidas de um aumento de 33% desse valor no intervalo de 1 a 2 dias de
acordo com a meta estabelecidas. . A maior quantidade de fibras é interessantes, uma vez que o paciente apresentar fezes amolecidas/diarréia
▪ Daria início a dieta com 10 kcal/kg de peso atual/dia, com base nas recomendações da ASPEN de introdução alimentar tendo em vista a síndrome
metabólica. Sempre tendo controle dos exames de glicemia. potássio, magnésio e fósforo, deve-se aumentar progressivamente a ingestão; na prática os dias
consecutivos teriam um aumento de 5 kcal/kg/dia até a marca de 30 kcal/kg de peso atual/dia. Após esse período, com o controle correto dos exames
séricos anteriormente citados e progressão adequada das quantidades nutricionais, o paciente já não apresentará mais risco de síndrome de realimentação.
Respostas
por Leticia Gardelari Maldonado Fernandes - terça, 14 abr 2020, 20:08
▪ 1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação? Justifique os

critérios com base no consenso da ASPEN (2020).
▪ Sim,o paciente apresenta risco moderada de desenvolver Síndrome de Realimentação com
base no Consenso da ASPEN (2020), em razão do diagnóstico de pós-operatório imediato de
mandibulotomia segmentar devido a um tumor mandibular, ao quadro de Insuficiência Renal
Crônica em hemodiálise, a perda de peso aproximadamente de 5% (4,7%) no último mês e,
principalmente pela ausência de ingestão alimentar nos últimos 5 dias e a classificação do
estado nutricional como desnutrição proteico energética grave.
▪ A indicação da Nutrição Enteral é necessária nesse caso devido ao pós-operatório de
mandibulotomia segmentar que impossibilita a ingestão de líquidos e alimentos via oral e o
acesso normal ao intestino. Também é recomendada, visto que o paciente apresenta um
quadro de desnutrição proteica energética grave, assim o pós-operatório agravaria ainda mais
o quadro. Por fim, apesar de não conseguir se alimentar possuí o trato gastrointestinal íntegro.
continuação
▪ A princípio, escolheria a Dieta Nutri Enteral Soya Fiber dentre as opções de dietas enterais apresentadas,
visto que é uma dieta polimérica, normocalórica (1.0 kcal/100ml), normoproteica 15% (3,7 kcal/100ml),
normoglicídica 53%, normolipídica 32%, fibras (1.5g/100kcal), hipossódica (49mg/100kcal) e hipotônica.
Inicialmente, para esse paciente é recomendado utilizar o valor mínimo de oferta energética (1406 kcal)
com base em seu peso atual com objetivo de evitar a síndrome de realimentação, sendo assim a Dieta
Nutri Enteral Soya Fiber aproxima-se das necessidades energéticas, porém seria ideal a administração de
um módulo proteico para aumentar o aporte proteico e energético da dieta, uma vez que, o paciente
apresenta necessidade de um maior aporte proteico e que não é suprido somente com a dieta. Além
disso, por ser uma dieta fonte de fibras e hipotônica auxiliaria positivamente no quadro de diarreia
apresentado pelo paciente. Por fim, vale ressaltar que com a evolução do paciente é essencial uma nova
avaliação das necessidades do individuo e, consequentemente uma reavaliação da dieta proposta
podendo, então, ser modificada.
▪ Iniciaria a deita enteral ofertando um terço do valor calórico total (33%) da dieta proposta e conforme o
cálculo energético utilizando o peso atual ou de 5-10 kcal/kg de peso atual do individuo que seria igual a
497 kcal/dia, dado que ele é um paciente de risco para a Síndrome de Realimentação. No segundo dia,
ofertaria 15 kcal/kg de peso atual sendo igual a 745,5 kcal/dia e no terceiro dia, a oferta seria de 994
kcal/dia utilizando 20 kcal/kg do peso atual do paciente. E ao decorrer da evolução do quadro,
aumentaria a oferta conforme as necessidades do paciente.
Respostas
por Bruno Barreira Caetano - terça, 14 abr 2020, 20:23
▪
1. De acordo com o consenso apresentado pela ASPEN, levando em consideração seu
índice de massa corporal abaixo de 18,5, sua perda de peso muito próxima de 5% durante um
período de um mês, possuir uma doença grave como o câncer, já estar com diagnóstico de
subnutrição proteica, apresentar diarreia, apresentar ingesta consideravelmente reduzida e
estar sendo tratado por diálise, o paciente possui sim uma perda de eletrólitos aumentada e
por definição um risco de desenvolvimento de Síndrome de realimentação.
▪ 2. Devido a presença de risco nutricional, baixa ingesta devido à grande dificuldade do
consumo de alimentos sólidos e pastosos e por apresentar morbidades como diarreia e
náusea a nutrição enteral é recomendada.
▪ 3. Levando em consideração a necessidade da redução inicial de calorias devido ao risco
de desenvolvimento de síndrome de realimentação, a presença de diarreia no paciente e sua
deficiência energético proteica e que o paciente está em diálise, eu indicaria a dieta Nutren,
devido à ausência de sódio, ausência de fibras em sua composição e possuir osmolaridade
isotônica diminuindo a chance de aumentar o processo diarreico do indivíduo.
▪ 4. Iniciando com uma oferta calórica de 10-20 kcal/kg durante as primeiras 24 horas e
aumentaria cerca de 33% da meta calórica entre o dia posterior ou próximo.
Respostas
por Ane Caroline S. Silva - terça, 14 abr 2020, 21:45
ASPEN (2020).
▪ O paciente apresenta risco reduzido de síndrome de realimentação mesmo que apresente Insuficiência renal crônica pelo
fato de estar em hemodiálise. Assim, o clearance renal inadequado de fósforo e potássio, fazendo com que a taxa desses
minerais no sangue fiquem elevadas e não ocorre normalmente a hipocalemia e hipofosfatemia nesses pacientes.
▪ Está em pós-operatório da região da mandíbula, suas necessidades energéticas são altas para recuperação, além de uma
região importante do trato digestivo está afetada, ela precisa se recuperar para poder se alimentar pela boca
normalmente. Assim, é recomendada o uso de nutrição enteral nesse paciente.
▪ Necessidade calórica: 1406 a 2190 kcal
▪ Necessidade proteica: 72,6 g/dia (6.05 g por 100ml - 6xdia)
▪ 200 ml 6 vezes ao dia
▪ Tipo de dieta: Enteral sistema aberto

continuação
▪ Composição: Fórmula para nutrição enteral completa que fornece 1.5 kcal/ml de
dieta com fibras, proteína 6g/100ml e osmolaridade: 248 mOsm/kg água
▪ Produto: Nutrison energy multi fiber
▪ Total/dia = 1800 kcal e 72 g de proteína
▪ Obs: No primeiro dia a fórmula pode ser menos concentrada e aumentar aos poucos
até atingir essas necessidades. Atenção à hidratação, se possível passar via oral,
caso não, aumentar a ingestão hídrica por sonda nos intervalos.
▪ 4. Como você iniciaria a oferta da dieta enteral e conduziria a progressão da dieta
enteral escolhida?
▪ A dieta pode ser ofertada por sonda nasogástrica no pós-operatório imediato e com
a recuperação pode ser via oral. Depois, de acordo com o prognóstico do paciente,
ingerir aos poucos alimentos aumentando a consistência de liquida, branda à
sólida. É importante acompanhar os exames séricos e a resposta a essa dieta, caso
o teor protéico for muito já que está em IRC, é possível reduzir um pouco, e a
ingestão calórica pode ser aumentada aos poucos para o peso ideal se houver boa
resposta do paciente.
Respostas
por Júlia Panico Penfield - terça, 14 abr 2020, 22:04
▪ A paciente apresenta risco moderado de desenvolver síndrome de realimentação (Com base no consenso da ASPEN 2020). Isso se deve por possuir dois ou
mais dos marcadores apresentados, como por exemplo a índice de massa corporal entre 16 -18,5 kg/m², 5% de perda de peso no último mês e desnutrição
proteica.
▪ A NE seria indicada, pois a paciente possui quadro de disfagia devido a um tumor de mandíbula, o que a leva a uma ingestão alimentar insuficiente,
subnutrição protéica-energética e encontrando-se em pós-operatório imediato de mandibulotomia segmentar, tal terapia auxiliaria na recuperação da cirurgia.
▪ 3. Dentre as opções de dietas enterais apresentadas, qual você escolheria para o paciente em questão? Justifique os critérios utilizados para a seleção da(s)
dieta(s) propostas.
▪ Acresdito que a a Dieta com Fibras: Nutri Enteral Soya Fiber seja a melhor escolha por ser polimérica, normocalorica, normoproteica, normoglicídica e
normolipídica, o que se encontra de acordo com as necessidades da paciente. Tal dieta, por ser polimérica, seria capaz de evitar sintomas apresentados pela
paciente como diarreia e vômito, bem como contribuiria para lentificar o processo absortivo, prevenindo a elevação rápida da glicemia e a queda dos eletrólitos.
▪ A oferta da dieta enteral seria por incrementar aos poucos as quantidades de calorias (novas recomendações da ASPEN), assim as chances dos eletrólitos se
desregularem seria menor, até que atingissem seus valores normais.
▪ Iniciaria com 10-20 kcal/kg pelas primeiras 24 horas e monitoraria a cada 12 horas os níveis de eletrólitos pelos primeiros 3 dias. Se estes se encontrassem
normais, aumentaria aproximadamente 30% do valor calórico total da dieta, a cada 1 ou 2 dias (desde que os níveis de eletrólitos continuassem em
normalidade), sempre levando em conta a aceitabilidade da paciente, até conseguirmos atingir os valores calóricos totais necessários.
Respostas
por Aline de Aguiar Gonzaga dos Santos - terça, 14 abr 2020, 22:12
▪
1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação? Justifique os critérios com base no consenso da ASPEN (2020).
▪ Sim, pois de acordo com os critérios da ASPEN (2020) o paciente encontra-se subnutrido evidenciado pelo baixo IMC, baixo do percentil de
PT e CB e seu exame físico consta características de desnutrição, como mucosas descoradas e pele seca e descamativa com baixa
ingestão, perda de gordura subcutânea e massa muscular além do acúmulo de líquidos.
▪ O Paciente encontra-se 5 dias com alimentação despedível, líquida, incapaz de suprir suas necessidades nutricionais, além de não
conseguir ingerir alimentos via oral por conta do pós-operatório de mandibulectomia para retirada do tumor.
▪ 3. Dentre as opções de dietas enterais apresentadas, qual você escolheria para o paciente em questão? Justifique os critérios utilizados
para a seleção da(s) dieta(s) propostas.
▪ A escolha seria Dieta com Fibras: Nutrition Energy Multi Fiber Hipercalórica:1,5% e Normoproteíca: 6g/100mL através de gastrostomia.
▪ Realizando os cálculos, seriam necessários 1.210mL desta dieta para atingir sua necessidade proteica de 72,60g/dia. Esta quantidade
também atingiria suas necessidades energéticas com 1.210mL de Dieta = 1.815Kcal. Além disso a Dieta possui fibras, que auxiliariam nos
sintomas de náusea e diarreia, levando em consideração que 80% das fibras presentes na dieta são fibras solúveis.
▪ Na proporção de 1,210mL haveriam 18g de fibras, a qual também reduz a osmolaridade da dieta. Entre as fórmulas, o valor desta não é a
mais barata. Por dia, seu custo seria de 42,95 reais. Neste caso, uma alternativa, poderia ser utilizar a dieta padrão Nutri enteral: 1,5
(33,90/dia calculado a partir de suas necessidades energético-calóricas) com adição de módulo de fibras.
▪ Dieta Escolhida: Dieta com Fibras: Nutrition Energy Multi Fiber 1.5
continuação
▪ 4. Como você iniciaria a oferta da dieta enteral e conduziria a

progressão da dieta enteral escolhida?
▪ A ASPEN (2020) Recomenda iniciar a dieta com 100–150 g de

dextrose ou 10–20 kcal/kg para as primeiras 24 horas, nos
próximos dois dias, atingir 1/3 de sua meta (Isto inclui glicose
tanto enteral quanto parenteral).
▪ Para este paciente, iniciaremos com 497kcal no primeiro dia, e
avançaremos para 605kcal no segundo dia. Caso o paciente se
sinta bem, não houver queixas e boa progressão de seus exames
laboratoriais iremos aumentando paulatinamente até atingir no
sétimo dia a quantidade calórica total calculada (1.815kcal).
Respostas
por Isabela Almeida Bernardi - terça, 14 abr 2020, 22:39
▪ 1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação? Justifique os critérios com base no
consenso da ASPEN (2020).
▪ De acordo com o consenso da ASPEN é visto que a síndrome de realimentação pode ser descrita como uma
gama de fatores metabólicos e alterações eletrolíticas que ocorrem como resultado da reintrodução e/ou
aumento da provisão de calorias após uma período de ingestão calórica diminuída ou ausente. Então, devido
ao quadro em que o paciente se encontra, pela perda de peso involuntária IMC = 18,48 kg/m², mudança no
padrão alimentar com ingestão desprezível nos últimos 5 dias, tendo também diarreia, ele apresenta um
risco moderado de ter a síndrome.
▪ A nutrição enteral é indicada nesse caso devido ao tumor de mandíbula, também pela a mandibulotomia
realizada, por ingerir apenas alimentos de apresentação líquida e ingestão desprezível há 5 dias.
▪ Por ser um paciente com doença renal crônica e fazer hemodiálise, tem apresentado perdas proteicas e
também de micronutrientes, resultando em um possível catabolismo que também pode estar relacionado a
perda de peso do último mês. Assim, optei pela dieta com fibras Nutrison Energy Multi Fiber, por ser uma
fórmula normoprotéica, com valor adequado ao recomendado e por apresentar fibras e uma osmolaridade
hipotônica, auxilia na diarreia que ele tem apresentado.
continuação
▪ 4. Como você iniciaria a oferta da dieta enteral e conduziria a

progressão da dieta enteral escolhida?
▪ Segundo o artigo ASPEN 2020, as recomendações encontradas
são de iniciar a dieta enteral com baixa quantidade calórica, para
não haver um desequilíbrio de eletrólitos. Assim, considerando o
peso atual, iniciaria-se com 10 kcal/kg no primeiro dia, tendo
controle das dosagens dos níveis de eletrólitos, que se adequados,
pode ir aumentando gradativamente a dieta, passando para
valores de 5 kcal/kg a mais até atingir valor de 30 kcal/kg.
Respostas
por Maria Laura Precinotto - terça, 14 abr 2020, 22:45
▪ O paciente em questão apresenta significativo risco de desenvolver a Síndrome de realimentação. Os critérios levantados no “Consenso de
Recomendações na Síndrome de Realimentação publicado pela ASPEN que justificam essa possibilidade são variados. A principio há sua
significativa perda de peso não intencional acompanhada de IMC caracterizado em inicio de baixo peso em associação a um quadro de má
alimentação (ingestão desprezível) o que, segundo o documento, não é um critério validado, mas utilizado.
▪ Ademais, no documento é relatado como o quadro em questão é um acontecimento que não possui um quadro clínico específico dificultando a
análise de dados e o consequente conhecimento sobre o assunto. Ainda, a partir da análise de estudos é possível afirmar que muito
provavelmente seja um quadro raro principalmente em adultos que apresentam uma tolerância maior a períodos de privação alimentar.
▪ Contudo, o paciente em questão, se enquadra no perfil de pacientes com risco moderado de desenvolvimento da síndrome em decorrência do
sua perda de peso em torno de 5% em um mês; pelo seu IMC entre 16–18.5 kg/m2 e por sua ingestão insignificante nos últimos 5 dias. Há
ainda a realização de um procedimento cirúrgico decorrente de uma comorbidade (câncer) resultando em desbalanço eletrolítico consequente de
efeitos colaterais de uma possível quimioterapia, como a náusea e a diarreia apresentadas pelo paciente. É importante ressaltar a localização
desse tumor: mandíbula, o que possivelmente já ocasionava um quadro prévio de má ingestão alimentar.
▪ O paciente apresenta indicação de TNE por incapacidade de atingir suas necessidades energéticas via oral. Em decorrência da localização em
que realizou um procedimento cirúrgico, na mandíbula, apresentando assim dificuldades nos processos iniciais da alimentação, sendo eles a
mastigação e consequente deglutição.
▪ A terapia enteral é a indicada, pois é a via mais fisiológica, com menor riscos de complicações e por fim pela funcionalidade do TGI do paciente
que está normalizada a partir do esôfago.
continuação
▪ 3. Dentre as opções de dietas enterais apresentadas, qual você escolheria para o paciente em
questão? Justifique os critérios utilizados para a seleção da(s) dieta(s) propostas.
▪ A dieta indicada seria Nutri Enteral Soya Fiber.
▪ As justificativas para essa escolha são: a característica polimérica já que o paciente apresenta a
função gástrica, digestiva e absortivas regularizadas; seguida de sua composição
normocalórica, normoglicídica, normoproteica e normolipídica; pela osmolaridade hipotônica e
a presença de fibras, ambas características contribuem para a reversão do quadro de diarreia já
apresentado pelo paciente.
▪ Por fim, deve ser considerada a necessidade de uma complementação com módulo proteico,
tendo em vista o já presente quadro de desnutrição proteica grave.
▪ OBS: a dieta hiperproteica disponível (Fórmula para Diabético: Glucerna) não foi indicada em
decorrência de sua osmolaridade hipertônica considerando o quadro de diarreia, Mas caso seja
cessado é uma dieta que pode ser testada a aceitação do paciente.
continuação
▪ Considerando o quadro de privação alimentar quase que total, possivelmente em uma ingestão alimentar que não deva atingir 300
Kcal/dia, alguns cálculos se fazem necessários:
▪ HARRIS BENEDICT (peso atual e fator atividade física = 1,2) = 1711 Kcal/dia
▪ FÓRMULA DE BOLSO = 30 x 49,7 = 1491 Kcal/dia
▪ Como o paciente está com uma ingestão muito baixa utilizarei a meta calórica inicial obtida pela fórmula de bolso, mas durante a
evolução do mesmo essa meta poderá ser revista. Contudo, como ele está há um período em restrição prolongada e em risco de
síndrome de realimentação a oferta inicial será de 450 Kcal/dia (pouco menos que 1/3 do calculado 497 kcal/dia).
▪ No dia seguinte a oferta analisarei exames bioquímicos (potássio, fósforo, magnésio e sódio são alguns) se em normalidade aumento
até chegar realmente em 1/3, do contrário mantenho ou diminuo de acordo com o grau de alteração dos resultados. Após o paciente
receber bem a oferta de 1/3 por um período de ao menos 2-3 dias evoluo para 2/3 do valor calculado. Acompanho por exames
laboratoriais e faço adequações se necessário, mantenho esse valor por 3-4 dias e sigo para a evolução calórica do valor total.
Posteriormente, posso fazer novos cálculos com base no peso habitual e atual para determinar as seguintes recomendações.
▪ A oferta da dieta deve ser feita por terapia nutricional enteral, a utilização de sonda nasogástrica ou gastrostomia deverá ser discutida
com a equipe médica (considerar o tempo de recuperação cirúrgica e retorno da capacidade de deglutição), a infusão deverá ser feita ao
menos inicialmente por gotejamento contínuo podendo evoluir para gotejamento intermitente.
Respostas
por Juliana Kazumi Saeki - terça, 14 abr 2020, 22:48
▪ 1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação? Justifique os critérios com base no consenso da ASPEN (2020). Resposta: Sim, o paciente apresenta risco
moderado de desenvolver a síndrome de realimentação. O consenso da ASPEN (2020) fornece uma tabela onde alguns critérios de classificação são estabelecidos. JFT, apresenta mais de
dois dos critérios necessários para ter risco moderado de desenvolver síndrome de realimentação, sendo alguns deles: - IMC entre 16 e 18,5; - perda de peso não intencional no último
mês de 5; - ingestão alimentar desprezível nos últimos 5 dias; - presença de doenças/comorbidades que aumentam o risco da síndrome de realimentação
▪ Resposta: A nutrição enteral é indicada porque o paciente apresenta subnutrição protéico energética grave e ingestão oral insuficiente para atingir as necessidades nutricionais.
▪ Resposta: Um sintoma gastrointestinal relatado por JFT foi a diarreia, em consequência disso, as fórmulas escolhidas possuem fibras. O paciente precisa receber no máximo 72,6g de
proteína e atingir o mínimo de 1406 kcal. Optou-se por começar com a administração mínima de energia pela fórmula de bolso (5kcal/kg/dia) para evitar possível síndrome de
realimentação, para isso, escolheu-se iniciar a dieta enteral com a fórmula “Fórmula para Diabético: Glucerna” que é hipocalórica e hiperproteica. Após atingir o valor mínimo
recomendado de energia, a fórmula administrada deverá ser trocada para a fórmula “Dieta com Fibras: Nutrison energy multi fiber” que proporcionará uma dieta menos volumosa, capaz
de atingir tanto o valor energético ideal pela fórmula de bolso (30kcal/60kg/dia) quanto ficar dentro do limite de 72,6g de proteína.
▪ Resposta: A administração da dieta será de 3/3h, 6 vezes ao dia. Deve-se atentar-se à tolerância do paciente em relação ao volume de dieta ofertado.
▪ A fórmula de bolso será utilizada usando-se para o cálculo o peso atual até atingir 30kcal/kg de peso atual. Os micronutrientes (fósforo, potássio e magnésio) devem ser dosados para que
se evite a síndrome de realimentação. Caso estejam adequados, ocorrerá aumento diário de 5 em 5kcal/kg atual. A dieta enteral será iniciada com a Fórmula “Fórmula para Diabético:
Glucerna”. No 1º dia serão oferecidas 5 kcal/kg atual: 248.5kcal, totalizando 264,36mL. No 2º dia a dieta será alterada para 10kcal/kg atual: 497kcal, totalizando 467,18mL. O
acréscimo de 5kcal/kg atual/dia será mantido até que se atinja a oferta energética equivalente à 30kcal/kg atual: 1491kcal, totalizando 1,4L.
▪ O próximo passo é atingir a necessidade energética equivalente à 30kcal/peso ideal/dia: 1800kcal. Essa modificação será gradual. Para que não exceda a quantidade máxima permitida
de proteína, será administrada outra fórmula, a “Dieta com Fibras: Nutrison energy multi fiber” a qual permite que em apenas 1,2L, sejam ofertadas 1800kcal e 72g de proteína.
Respostas
por Gustavo Felli Basile - terça, 14 abr 2020, 23:41
▪ 1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação? Justifique os critérios com

▪ Sim, apesar da síndrome de realimentação ser incomum em pacientes que realizam hemodiálise, o
risco existe pelo fato do paciente apresentar mais de dois fatores de risco moderados para a síndrome
de realimentação segundo os critérios estabelecidos no consenso da ASPEN (2020) como: IMC entre
16 e 18,5; perda de peso de aproximadamente 5% em um mês (4,78%); ingestão calórica desprezível
nos últimos 5 dias; perda de massa gorda evidenciada pelo baixo valor da prega cutânea triciptal; e a
presença recente de um tumor de mandíbula.
▪ Observação: Apesar da CMB não demonstrar depleção de massa magra, os sinais evidentes no exame
físico de deficiência protéico calórica indicam que logo essa depleção pode ocorrer.
▪ O paciente apresenta disfagia devido a operação recente do tumor de mandíbula, o qual
provavelmente já vinha dificultando sua alimentação e contribuiu para o estado atual de desnutrição
protéico calórica. Sendo assim, a nutrição enteral é recomendada por ser a melhor forma do paciente
ser capaz de ingerir toda sua necessidade nutricional diária para reverter o estado crítico que se
encontra e se recuperar da cirurgia.
continuação
▪ 3. Dentre as opções de dietas enterais apresentadas, qual você escolheria para o paciente
em questão? Justifique os critérios utilizados para a seleção da(s) dieta(s) propostas.
▪ Dieta Padrão: Nutri Enteral Soya 1.1. Sua relação de calorias e proteínas permite que com
um teor calórico mais baixo de próteinas se alcance a recomendação proteica mais
rapidamente com o gradual aumento da dieta sem aumentar o risco de desenvolver a
síndrome da realimentação e sem contribuir para uma piora do quadro de náusea e diarréia
apresentado por ser isotônica e apresentar 28% do VCT de lipídeos, o que é baixo em
comparação às outras dietas e permitiria um esvaziamento gástrico mais rápido.
escolhida?
▪ Indicaria gastrostomia com administração em bolos 6 vezes ao dia a cada 3 horas, uma vez
que a sonda nasogástrica pode piorar o quadro de náusea e se deslocar devido o mesmo.
▪ Iniciaria fornecendo 10 kcal/dia e aumentaria 5kcal/kg/dia até atingir 20kcal/dia. A partir
desse ponto aumentaria 33% das calorias ofertadas até atingir aproximadamente
1870kcal, valor onde a recomendação proteica também será atingida.

Caso Clínico - 3 - Respostas Moodle

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1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação? Justifique os

▪ Obrigada a todos vocês que

1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação? Justifique os critérios com

▪ 1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação? Justifique os critérios com

▪ 2. Justifique a indicação da NE.

▪ 3. Dentre as opções de dietas enterais apresentadas, qual você escolheria para

▪ A osmolaridade é levemente hipertônica e espera-se já ter havido melhor resultado da diarreia.

▪ *Meta = 1798kcal (média entre oferta energética mínima com

▪ 1- Sim, pois, a partir dos dados fornecidos, o paciente em questão apresenta

▪ 1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de

▪ 2. Justifique a indicação da NE.

▪ 4. Como você iniciaria a oferta da dieta enteral e conduziria a progressão da dieta

▪ 4. Como você iniciaria a oferta da dieta enteral e conduziria a progressão da

▪ 1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação?

▪ 2. Justifique a indicação da NE.

▪ 1. seu IMC está entre 16-18,5 kg/m² (18,48 kg/m²);

▪ 2. Justifique a indicação da NE.

2. Justifique a indicação da NE.

▪ 2. Justifique a indicação da NE.

▪ 4. Como você iniciaria a oferta da dieta enteral e conduziria a progressão da

▪ 2. Justifique a indicação da NE.

2. Justifique a indicação da NE.

▪ Considerando o risco de síndrome de realimentação, a dieta deve ser normocalórica e normoproteica.

▪ 2. Justifique a indicação da NE.

▪ 2. Justifique a indicação da NE.

▪ 2. Justifique a indicação da NE.

▪ 1º dia: 10 kcal/kg de peso atual -> 497 kcal

▪ 3º dia: 20 kcal/kg de peso atual -> 994 kcal

▪ 4º dia: 994 kcal + 33% para a meta -> 1260 kcal

▪ 5º dia: 1260 kcal + 33% para meta -> 1530 kcal

▪ 3) O paciente é classificado com estado nutricional de subnutrição protéico energética grave e

▪ Sim, o paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação. Na tabela 3 do documento da

▪ 4. Como você iniciaria a oferta da dieta enteral e conduziria a progressão

▪ 2. Justifique a indicação da NE.

▪ 2. Justifique a indicação da NE.

▪ 1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação? Justifique os

▪ 2. Justifique a indicação da NE.

▪ Necessidade calórica: 1406 a 2190 kcal

▪ Necessidade proteica: 72,6 g/dia (6.05 g por 100ml - 6xdia)

▪ 200 ml 6 vezes ao dia

▪ Tipo de dieta: Enteral sistema aberto

▪ 2. Justifique a indicação da NE.

▪ 2. Justifique a indicação da NE.

▪ 4. Como você iniciaria a oferta da dieta enteral e conduziria a

▪ A ASPEN (2020) Recomenda iniciar a dieta com 100–150 g de

▪ 4. Como você iniciaria a oferta da dieta enteral e conduziria a

▪ 2. Justifique a indicação da NE.

▪ FÓRMULA DE BOLSO = 30 x 49,7 = 1491 Kcal/dia

▪ 2. Justifique a indicação da NE.

▪ 1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação? Justifique os critérios com

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