ONCOLOGIA – BRASPEN, 2019

1 TRIAGEM E VALIAÇÃO NUTRICIONAL

METODOS DE TRIAGEM NUTRICIONAIS QUE PODEM SER APLICADOS A POPULAÇÃO ONCOLÓGICA

A intenção triagem é detectar pacientes com risco nutricional.

Devem ser realizados em até 24 a 48 horas após admissão hospitalar.
O déficit nutricional tem sido associado à redução da resposta ao tratamento, risco de toxicidade aumentada, com
consequente piora da qualidade de vida e desfecho clínico.

NRS-2002
Pacientes classificados em risco nutricional >3 apresentaram maior morbidade pós-operatório, maior tempo de
sobrevida livre de doença e maior mortalidade comparados aos classificados com valores ≤ 3 em pacientes com
câncer gástrico.

ASG-PPP versão reduzida – Avaliação Global Subjetiva Produzida pelo Paciente versão reduzida.
Apresentou melhor precisão quando comparado ao MUST em uma revisão com pacientes com câncer.

MUST – Instrumento Universal de Triagem de Desnutrição

Ferramenta de simples aplicabilidade, rápida e validado para detectar risco nutricional precoce, porem há pouco
estudos utilizando este instrumento.

MST – Instrumento de Triagem de Desnutrição

Instrumento simples e de fácil aplicação que pode ser utilizado em pacientes com câncer em tratamento
quimioterápico e radioterápico.
É baseado na perda de peso e redução de apetite, o que são considerados fatores preditores de risco nutricional.

MNA-VR – Mini Avaliação Nutricional versão reduzida.

Desenvolvida para idoso a partir de 65 anos e recomendado pelas diretrizes (ESPEN) para população geriátrica,
inclusive quando são portadoras de doença oncológica.

METODOS QUE PODEM SER REALIZADO PARA AVALIAR O ESTADO NUTRICIONAL

A avaliação nutricional de pacientes com câncer deve ser realizada em todos que foram identificados em risco
nutricional.

Possibilita o diagnóstico da síndrome de desnutrição e conduz à intervenção nutricional e ao planejamento da

mesma.

A combinação de vários métodos irá permitir a melhor compreensão da condição nutricional e pode ser realizada
através de métodos subjetivos e objetivos.

MÉTODOS SUBJETIVOS

Os métodos subjetivos combinam dados qualitativos e semiquantitativos que irão contribuir para uma visão mais
abrangente do EN, sendo necessárias outras informações do paciente.

ASG – Avaliação Subjetiva Global

É capaz de diagnosticar a desnutrição e possibilita o prognóstico, identificando pacientes que apresentam maior
risco de sofre complicações associadas ao seu estado nutricional
ASG-PPP – Avaliação Global Subjetiva Produzida pelo Paciente versão reduzida.
Versão reduzida, adaptada e validada para população brasileira

MNA – Mini Avaliação Nutricional em idoso.

MÉTODOS OBJETIVOS
Avaliação antropométrica - %PP, IMC
Avaliação Bioquímica
Avaliação Clínica – exame físico
Avaliação Dietética

Sempre que possível:

Estimar e/ou avaliar a massa muscular, por meio de exame físico, antropometria, BIA ou métodos de imagem como
DXA ou TC.

COMO AVALIAR A INGESTÃO ALIMENTAR EM PACIENTE COM CANCER

Os métodos para avaliação da ingestão alimentar desses pacientes são OJETIVOS e SUBJETIVOS e devem ser
reconhecidos e abordados de maneira precoce.

A ingestão dietética deve ser feita de maneira qualitativa e quantitativamente quando possível.

Deve utilizar:
Registro alimentar
História dietética
Recordatório alimentar
Escalas analógicas visuais ou verbais.

A redução parcial na ingestão alimentar também resulta em grandes déficits calóricos ao longo do tempo.
Deve ser considerada a possibilidade de % de déficit diário como, por exemplo:
> 25%, > 50%, > 75% das necessidades de energia, a duração esperada, bem como o grau de depleção de
reservas corporais.

Ingestão inadequada
Considerar ingestão inadequada quando o paciente tiver ingestão alimentar mínima:
- Mais que 1 ou 2 semanas.
- Ingestão energética estimada for < 60% das NE.

Causas secundárias da redução do consumo alimentar

- Ulceração oral – mucosite
- Xerostomia
- Má dentição
- Obstrução
- Má absorção
- Consitipação
- Diarréia
- Motilidade intestinal reduzida
- Alteração quimiossensorial
- Dor não controlada e efeitos colaterais de drogas
- Alterações no olfato e paladar
- Náuseas, vômitos, aftas
- Infecções
 - Sofrimento psíquico
O tratamento nutricional deve avaliar esses sintomas que podem interferir na ingestão.

Anorexia: indicador precoce de risco para desnutrição e redução no apetite e ingestão – pode correr
independentemente do peso inicial do paciente.
Perda de peso: sinal avançado da desnutrição. A redução da ingestão deve ser reconhecida e abordada
precocemente.
Ingestão dietética: deve ser avaliada qualitativamente e se possível, quantitativamente, usando:
- registro alimentar
- historia dietética
- recordatórios alimentares
- escalas oncológicas visuais – utilizar figura que demonstre a composição da badeja e as porcentagens da
aceitação alimentar.
- verbais.

Via oral, enteral e parenteral: se a ingestão permanecer inadequada por via oral, utilizar enteral ou parenteral,
dependendo no nível de função do sistema gastrointestinal.

2 COMPOSIÇÃO CORPORAL

COMO REALIZAR DIAGNÓSTICO DE CAQUEXIA E SARCOPENIA NO PACIENTE COM CA

Caquexia
É uma síndrome multifatorial.
Caracterizada pela perda de peso progressiva da massa muscular esquelética, acompanhada ou não da perda de
gordura.
Não pode ser totalmente revertida pela TN convencional.
Diagnósticos:
perda de peso nos últimos 6 meses, sendo essa perda variável de acordo com o IMC do paciente ou associação de
sarcopenia:
- perda de peso > 5% com qualquer IMC
- perda de peso > 2% com IMC <20 kg/m²
- presença de sarcopenia

A caquexia envolve a avaliação de:

- perda de peso
- avaliação da ingestão alimentar
- mediadores inflamatórios
- avaliação da massa muscular
Definida nesse contexto de sarcopenia.

Pré-caquexia: caracterizada pela perda de peso ≤ 5 % na presença de anorexia e alterações metabólicas.

Sarcopenia secundária
Síndrome geriátrica que acomete a musculatura esquelética de forma progressiva e generalizada.
Avaliada pela combinação de força, massa e performance muscular.
Realizada na maioria das vezes através da avaliação da massa muscular, podendo envolver:
- avaliação da massa muscular
- avaliação da função e performance no caso de paciente idosos.
MÉTODOS UTILIZADOS PARA AVALIAR A SARCOPENIA NO PACIENTE COM CA

A avaliação de sarcopenia engloba métodos de avaliação da massa muscular como:

- TC
- DXA
- BIA
- Medidas antropométricas.
Em idosos com CA, além da avaliação da massa muscular, deve ser considerada:
- Avaliação da força pela DINAMOMETRIA
- Função pelo teste de caminhada.

3 NECESSIDADES NUTRICIONAIS

NECESSIDADES ENERGÉTICAS NO PACIENTE ADULTO E IDOSO ONCOLÓGICO

É recomendada calorimetria indireta para determinação das necessidades energéticas. Na ausência, considerar uso
de fórmulas preditivas.
O gasto energético deve ser ajustado com base em sinais clínicos e julgamento de especialistas que acompanham
o paciente.

RECOMENDAÇÕES DE OFERTA ENERGÉTICA PARA PACIENTE COM CA

Paciente com CA adulto e idoso em TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO:

Considerar oferta energética semelhante a indivíduos saudáveis.
25 a 30 kcal/kg/dia.

Paciente com CA idoso com IMC < 18,5 kg/m²:

Considerar oferta energética de 32 a 38 kcal/kg/dia

Paciente com CA em TRATAMENTO PALIATIVO:

Considerar a mesma recomendação para paciente adulto e idoso em tratamento antineoplásico (25-30 kcal/kg/dia).
Na possibilidade de atingir a meda, adequar a oferta calórica que melhor conforte o paciente.

Pacientes SOBREVIVENTES do câncer:

Semelhante a indivíduos saudáveis e geralmente variando entre 25 a 30 kcal/kg/dia, em eutrofia.
- IMC: 18,5 a 25 kg/m²
Paciente com câncer e OBESIDADE:
Considerar oferta energética de 20 a 25 kcal/kg/dia.
Pacientes com câncer e CAQUEXIA ou DESNUTRIDOS:
Considerar oferta energética entre 30 a 35 kcal/kg/dia.

GET
Para manter o EN estável, a ingestão de energia deve atender ao GRT diário do individuo.
GET= Gasto Energético em Repouso (GER) + Atividade Física + pequena % da Termogênese induzida pela Dieta.
Vários fatores individuais e condições do tratamento oncológico influenciam o GER como:
- Aumento da demanda energética pelo próprio tumor
- Inflamação
- Composição corporal
- Analgesia
- Alterações hemodinâmicas
- Sedação
- Doença hepática
- Pancreatite
- Febre, sepse
- Infecções graves
- Disfunções de múltiplos órgãos após cirúrgicas eletivas
- Traumatismos no sistema nervoso central
- Lesões abdominais extensas
- Alterações de tireóide
- Insuficiência cardíaca e respiratória

NECESSIDADES PROTEICAS NO PACIENTE ADULTO E IDOSO COM CA

A recomendação deve ser baseada na condição clínica, EN e estádio da doença.

Paciente com CA adulto e idoso em TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO

Considerar oferta protéica acima de: 1,0 g/kg/dia
Inflamação sistêmica presente: 1,2 – 2,0 g/kg/dia
Algum grau de desnutrição: 1,2 a 1,5 g/kg/dia

Paciente com câncer PALIATIVO

Considerar mesma recomendação para idoso e adulto com tratamento antineoplásico.
Não estabelecer metas nutricionais e sim trabalhar com oferta protéica que melhor conforte o paciente.

Pacientes SOBREVIVENTES do câncer

Semelhante a indivíduos saudáveis.
Geralmente variando entre: 0,8-1,0 g/kg/dia
GER
Está aumentado em paciente com CA, consequentemente a necessidade de proteina também está aumentar.
10 – 15 % das necessidades energéticas diárias devem às necessidade de proteina.

Idoso: com doença aguda ou crônica exigem oferta maior na dieta – 1,2 a 1,5 g/kg/dia.

Função renal normal: a ingestão de proteínas em doses até acima de 2,0 g/kg/dia é segura.

4 INDICAÇÕES DE TERAPIA NUTRICIONAL

INDICAÇÃO DE SUPLEMENTAÇÃO ORAL

Indicada em paciente que não conseguem atingir suas metas nutricionais através da dieta oral exclusiva.

Indicação
A TNO é indicada quando a ingestão por via oral convencional é menor que 70% das necessidades nutricionais.
A TNO é a primeira opção em TN por ser a via mais fisiológica, desde que o TGI funcionante.
Se a ingestão permanecer inadequada, TNE ou TNP pode ser indicado, dependendo do nível de função do sistema
gastrointestinal.
INDICAÇÃO DE TN – CA DE CABEÇA E PESCOÇO

A TN deve ser iniciada precocemente.

Se a ingestão de energia for inadequada – usar suplementos orais ou a alimentação por sonda enteral.
Todos os pacientes submetidos à radiação de região cabeça e pescoço devem receber avaliação nutricional
completa, orientação nutricional adequada e, se necessário, terapia nutricional de acordo com os sintomas e o EN.
É recomendado consultas semanais com nutricionistas durante a radioterapia de CA de cabeça e pescoço por pelo
menos 6 semanais.

INDICAÇÃO DE TN – OUTROS TIPOS DE CANCER

A TN é indicada se os pacientes não puderem ingerir adequadamente:

- Nenhum alimento por mais de 1 semana
- Menos de 60% da necessidade por mais de 2 semanas
Recomendação:
TNE se a via oral permanecer inadequada, apesar das intervenções nutricionais como: – aconselhamento e
suplementos nutricionais orais.

Em casos de tumores que prejudiquem a ingestão oral ou o transporte de alimentos n o TGI superior, o EN pode ser
estabilizado pela TN.

Em casos de insuficiência intestinal grave devido à enterite por radiação, obstrução crônica do intestino, síndrome
do intestino curto, carcinomatose peritoneal ou quilotórax, o estado nutricional pode ser mantido NPT.

INDICAÇÃO DE TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL (NP)

Indicada para pacientes que não toleram, não atingem suas necessidades por via digestiva ou possuem
contraindicação ao uso do trato gastrointestinal.

Indicação de NP suplementar:
Paciente com CA que tiverem ingestão oral ou tolerância da nutrição enteral em quantidades inferiores a 60% de
suas metas por mais de 1 semana.
Indicação de NP exclusiva:
Paciente com contraindicação do uso da via digestiva, a nutrição parenteral deve ser indicada de maneira exclusiva.

Critérios para utilização de NP segundo O INCA (2016)

- Impossibilidade total ou parcial de uso do TGI
- Dificuldade de alcançar necessidades nutricionais pela TNE por mais de 5 a 7 dias.
- Obstrução intestinal
- Síndrome de intestino curto (insuficiência ou falência intestinal)
- Fistulas enterocutâneas de alto débito
- Pacientes críticos de alto risco nutricional e contraindicação de TNE

5 TERAPIA NUTRICIONAL NO PACIENTE EM TRATAMENTO DE QUIMIOTERAPUA E RADIOTERAPIA

MANEJO NUTRICIONAL NO PACIENTE DEVE SER REALIZADO PREVENTIVAMENTE?

O manejo nutricional deve ser iniciado no momento do diagnostico para todos os pacientes ambulatoriais ou
internados.

QUAIS CUIDADOS NUTRICIONAIS NO MANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS?

O aconselhamento nutricional em tratamento antineoplásico deve contemplar constates modificações para:

- Minimizar os sintomas
- Melhorar a aceitação alimentar
- Qualidade de vida

6 TERAPIA NUTRICIONAL NO PACIENTE CIRURGICO

RECOMENDAÇÃO ESPECÍFICA NO PACIENTE CIRURGICO

Pacientes submetidos à cirurgia desnutridos ou em risco de desnutrição candidatos a cirurgia de médio ou grande
porte:
Utilizar fórmulas hiperprotéicas com imunonutrientes por via oral ou enteral:
- Arginina
- Ácidos graxos Omega-3
- Nucleotídeos
Em quantidade mínima de 500 ml/dia no período perioperatório
Iniciando 5 a 7 dias antes da cirurgia
As formulas imunomoduladoras contribuem para a redução das taxas de complicações pós-operatórias,
principalmente as infecciosas com consequente diminuição do tempo de permanência hospitalar.

Recomendação de volume e dias das formulas imunomoduladoras

Iniciar 5 a 7 dias antes da cirurgia
Quantidade mínima de 500 ml a 1000 ml / dia.

RECOMENDAÇÃO DE ABREVIAÇÃO DO JEJUM PARA PACIENTES CONCOLÓGICOS

É recomendada a abreviação do tempo de jejum para 2 a 3 horas com fórmula contendo maltodextrina a 12,5 %
com ou sem fonte nitrogenada na quantidade de 200 ml.

Inicio da dieta pós-cirurgia

Iniciar a dieta precocemente nas primeiras 12 a 24 horas na presença da estabilidade hemodinâmica.
Independente da via de alimentação.

As condutas nutricionais iniciam entre 5 a 7 dias antes da cirurgia e contemplam ações no pré-operatório imediato
como a abreviação do tempo de jejum para 2 a 3 horas.
No período pós-operatório, recomenda-se o inicio precoce da dieta oral, mesmo nas cirurgias altas do aparelho
digestivo, ou TNE ou TNP dentro das primeiras 24 horas.

EXITEM RISCO DE SR NO PACIENTE COM CANCER? QUAIS CUIDADOS A SEREM TOMADO?

Em desnutrição elevada, a ocorrência de SR pode ser frequente.

É recomendada a avaliação do risco de SR que varia entre baixo, elevado e muito elevado.
Para a prevenção da ocorrência da SR a estimativa da oferta calórica deve ser principalmente:

Nos 3 primeiros dias:

15 a 25 kcal/kg/dia
Risco muito elevado:
5 a 10 kcal/kg/dia
*** Devem ser monitorados diariamente os eletrólitos – P, K, Mg.

Diagnóstico da SR:
Redução sérica de P, K, Mg, podendo estar associado a desequilíbrio de Na e fluidos, bem como alteração no
metabolismo de glicose, proteina e gordura e deficiência de tiamina.
***A hipofosfatemia é considerada um marcador da SR.

Parâmetros importantes para avaliar paciente com câncer com risco de SR

Quantidade de perda de peso
IMC corporal inicial
Tempo de privação alimentar
Queda dos níveis séricos de P, K, Mg.
- após a avaliação, classificar quando ao risco baixo, alto, muito alto.

Prevenção da SR
Iniciar uma oferta calórica reduzida – menos de 50% do almejado.
Ofertar de forma lenta e progressiva.

Para paciente com risco muito elevado –

- Perda de mais de 20% do peso corporal
- IMC < 14 kg/m² -
- Mais de 20 dias em jejum
Ofertar 5 a 10 kcal/kg peso nos 3 primeiro dias.
O aumento necessita ser gradativo ao longo de 4 a 7 dias até que sejam alcançadas as necessidades totais.

Fornecimento de nutrientes durante a TN na SR

Tiamina: 200 e 300mg / dia
Fósforo: 0,3 a 0,6 mmol/kg/dia
Potássio: 2 a 4 mmol/kg/dia
Magnésio: 0,2 a 0,4 mmol/kg/dia

7 TERAPIA NUTRICIONAL EM SITUAÇÕES ESPECIAIS I

ESTRATÉGIA NUTRICIONAL NO PACIENTE COM CANCER E COM SACOPENIA

A dieta deve ser hiperprotéica e fracionada de forma a ofertar 20 a 30g de proteina por refeição.

Recomendações na SARCOPENIA:

PROTEINA: 1,2 a 1,5 g/kg/dia.

Paciente oncológicos sarcopênicos.
Doses próximas a 2,0 g de PTN/kg/dia são indicadas para suportar balanço protéico positivo.
Especialmente se a desnutrição, inflamação, RI e os sedentarismos estiverem presentes.

Função renal norma: 2,0 g/kg/dia é segura.

Falência renal aguda ou crônica: 1,0 a 1,2 g/kg/dia
Essas doses devem ser distribuídas ao longo do dia respeitando a quantidade de 20 a 30g de PTN por refeição.

Suplementos hiperprotéicos:
Podem ser usados para complementar as necessidades.

A prática de exercício físico deve ser encorajado – a síntese de proteínas podem ser potencialiadas.

Suplementação de vit D
Não tem evidencias suficientes para recomendar a suplementação de vitamina D para paciente sarcopênico.
Exceto em caso de deficiência comprovada → < 20 ngmL em idosos.

Glutamina:
Estudo mostra controversa.
Seu uso para fins anabólico não é recomendado.

*** para prevenir, recuperar ou manter a massa muscular de pacientes com câncer, a atenção às necessidades
diárias individuais de PTN parece mais importante do que a suplementação com AA específicos.

CONDUTA NUTRICIONAL NO PACIENTE COM CAQUEXIA

A conduta deve ser baseada em uma dieta HIPERCALÓRICA e HIPERPROTEICA, na tentativa de estabilizar e/ou
recuperar o EN.

Recomendações:

ENERGIA: 30 – 35 kcal/kg/dia.
Meta individualizada.

PROTEINA: 1,2 a 2,0 g/kg/dia.

Para controle do catabolismo, considerando a condição do paciente se:
- Idoso
- Gravemente desnutrido
- Obeso
- Cirúrgico ou
- Comorbidades associadas.
-
VITAMINAS E MINERAIS
Devem seguir as RDAs
Exceto em casos de deficiência específica.
AA específicos:
Não há evidencias suficientes para recomendar AA de cadeia RAMIFICADA, como: leucina e seu metabólito, o B-
Hidroxy-metilbutirato (HMB) para melhorar a massa muscular em pacientes com caquexia.

OMEGA-3
Na dose de 2g/dia podem ser recomendados para estabilizar ou melhorar o apetite, a ingestão alimentar, massa
magra e peso corporal.

RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS E AS ESTRATÉGIAS NO PACIENTE COM CA OBESO

Pacientes com CA e OBESIDADE, em tratamento ANTINEOPLÁSICO:

A perda de peso deve ser indicada com cautela.
Para promover perda de peso gradual e melhorar o perfil metabólico é recomendado:
- Restrição energética, associada a hábitos alimentares saudáveis.
Em relação à oferta de proteínas, é sugerido:
- Dieta hiperprotéica associado a um programa de exercícios resistidos.

A obesidade estar associada com pior prognostico nesses pacientes.

Ativa numerosas vias oncogênicas que promovem a sobrevivência, proliferação e metabolismo de células tumorais.
É fundamental minimizar seu impacto no tratamento do paciente com câncer.
A perda de peso controlada pode melhorar a performance funcional, os desfechos e a qualidade de vida.

Recomendações:

ENERGIA: 20 a 25 kcal/kg/dia.
Paciente idoso obesos com câncer:
Dietas para perda de peso devem ser EVITADAS – devido ao grande risco de obesidade sarcopenica e piora
funcional.
É sugerido para idosos obesos: restrição energética de aprox. 500 kcal/dia.
OBJETIVO: perda de peso gradual e melhora do perfil metabólico, sempre combinado com exercícios físicos para
prevenção da massa muscular.
Peso ideal:
Considerar peso ideal:
IMC 25kg/m² paciente idade < 60 anos
MIC 27kg/m² paciente idade ≥ 60 anos.

PROTEINA: 1,2 – 1,5 g/kg/dia

20 a 30 % do VCT
Associado a exercícios de resistência – estratégia segura para idosos com obesidade.

Suplementos a base de WHEY PROTEIN

Pode ser útil no alcance das necessidades protéicas e exercer efeito benéfico no músculo.

8 TERAPIA NUTRICIONAL EM SITUAÇÕES ESPECIAIS II

OBJETIVO DA TN NO PACIENTE COM CANCER CRITICO

Minimizar os efeitos deletérios da resposta inflamatória aguda

Desnutrição
Reduzindo a ocorrência de interrupções de terapia antineoplásica
Melhorando a qualidade de vida.
Oferta de proteina: 1,5 a 2,0 g/kg/dia
Visa minimizar os efeitos deletérios da inflamação e da perda de massa muscular.

Recomendações:

ENERGIA

IMC < 30 kg/m²

CI: Fase inicial: 50-70% do GER
1º ao 4º dia: 15-20 kcal/kg/dia
Após: 25-30 kcal/kg/dia

IMC > 30 a 50 kg/m²

CI: 60-70% do GER
11 a 14 kcal/kg/ peso real/dia

IMC > 50 kg/m²

22 a 25 kcal/kg/ peso ideal/dia

PROTEINA

IMC < 30 kg/m²

1,5 a 2,0 g/kg/peso real/dia

IMC < 40 kg/m²

2,0 g/kg/peso ideal/dia

IMC ≥ 40 kg/m²
2,5 g/kg/peso ideal/dia

EXISTE ALGUMA PARTICULARIDADE QUANTO A UTILIZAÇÃO DE NUTRIENTES ESPECÍFICOS NO PACIENTE

COM CA CRITICO?

Glutamina:
Não existem dados suficientes para indicar uso de glutamina.
Paciente como falência orgânica múltipla, falência renal, falência hepática ou instabilidade hemodinâmica → a
glutamina está CONTRAINDICADA.
Vitaminas:
Não devem ser utilizados megadoses de vitaminas e elementos traço de rotina.
Micronutrientes antioxidantes como cobre, selênio, zinco e as vitaminas E e C, não devem ser suplementados com
doses que excedam dez vezes a RDA na ausência da deficiência grave comprovada.

Omega-3:
Não existem dados suficientes que comprovem o efeito para paciente critico com câncer.

QUANDO ASSOCIAR OUTRAS VIAS ALTERNATIVAS DE NUTRIÇÃO?

Via Oral: deve ser preferida em relação a NE ou NP em pacientes gravemente enfermos que são capazes de se
alimentar.
Via Enteral: se a via oral não for possível, o início da NE deve ser precoce – dentro de 48 horas.
Se a via ora for insuficiente – menos de 60% das necessidades nutricionais do 3º ao 7º dia, a NE deve ser instituída.
Via Parenteral: em caso de contraindicações por via oral e enteral, a NP deve ser iniciada após o 3º dia em
pacientes de alto risco nutricional e no 7º dia naqueles sem e /ou baixo risco.

9 TERAPIA NUTRICIONAL EM CUIDADOS PALIATIVOS

ESTRATÉGIAS NUTRICIONAIS EM PACIENTES ONCOLÓGICOS EM CUIDADOS PALIATIVOS

A estratégia deve ser baseada no prognóstico.

Considerar:
- estado nutricional
- ingestão alimentar
- expectativa de vida
A tomada de decisão deve ser sempre em conjunto com o paciente, família e a equipe multiprofissional.

A TN engloba suplementação oral, enteral e parenteral, que podem ser administradas em cuidado paliativo com
aumento de sobrevida e qualidade de vida em pacientes específicos.

No final da vida
A TN não deve ser utilizada, devido à ausência de benefícios.
A decisão sobre a TN em cuidados paliativos envolve paciente, família e EMTN, considerando os aspecto – sociais,
psicológicos, espirituais e culturais do paciente.

Expectativa de vida maior que 6 meses

A TN basea-se em garantir uma ingestão calórico-proteico adequada – diminuição dos distúrbios metabólicos –
manutenção de um estado adequado de desempenho e qualidade de vida.
LIMITE DA TERAPIA NUTRICIONAL NO PACIENTE EM CUIDADOS PALIATIVOS

Na fase final da vida, devido a ausência de benefícios do uso de TN – TNE e TNP, é recomendado priorizar a
alimentação por via oral dando conforto ao paciente.

QUAIS EVIDÊNCIAS QUANTO À HIDRATAÇÃO ARTIFICIAL NO PACIENTE EM CUIDADOS PALIATIVOS?

A HÁ não apresenta evidencias de melhora da qualidade de vida e sobrevida.

Pode ser utilizada quando a reversibilidade dos sintomas é esperada e seus riscos e benefícios devem ser sempre
considerados.

Aumento da secreção brônquica

Aumento de FR na dispnéia
Derrame pleural grave
Ascite grave e edema periférico grave
São sintomas relacionados à hiperhidratação (≥ 1000 ml/dia durante as últimas semanas de vida.
- Como no cuidado nutricional, a HÁ não apresenta evidências de melhora da qualidade de vida e sobrevida nesses
casos.

10 TERAPIA NUTRICIONAL NO PACIENTE EM TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOIÉTICOS

TCTH

QUAIS INDICAÇÕES DE TERAPIA NUTRICIONAL NO PACIENTE EM TCHT?

A TN está indicada quando o paciente possui uma ingestão insuficiente por via oral.
Paciente TGI funcionante, sugere-se utilizar a terapia nutricional oral/enteral.

TNP
Deve ser considerada em casos de:
- Mucosite grave
- Vômito incoercível
- Íleo paralítico
- Má absorção
- Diarréia prolongada
- Sintomas gastrintestinais relacionados à doença do enxerto contra o hospedeiro.

EXISTE EVIDÊNCIA CIENTIFICA PARA RECOMENDAR O USO DE DIETA NEUTROPENICA NOS PACIENTE EM
TCHT?

Não há evidencias cientificas que sustentem o uso da dieta neutropênica nos pacientes em TCHT.
Os pacientes com neutropenia (nível muito baixo dos neutrófilos – glóbulos brancos que ajudam no combate das
infecções desnutrindo bactérias e fungos) devem receber orientação quanto:
- higiene correta e manuseio dos alimentos, assegurando a segurança alimentar.

NÃO é recomendado o uso de dieta neutropênica para paciente com imunossupressão, devido a falta de evidencia
cientifica de sua eficácia.

Os pacientes devem receber aconselhamento nutricional relativo a alimentos que possam representar risco
infeccioso e manuseio seguro de alimentos durante o período de neutropenia (ASPEN, 2009)

Consenso de nutrição em TCTH em idoso publicado no Brasil sugere:

Cardápio com baixo teor microbiológico – que consiste na restrição de alimentos associado a maior risco de
infecções, tais como:

- Ovos e carnes cruas ou cozimento incompleto

- Produtos lácteos não pasteurizados – leite, queijo, manteiga, iogurte.
- Frutas e vegetais crus cultivados e higienizados de forma segura.

Considerar também a adaptação dos protocolos de acordo com a condição clínica e realizada socioeconômica do
paciente.

QUAL ESQUEMA ALIMENTAR INDICADO PARA DONEÇA ENXERTO CONTRA HOSPEDEITO (DECH)

Embora não existem estudos sobre o esquema alimentar indicado e o impacto da terapia nutricional no tratamento
da DECH – a TN está indicada a fim de manter ou melhorar o EN até resolução da complicação.

Foi desenvolvido por pesquisadores um plano nutricional de 5 etapas que fornece orientações empíricas para a
progressão da TN.
O avanço através das etapas é condicionado à melhora dos sintomas clínico e tolerância da dieta.
EXISTE EVIDÊNCIA DA SUPLEMENTAÇÃO DE GLUTAMINA PARENTERAL NO TCTH?

Não há evidências científicas para recomendar a suplementação de glutamina parenteral no TCTH.

11 NUTRIENTES ESPECÍFICOS

EXISTEM EVIDENCIA NO USO DE GLUTAMINA NA DIARREIA E MUCOSITE?

Devido da heterogeneidade dos dados disponíveis a respeito da glutamina e seus efeitos metabólicos, nenhuma
recomendação terapêutica é possível no paciente com câncer.

A glutamina não apresenta resultados benéficos na redução de incidência ou gravidade da diarréia induzida por
quimio e/ou radioterapia.

EXISTE EVIDENCIA PARA USO DE PROBIÓTICOS?

Existem evidencias para recomendar o uso de probióticos na prevenção e tratamento da diarréia em paciente com
CA.
Entretanto...
Em casos de alterações imunológicas sua utilização NÃO deve ser indicada.

Embora os probióticos sejam considerados seguros deve-se ter cuidado pelo fato de os pacientes com câncer
apresentaram alterações oportunistas e aumento da resistência aos antibióticos.

EXISTE EVIDENCIA NA SUPLEMENTAÇÃO DE ÔMEGA-3?

Recomenda-se a suplementação de Omega-3 em pacientes com câncer avançado:
- Em tratamento antineoplásico
- Risco de desnutrição e/ou desnutridos
Objetivo: minimizar a perda de peso e melhorar a ingestão alimentar.
Avaliar com cautela a suplementação em paciente com plaquetopenia.

Pacientes com câncer avançado em tratamento quimioterápico e risco de perda de peso ou desnutrido: é sugerido o
uso de suplementação com ácidos graxos N-3 de cadeia longa ou óleo de peixe para estabilizar ou melhorar:
- o apetite
- a ingestão de alimentos
- a massa corporal magra
- peso corporal

Benefícios do Omega-3:
São capazes de atenuar a degradação protéica na caquexia e reduzir resposta inflamatória nesses pacientes.
É evidenciado pela queda de marcadores inflamatórios como – IL-6 e PCR.
Aumento do apetite e aumento da ingestão oral
Ganho de massa muscular e peso corporal.
Efeitos da suplementação de Omega-3:
Apesar de ser bem tolerada, efeitos gastrointestinais leves podem ocorrer como:
- desconforto abdominal.
- flatulência.
- náuseas
- vômitos
- esteatorreia

12 MEDICAMENTOS OREXÍGENOS – ESTIMULADORES DE APETITE

HÁ INDICAÇÃO DE UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS OREXIGENOS NO PACIENTE COM CA?

Podem ser utilizados nos pacientes com câncer, mas a escolha do tipo de medicamento deve ser individualizada.
As maiores evidências são para o uso de corticóide e progestinas, porém em curta duração e salvaguardando-se os
efeitos colaterais.

13 TERAPIAS NUTRICIONAIS COMPLEMENTARES E ALTERNATIVAS

QUAL CUIDADO COM A UTILIZAÇÃO DE FITOTERÁPICOS NA POPULAÇÃO ONCOLÓGICA?

Não exige recomendação segura quanto ao uso dos fitoterápicos nesses pacientes.
Podem contribuir com interações metabólicas, hematológicas e medicamentosas, assim como na eficácia do
tratamento antineoplásico.

Podem interferir com os medicamentos – alterar a coagulação – modular o nível e ativação de enzimas
metabolizadoras de drogas.

São necessários mais estudos sobre a segurança no uso de fitoterápicos e suplementos dietéticos, considerando-se
a falta de evidencias em relação à sua eficácia.

Dentre as substancias mais estudadas estão:

Aloe vera – como tratamento para mucosite relacionadas às terapias antineoplásicas.
Cannabis sativa – para controlar a dor em paciente com câncer.
Extrato de gengibre – para tratar náuseas e vômitos pós-quimioterapia.
EXISTE RECOMENDAÇÃO PARA DIETAS ALTERNATIVAS NO TRATAMENTO COM CA?

Não existe recomendação para indicação de dietas alternativas no tratamento.

Podem proporcionar alterações do estado nutricional e deficiência secundária de micronutrientes.

Tipo de dietas alternativas:

Alcalina
Cetogênica
Jejum intermitente
Entre outros

Dietas alternativas podem proporcionar alterações do EN, havendo diminuição da variedade de alimentos e menor
oferta de alguns nutrientes.
Danos específicos podem incluir deficiência secundária de micronutrientes – alterações da composição corporal
( diminuição da massa muscular) – aumento do risco de desnutrição.

Caso seja necessário, deve ser realizada com acompanhamento médico e do nutricionista, com o objetivo de não
prejudicar o EN e o tratamento.
14 MEDICINA INTEGRATIVA

QUAIS BENEFICIOS OU AS EVIDÊNICAS CIENTÍFICAS DA MEDICINA INTEGRATIVA NO PACIENTE COM CA?

Revisões sistemáticas para algumas praticas integrativas como meditação – yoga – musicoterapia – relaxamento –
técnicas de gestão de estresse – massagem – permitem concluir que há evidencias suficientes na área sobre os
benefícios destas práticas na melhora de determinados sintomas.

A oncologia integrativa tem como objetivo:

Otimizar a saúde
Qualidade de vida e prognóstico durante o cuidado
Empoderar o indivíduo na prevenção do câncer
Torna-se participante ativo antes, durante e após o tratamento.
 ESTRATÉGIAS DE MANEJO NUTRICIONAL DE ACORDO COM OS EFEITOS ADVERSOS MAIS FREQUENTES
Efeitos colaterais Estratégias de aconselhamento nutricional
- Encaminhar para fonoterapia
- Alterar a consistência da dieta conforme grau da disfagia e de acordo com as recomendações da fonoaudiologia.
- Aumentar o aporte calórico e protéico das refeições
- Ofertar suplemento oral conforme individualizada do paciente
- Evitar alimentos secos e duros
DISFAGIA
- Preferir alimentos umedecidos
- Manter cabeceira elevada para alimentar
- Uso de TNE para disfagia grave
- Alterar a consistência da dieta, de acordo com a tolerância do paciente
- Aumentar o aporte protéico e calórico das refeições
- Ofertar suplemento oral conforme individualizada do paciente
ODINOFAGIA (dor)
- Evitar alimentos secos, duros, cítrico, salgados, picantes e condimentados.
- Evitar alimentos em extremos de temperatura
- Estimular a ingestão dos alimentos preferidos
DISGEUSIA (↓ paladar) - Preparar pratos mais coloridos e visualmente apetitosos
- Usar ervas e especiarias para acentuar o sabor dos alimentos
- Ingerir líquidos durante as refeições para facilitar a mastigação e deglutição
- Adequar a consistência dos alimentos, de acordo com a aceitação do paciente
XEROSTOMIA (boca seca) - Consumir alimentos umedecidos, adicionando caldos e molhos às preparações
- Usar gotas de limão nos alimentos
- Usar balas cítricas e mentoladas sem açúcar
- Modificar a consistência da dieta, de acordo com o grau de mucosite
- Reduzir o consumo de sal e condimento das preparações
MUCOSITE ORAL - Se aporte nutricional for insuficiente, considerar oferta suplemento oral
- Evitar alimentos secos, duros, cítricos e picantes
- Evitar alimentos em extremos de temperatura
- Encaminhar para estomatologista
- Oferecer bebidas à base de gengibre
- Realizar refeições em ambientes tranqüilos com mastigação lenta e pequenas porções de alimentos
- Alimentar-se em locais arejados, longe de odores fortes e comida
NÁUSEAS E VOMITOS
- Preferir alimento seco e sem alto teor de gordura
 - Preferir alimentos cítricos e gerados
- Evitar líquido durante as refeições, (consumir 30 a 60 minutos antes/depois)
- Evitar alimentos ricos em lactose, glúten e sacarose
DIARRÉIA - Evitar alimentos e preparações gordurosas e condimentadas
- Aumentar a ingestão de líquidos
- Orientar dieta pobre em fibra insolúvel e adequada em solúvel
CONSTIPAÇÃO - Estimular o consumo de alimentos, preparações e sucos ricos em fibras e com característica laxativa
- Estimular ingestão hídrica
- Realizar atividade física se não houver contraindicação médica
- Aconselhamento nutricional por profissional especializado em nutrição oncológica
- Aumentar a densidade calórica dos alimentos
INAPETENCIA - Orientar dietas hipercalóricas hiperprotéicas fracionadas e em pequenas porções
(anorexia, ausência de apetite) - Induzir suplementos orais hipercalóricos e hiperprotéicos nos intervalos.