Nutrição Parenteral

Prof. Renata Amorim

Histórico da Nutrição Parenteral

 Dudrick et al (década de 60):

 hiperalimentação endovenosa assegurou crescimento e

desenvolvimento normal em crianças e não somente a
manutenção do estado nutricional de adultos

 1º caso no Brasil (1973, HC/SP)

 Criança que recebeu NP estabilizou quadro clínico e foi

submetida à cirurgia
Introdução
A rotina básica de procedimento para início da NP
começa com avaliação do estado nutricional do
paciente e a análise da situação clínica:

 Funções cardíaca, pulmonar, renal, hematológica e

hepática, presença de intolerância à glicose, dislipidemia
ou outros distúrbios metabólicos;

 Funções vitais devem estar estáveis (equilíbrio ácido-base,

de fluidos; eletrólitos e boa perfusão dos tecidos para
permitir transporte de O2 e substratos metabólicos);
Para prescrição da NP, deve-se cumprir as seguintes
etapas:

 Avaliar o Paciente:
 Diagnóstico: situação clínica; uso de medicamentos: dose
e características; exames bioquímicos;
 Estado nutricional: por meio de métodos clínicos,
subjetivos e antropométricos.
 Determinar as necessidades: hídricas, de macro e
micronutrientes do paciente: líquidos, kcal totais,
proteínas, carboidratos, lipídios, eletrólitos e vitaminas
Regulamentação
Portaria 272/1998

 Definição de Nutrição Parenteral

“Solução composta basicamente de carboidratos,

aminoácidos, lipídeos, vitaminas e minerais, estéril e
apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou
plástico, destinada à administração endovenosa em
pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar,
ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou à
manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas”
Características da solução
 Homogênea
 Estável
 Sem partículas ou corpos estranhos

 Coloração:
 Incolor: sem vitaminas
 Amarela: com vitaminas

 Classificada como:
 2:1 – glicose + aas
 3:1 – glicose + aas + lip

 Aparência:
 Leitosa: com lipídeos
 Translúcida: sem lipídeos
EMTN

Médico, Farmacêutico
Enfermeiro, Nutricionista

Escolha da TN mais adequada à

situação clínica do paciente
Indicação da Nutrição Parenteral

Absorção dos nutrientes pelo paciente é

incompleta ou impossível, sistema
digestório comprometido, via oral
indesejável, e principalmente quando há
associação com quadro de desnutrição
Indicação da Nutrição Parenteral
 Indicada:

 Intolerância à NE
 Diarréia grave ou vômito persistente
 Longos períodos de TN: mínimo 7 dias
 TN pré-operatória em desnutridos graves (7 a 10 dias)
 TN pós-operatória em desnutridos graves (5 a 7 dias)
 Hiperêmese gravídica
 Prematuros com BP, com malformação congênita do
sistema digestório e diarréia crônica intensa
Indicação da Nutrição Parenteral

 Casos de contra-indicação absoluta do uso do

trato gastrointestinal (fistulas digestivas de alto
débito, íleo paralítico prolongado, fase inicial de
adaptação nas síndromes de intestino curto, DII,
pancreatite na fase aguda)

 Trato gastrointestinal não está tolerando receber

todo o aporte calórico-protéico indicado,
paralelamente à NE ou VO, mediante cálculo
adequado do aporte das duas vias
Indicação da Nutrição Parenteral
Utilização
 NP deve ser iniciada quando sua duração é prevista por pelo
menos sete dias (NPP) e seu término deve ocorrer quando
houver restauração da função gastrintestinal ( > 7dias = NPT)

 A formulação da NPT é um procedimento que deve ser

adaptado às necessidades individuais de cada paciente. Assim a
solução da NPT deverá sofrer alterações em sua composição
na medida da variação das condições do paciente.

 A prescrição inicial baseia-se na determinação das

necessidades calórico-protéicas do paciente.
(Sobotka, 2008)
Apresentação da solução NPT

 Solução 2:1
Aa + glicose

 Solução 3:1
Aa + glicose + lipídeo
Composição da NPT 3:1
 Associação de aa, glicose, lipídeos, vitaminas,
eletrólitos e minerais em um mesmo frasco

 Foi utilizada pela primeira vez na França em 1972

 Nos EUA somente em 1982 - FDA aprovou a solução

 Mistura 3:1 promove balanço nitrogenado + em

pacientes hipercatabólicos, melhores resultados que o
sistema 2:1.
Sistemas Nutrição Parenteral
 Múltiplos Frascos:
 Uso de 2 ou 3 frascos – aa/glicose/emulsão lipídica =
administração em paralelo ou em sequência;

 Vitaminas e minerais:
 Podem ser infundidos em frascos distintos em momentos
diferentes;

 Vantagem:
 Flexibilidade e facilidade de ajustes a rápidas mudanças na
necessidade do paciente.
Akamine & Kfouri, 2005
Sobotka,2008
Mahan, K. L & Stump, 2002
Sistemas Nutrição Parenteral
 Sistema 3:1- “all-in-one” todos componentes misturados
em uma mesma solução;

 Permite a infusão de todas as necessidades diárias de

nutrientes, água, eletrólitos, elementos-traço e vitaminas –
única bolsa;

 Vantagem: redução de custos; melhor utilização dos

nutrientes; facilidade de administração; redução de
complicações.
Akamine & Kfouri, 2005
Sobotka,2008
Mahan, K. L & Stump, 2002
Contra-Indicações da mistura 3:1

 Dislipidemia

 Pancreatite aguda na fase hiperlipêmica

 Insuficiência hepática
Prescrição da Nutrição Parenteral

Deve atender às necessidades e recomendações

estimadas para cada paciente, balanceada,
contendo fluidos, macronutrientes e
micronutrientes dentro das recomendações
para cada faixa etária
 Energia
Qualquer que seja a necessidade energética do
paciente:

 Recomendável iniciar o programa terapêutico sempre

com pequena infusão;

 Evitar um grande impacto para o metabolismo geral, e,

dependendo da resposta metabólica, aumenta-se
gradativamente a taxa de infusão, até atingir os níveis
desejáveis determinado pelos parâmetros clínicos e
laboratoriais
Prescrição da Nutrição Parenteral
 Oferta calórica

Pediatria
40 a 50% HC, 30 a 40% lip e 8 a 20% proteínas
Relação kcal/gN2: 90 - 150
Prescrição da Nutrição Parenteral
 Oferta calórica

Adultos

Equações para cálculo da estimativa das

necessidades de energia

HB
Regra de bolso
 A necessidade de fluidos para o adulto está em
torno de 30ml/kg a 40ml/kg de peso corporal por
dia; Pediatria: 50-100ml/kg; Neonatologia:120ml/kg

 Entretanto, a quantidade a ser administrada deve

depender, fundamentalmente, do estado de
hidratação e do balanço hídrico periódico do
paciente.
Prescrição da Nutrição Parenteral

 Recomendação de
Fluidos

Necessidades maiores:
maturidade da epiderme,
da função renal,
uso de incubadoras com
iluminação
Prescrição da Nutrição Parenteral

 Recomendação de Fluidos

Adultos

30 – 40mL/kg/dia

Atenção: diarréia, fístulas, hipertermia

Prescrição da Nutrição Parenteral
 Recomendação de Macronutrientes

Proteínas
 A proteína está habitualmente disponível na forma de
aminoácidos;

 Atualmente encontramos diferentes soluções de

aminoácidos (13 a 20 aminoácidos – incluindo todos os
essenciais), as quais diferem entre si quanto ao número e
a concentração dos vários aminoácidos (5% a15%), para
utilização em diferentes situações clínicas;
 Para assegurar um bom aproveitamento dos aminoácidos como
fonte de proteínas, não permitindo que sejam utilizados como
fonte calórica, recomenda-se que as soluções ofereçam em torno
de 150kcal provenientes de fontes calóricas para cada grama de
nitrogênio a ser infundido;

 Necessidade deve ser baseada: patologia e estado

nutricional apresentado.

 Aminoácidos (aa) atuam como fonte de nitrogênio para síntese

de novas proteínas

 Fornecem 4kcal /g
Prescrição da Nutrição Parenteral
 Recomendação de Macronutrientes

Proteínas
 Varia de acordo com EN, grau de catabolismo e faixa
etária

Soluções 10% 20%

Prescrição da Nutrição Parenteral
 Recomendação de Macronutrientes

 Glicose
 A glicose, sem dúvida, é a fonte calórica de escolha e é a
mais largamente utilizada.

 Reúne as seguintes características:

 É uma substância fisiológica que ocupa uma posição
importante no metabolismo energético do organismo;
 A sua presença é essencial no metabolismo de alguns
tecidos tais como o cérebro;
 Exerce efeito economizador de nitrogênio e bloqueador
da cetose na inanição;

 É a fonte calórica de manuseio mais seguro;

 É o substrato de menor custo e de maior disponibilidade

comercial;

 A sua principal desvantagem prende-se, basicamente, à

dependência da insulina para sua metabolização.
 Na nutrição parenteral 2:1- A glicose é o principal substrato
energético

 Devemos considerar nas soluções parenterais o valor de 3,4

calorias para cada grama de glicose, este valor se deve ao fato da
glicose se encontrar na forma monohidratada, que fornece menos
de 4 kcal/g

 No geral, a quantidade de glicose administrada não deve ultrapassar

5mg/kg/min, taxa provavelmente limítrofe para a oxidação no
organismo, porém observar casos específicos.

 Concentração máxima de glicose administrada via periférica é 10%.

Prescrição da Nutrição Parenteral
 Recomendação de Macronutrientes

Carboidratos
 Determinar de acordo com a necessidade calórica, a taxa
de oxidação da glicose e o equilíbrio ótimo entre lipídeos
e carboidratos na taxa calórica não protéica
Exemplo de cálculo de TIG
 RN 1,5kg com aporte de 5g glicose/dia. Qual a TIG?

5g --- 1,5kg
x --- 1kg Gramas de glicose = TIG x P (kg) x 1,44

x = 3,33g ---- 24h (1440min)

y ------- 1min

y = 0,0023g x 1000 = 2,3mg/kg/min Abaixo da faixa recomendada

Ou:
5/1,5 = 3,333/1,44 = 2,3mg/kg/min

constante
Prescrição da Nutrição Parenteral
 Recomendação de Macronutrientes

Carboidratos
Soluções 5% 10% 20%
30% 40% 50% 70%

 TIG

Velocidades superiores: lipogênese, esteatose

Glicose monoidratada: 3,4kcal/g

Hiperglicemia grave: utilização de insulina

Prescrição da Nutrição Parenteral
 Recomendação de Macronutrientes

 Lipídios

Podem ser administrados com dois objetivos

principais:
 Para fornecer ácidos graxos essenciais (AGE);
 Como parte da oferta calórica.

 Sua utilização é obrigatória nos programas de nutrição

parenteral total por longo prazo.
 O total de lipídeo deve ser em torno de 25% a 40% da energia
total infundida;
 Vantagens da utilização dos lipídeos nas soluções:
 Alta concentração energética;
 Presença de grande quantidade de calorias veiculadas em
pequeno volume hídrico;
 Independência da insulina para a metabolização;
 Menor produção de CO2.

 As limitações ao uso das soluções lipídicas

incluem basicamente: os distúrbios primários ou
secundários do metabolismo lipídico e o seu alto
custo
 A mistura 3:1- É considerada metabolicamente mais
balanceada, visto que tem todos os nutrientes;

 O uso da solução 3:1-Torna a administração da NPT

mais simples, visto que todo o volume diário pode ser
armazenado em uma única bolsa, deste modo ocorre
a redução da manipulação e o risco de contaminação
do cateter.
 Não se recomenda infusão superior a 2g/kg/dia. No
geral, recomendado 1g/kg/dia para evitar sobrecarga -
hepatomegalia, esteatose, icterícia

 Importante fonte de energia: 9kcal/g e ação

imunomoduladora
Prescrição da Nutrição Parenteral
 Recomendação de Macronutrientes

Lipídeos

 Emulsões lipídicas a base de óleo de peixe

 Efeitos benéficos no perfil lipídico, PA, viscosidade sanguínea, tempo
de coagulação e mecanismos inflamatórios e imunológicos
 Emulsões lipídicas a base de óleo de soja
 Estresse oxidativo
 Comprometimento do sistema imunológico
 Emulsões lipídicas a base de óleo de oliva
 Não houve inibição da função linfocitária in vitro
 α-tocoferóis: diminuição da peroxidação lipídica
Prescrição da Nutrição Parenteral
 Recomendação de Macronutrientes

Soluções 10% 20%

Lipídeos
 Fonte de AGE, alta concentração calórica
Prescrição da Nutrição Parenteral
 Recomendação de Micronutrientes

Eletrólitos
 Na nutrição parenteral, a adição dos íons, é necessária para
manter o equilíbrio osmótico e a manutenção das funções
celulares;
 As quantidades recomendadas servem apenas como
orientação básica para a formação de uma solução nutritiva;

 Estas quantidades podem ser alteradas em função das mais

variadas condições clínicas, portanto, a prescrição dos
eletrólitos irá variar de acordo com o quadro clínico.
 ELETRÓLITOS (Ca, Na, K, Mg, Cloreto, P)

 Administrados com base na evolução diária do paciente e

no balanço hídrico e eletrolítico

 VITAMINAS

 Recomendações diárias segundo IDR

 Casos agudos ou infecciosos podem requerer
quantidades maiores de vitaminas
Prescrição da Nutrição Parenteral
 Recomendação de Micronutrientes

Eletrólitos
Prescrição da Nutrição Parenteral
 Recomendação de Micronutrientes

Elementos-traço Pediatria

Zinco
Cobre
Manganês
Cromo
Selênio
Iodo
Prescrição da Nutrição Parenteral
 Recomendação de Micronutrientes

Elementos-traço Adultos

Cromo
Cobre
Manganês
Selênio
Zinco
Prescrição da Nutrição Parenteral
Recomendação de Micronutrientes

Vitaminas
 A necessidade diária das vitaminas pode ser influenciada por
vários fatores: estados carenciais; doença básica e as suas
complicações e os aspectos ligados à terapêutica geral;

 Fundamental para o aproveitamento de outros nutrientes e

participação em vários processos metabólicos;

 Deve-se tomar cuidado pois a estabilidade das vitaminas

depende de vários fatores, tais como pH da solução,
temperatura, interação entre as vitaminas e principalmente a
exposição à luz.
Prescrição da Nutrição Parenteral
Recomendação de
Micronutrientes

Vitaminas

Manter função e renovação

celular normal

Estresse - necessidades
Prescrição da Nutrição Parenteral
Oligoelementos

São nutrientes que existem em quantidades mínimas no

organismo. Embora a sua necessidade diária seja pequena, eles
se impõem como nutrientes essenciais, cujo estado de
carência pode comprometer seriamente a homeostase
metabólica;

 Dada a dificuldade de estabilização físico-química das soluções,

não existe nenhuma solução que contenha todos esses
oligoelementos reunidos, para a aplicação diária na nutrição
parenteral.

 Exemplos: zinco, ferro, cobre, selênio, manganês, cromo,

molibdênio, iodo, flúor;
Aditivos
Insulina
 1UI insulina regular para cada 10g de glicose

Heparina/hidrocortisona
 1000 un. de heparina ou 5-10mg de hidrocortisona
podem ser adicionados a cada 1L de NPP diminui
risco de flebites

Custo elevado!
Acesso Venoso

 Considera-se dois fatores fundamentais:

Tempo de utilização da TN
Osmolaridade da NP

 Osmolaridade: aas e emulsões lipídicas (fornecida)

 Demais componentes: calcula-se a osmolaridade

 Tolerância limitada das veias periféricas! < 900mOsm/L

 Risco: Flebites/ressecamento da veia
Nutrição Parenteral Periférica (NPP)

 Aporte oferecido por essas soluções serão bem menores

que as necessidades protéico-calóricas, salvo pacientes
com menos 45 kg. Assim, enquanto suporte único, são
insuficientes e devem ser mantidos por não mais que 7
dias, com o risco de desnutrição se mantido por tempo
maior

 Está indicada para pacientes que não suportam todo o

aporte calórico-protéico calculado pela via oral ou
enteral
Nutrição Parenteral Periférica (NPP)

 Utilizam-se as veias na região da mão e do antebraço

 Deve-se examinar diariamente o local da punção,

observando sinais inflamatórios. O acesso deve ser
trocado a cada 72 horas pelo menos, para evitar
ocorrência de flebites

 Como para a via central, o acesso deve ser exclusivo para

NP, não sendo admitido a infusão concomitante de
medicações ou outras soluções pela mesma via.
Nutrição Parenteral Periférica (NPP)

Vantagens Desvantagem

Instalação do cateter mais  Não permite a infusão de

simples soluções hiperosmolares
 Mais barata
 Menor risco de complicações
(infecções, trombose)
Acesso venoso
 A punção, a manutenção do acesso e a
administração devem seguir critérios:

 Realizar a punção em veias distais, de grosso calibre, nos

membros superiores e mudar, conforme a necessidade.
Evitar áreas com dobras ou áreas que limitem a
mobilização do paciente.
 Em caso de perda do acesso, a nova punção deverá ser
realizada em membro contralateral.
 O cateter deve ser de reduzido calibre;
 Os cateteres de silicone são menos trombogênicos, uma
vez que a propensão à agregação plaquetária é diminuída;
 É fundamental que se realize assepsia do local da punção;
 A fixação do cateter deve ser feita de forma a assegurar a
manutenção do mesmo, evitar o trauma no local e a
contaminação;
 Curativos transparentes permitem inspeção contínua do
local.
Acesso Venoso
Acesso Venoso

fixação do cateter ao subcutâneo e atuação como barreira a progressão de germes

Nutrição Parenteral Total (NPT)

 Podem ser administradas altas concentrações de

nutrientes

 Utilizam-se veias de maiores calibres

 Subclávia
 Femoral
 Cefálica
 Jugular interna/externa
Nutrição Parenteral Total (NPT)

 A técnica de passagem do cateter deve ser

rigorosamente asséptica, com paramentação
cirúrgica conforme preconizado pela CCIH

 É mandatório Rx de tórax confirmando a posição do

cateter antes de se iniciar a infusão da NP.

 A via de administração é obrigatoriamente exclusiva

para NP, e idealmente virgem.
Nutrição Parenteral Total (NPT)

Vantagens Desvantagem

 Permite a administração  Maior risco de infecções e

de soluções complicações
hiperosmolares
 Pode ser utilizada em
períodos longos de terapia
Técnica de Infusão

 Assegurar:

 Infusão do volume prescrito

 Controle rigoroso do gotejamento
 Velocidade de infusão
 Bomba infusora
Técnica de Infusão

 Infusão Contínua: 24h

 Infusão cíclica ou intermitente: intervalos de 2 a 6h,

adaptado de acordo com as preferências do paciente,
utilizado geralmente em domicílio, garantindo ao paciente
suas atividades diárias normais ou em pacientes
hospitalizados que deambulam
Cateteres

 Cuidado com assepsia do local de inserção: PVPI

(iodopolivinilpirrolidona), álcool 70º ou clorexidina
0,5%

 Prevenção de complicações infecciosas

 Bacteremias, flebite e outras complicações infecciosas

inflamação na parede das veias

Preparo
 O preparo das soluções parenterais é de
responsabilidade do farmacêutico, que começa com
a seleção de produtos e componentes que entrarão
no preparo das soluções de nutrientes.

 Ele deve também assegurar que haja um ambiente

apropriado para o preparo e armazenamento das
soluções e dos componentes. Temperatura, data,
refrigeração, equipamentos de preparo e controle de
qualidade são todos componentes do processo.
Monitoramento da Nutrição Parenteral

Fundamental para prevenção precoce das

complicações

Avaliação nutricional sistematizada inicial e a cada

duas semanas

Controle clínico diário

Sinais vitais/Exame físico/Pesagem
Observação especial

 Início da NP:

Manter sempre controle de glicemia capilar a cada 6

horas pelo menos, identificando assim ocorrência de
hiperglicemia, bem como seu tratamento.
Observação especial

 Após 3 a 5 dias de NP:

Pode-se espaçar tal controle se o paciente se apresentar

estabilidade glicêmica; deve-se aumentar o controle e
correção se o paciente se mostra hiperglicêmico, e na
dificuldade da correção com insulina regular
Complicações da Nutrição Parenteral

 Mecânicas

 Metabólicas

 Infecciosas
Complicações da Nutrição Parenteral

 Mecânicas

 Extravasamento originado por:

 mal posicionamento da ponta

 hiperadministração da NP
 causa hiperemia e edema local, dor, distensão e
leucocitose
 Pneumotórax, hemotórax, lesão da traquéia, embolia
do cateter, arritmia cardíaca
Complicações metabólicas

 Como os componentes nutritivos são lançados

diretamente na corrente sanguínea, as variações dos
hormônios intestinais são minimizadas ou abolidas.

 As complicações metabólicas estão relacionadas com

o tipo e a quantidade dos macro e
micronutrientes que constituem a solução de nutrição.
Complicações da Nutrição Parenteral

 Metabólicas

 Hipo ou hiperglicemia, hipo ou hiperfosfatemia, hipo ou

hipermagnesemia, hipo ou hipercalemia, hipo ou
hipercalcemia, hipo ou hipernatremia, esteatose
hepática, hipercapnia (produção excessiva de CO2),
deficiência de AGE, disfunção hepatobiliar, colestase
Complicações da Nutrição Parenteral

 Infecciosas

 Infecções do cateter (microrganismos da pele migram

para o local de inserção, podendo atingir a corrente
sanguínea)
 Utilização de antibioticoterapia
 Retirada do cateter
 Na suspeita de bacteremia relacionada à NP, interromper
imediatamente a infusão da solução, colher 3 amostras de
hemoculturas e uma amostra colhida diretamente da
bolsa de NP

Como se trata de uma via de nutrição

extremamente artificial, os riscos de
complicações são maiores que com a NE, e a
vigilância deve ser redobrada
Glutamina
Parenteral
Glutamina Parenteral
Início, Interrupção e Fim da NP

 Em adultos pode iniciar em partes iguais de aa a 10%

e glicose a 50% na velocidade de 50ml/h nas primeiras
24h

 Se não ocorrer hiperglicemia eleva-se gradualmente a

oferta até 100 a 120ml/h de acordo com seu VCT
Início, Interrupção e Fim da NP

 Ao introduzir e ao retirar a NP, ou seja, no primeiro e

no último dia, utilizar metade dos volumes de
macronutrientes (glicose, lipídeos e aminoácidos),
para que haja adaptação metabólica, hormonal e
enzimática
Início, Interrupção e Fim da NP

 Sempre que interromper o uso da NP por qualquer

motivo, instalar solução de glicose a 10% na mesma
velocidade de infusão, por pelo menos 8 horas,
evitando assim ocorrência indesejável de hipoglicemia
Início, Interrupção e Fim da NP

 Indivíduo hipometabólico > risco de

hiperalimentação: iniciar lentamente por 5 dias até
atingir totalmente as necessidades evitando a
hipofosfatemia e insuficiência cardíaca.

 Paciente hipermetabólico em estresse devido às

rápidas perdas procura-se atingir as necessidades
calóricas em 24-36h iniciando 50ml/h e
aumentando a cada 8h.