DIETOTERAPIA 2

TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL

****Resumo Juliana (Modificado)***
Classicamente, indica-se a via parenteral para terapia nutricional quando há
contra-indicação absoluta para o uso do trato gastrointestinal (fistulas digestivas
de alto débito, pancreatite na fase aguda, íleo paralítico prolongado, fase inicial
de adaptação nas síndromes de intestino curto, etc). Também se utiliza a NP se
o trato gastro-intestinal não está tolerando receber todo o aporte calórico-
proteico indicado, paralelamente à NE ou VO, mediante cálculo adequado do
aporte das duas vias.
1. obstrução intestinal mecânica
2. íleo ou hipomotilidade intestinal prolongada
3. diarreia severa
4. fístulas digestivas de alto débito – mais de 500ml/dia
5. pancreatite aguda grave
6. queimaduras graves – TNE não atinge o VET
Vias de TNP
Central – átrio direito - (1500 – 2800 mOsm/L): Várias técnicas e tipos de
cateteres são utilizados para administração de NP, todos necessariamente com
a extremidade distal à nível de veia cava superior, o que torna possível a
administração de soluções de alta osmolaridade sem risco de tromboses pelo
alto fluxo sanguíneo garantido nesta posição. O cateterismo venoso central traz
consigo riscos inerentes ao procedimento e ao local puncionado (pneumotórax,
hemotórax, hidrotórax, laceração da veia puncionada, embolia gasosa, arritmia
cardíaca, lesão do ducto torácico, etc) e à manutenção do cateter (sepse
relacionada a cateter, trombose venosa profunda). A dissecção venosa periférica
também pode ser utilizada em casos especiais (distúrbio de coagulação,
plaquetopenia, insucesso na punção venosa), lembrando sempre que a posição
da extremidade deve ser central.
Periférica – mesmo acesso do soro - (< 900 mOsm/L): A utilização das veias
superficiais exigem soluções de osmolaridades baixas, no máximo de 900
mOsm/l. Consequentemente, o aporte oferecido por essas soluções serão bem
menores que as necessidades protéico-calóricas, salvo pacientes com menos
45 quilos. Assim, enquanto suporte único, são insuficientes e devem ser
mantidos por não mais que 7 dias, com o risco de desnutrição se mantido por
tempo maior. Está indicada para pacientes que não suportam todo o aporte
calórico-proteico calculado pela via oral ou enteral, ou para pacientes com risco
de desnutrição que necessitem jejum por dias consecutivos, como ocorre
frequentemente com pacientes em estadiamento oncológico. Utilizam-se as
veias antecubitais e a veia cefálica. Deve-se examinar diariamente o local da
punção, observando sinais inflamatórios. O acesso deve ser trocado a cada 72
horas pelo menos, para evitar ocorrência de flebites. Como para a via central, o
acesso deve ser exclusivo para NP, não sendo admitido a infusão concomitante
de medicações ou outras soluções pela mesma via.
obs: o final do cateter vai dar o nome a via
obs2: essas vias são uma porta de entrada para contaminação grave, e se for
central é mais perigoso
obs3: cateter permanece na subclávia (muito usado para pacientes com intestino
curto, ou que tenham que usar NP por longos períodos de tempo
 Indicações condicionais:
-quimioterapia intensiva com náuseas, vômitos, diarreia
-ressecação intestinal extensa
-enterite aguda (secundária à radiação, infecção aguda, doença inflamatória
intestinal)
- doença de crohn, SIC
- pré-operatório: desnutrição grave
- doença do enxerto x hospedeiro (DECH) – geralmente em transplante de
medula óssea e células tronco
Contra indicações:
- mal prognóstico (pode acelerar a morte do individuo) – cuidados paliativos
- choque
- TGI funcionante
- dificuldade para obter acesso venoso
- terapia indesejada pelo paciente
- jejum inferior a 5 dias, nos pacientes que não apresentem desnutrição grave
Soluções:
3 em 1 – aminoácidos, glicose e emulsão lipídica
Os lipídeos sempre estarão em emulsão para evitar embolia
O aporte calórico deve ser dividido entre a glicose
e os lipídeos para diminuir a carga osmótica e minimizar fenômenos tro
mboembólicos.
Fácil administração, reduz osmolaridade
Obs: as vezes usam emulsão lipídica ou soro glicosado como via de
administração de medicamentos e ai temos que tirar do calculo
Obs: a lecitina do ovo é responsável pela emulsão lipídica, se a pessoa é alérgica
a ovo ela não pode receber a emulsão
2 em 1 – Os lipídeos são administrados separadamente
em um volume de 500ml de emulsão a 10% - a cada 3 dias coloca 1 bolsa
de 500ml para não ocorrer síndrome da carência.
Componentes:
-30ml de água/kg de peso
-CHO – monohidrato de dextrose. Valor calórico: 3,4 kcal/g, concentrações: 5,
10, 25, 50, 70%
Determinado por: requerimentos calóricos, taxa de oxidação de glu (máx
7g/kg/dia)
è Taxa de oxidação da glucose: 5mg/kg/min
[Glicose mg em 24h / peso em kg] / 1440min
- lipídeos: emulsões lipídicas
10% = 1,1 kcal/ml
20% = 2 kcal/ml
2 a 4% do VET = ác. Linolênico
Escolha da emulsão: TCL ou TCL + TCM
Obs: aa não entra no cálculo de energia
vitaminas e minerais
1. Vit B12 forma precipitados com o Ca (não se coloca na parenteral) –
administrado via intramuscular
2. Àc. Fólico e vit C são fotossensíveis
3. Incompatibilidade entre Ca e P (pode formar grumos)
Recomendações:
 Paciente crítico Paciente estável

PTN 1,2-1,5 g/kg/dia 0,8-1 g/kg/dia

CHO <4 mg/kg/min <7 mg/kg/min

LIP 1 g/kg/dia 1 g/kg/dia

Calorias totais 25-30 kcal/kg/dia 30-35 kcal/kg/dia

Complicações:
1. Inserção de cateter, pneumotórax, perda de sangue, descolamento
(menos comum)
2. Sobrecarga hídrica, hiperglicemia, hiperalimentação (P indicativo de
hiperalimentação), deficiência de micronutrientes, não é possível
administrar 100% dos nutrientes devido a incompatibilidade/ interação
entre eles (def. so aparece em longos períodos)
3. Sepses induzidas por cateter
Síndrome da realimentação:
Os pacientes hospitalizados são frequentemente desnutridos pela doença de
base ou pelos efeitos do tratamento. Ao início da NP, deve ser feita uma
monitorização cuidadosa para evitar a síndrome de realimentação (SR). A SR é
caracterizada pela diminuição abrupta do K, Mg e/ou P. Isto resulta na
estimulação da secreção pancreática e secreção de insulina após a oferta de
uma fonte de energia (primariamente o carboidrato). O paciente irá apresentar
retenção de sódio e água, causando edema podendo resultar em injúria cardíaca
(edema pulmonar/congestão) e insuficiência respiratória. Nestes pacientes de
risco a NP deve ser iniciada de forma lenta/parcial (especialmente os
carboidratos), com suplementação adequada e monitorada de eletrólitos e
vitaminas.

Definição
Síndrome que cursa com grave desequilíbrio metabólico de líquidos e eletrólitos
em pacientes subnutridos que são realimentados por via oral, enteral ou
parenteral.
Paciente de risco
1. Subnutrição grave
2. Perda ponderal patológica
3. Jejum prolongado
Mecanismo e fisiopatologia:
O mecanismo da Síndrome da Realimentação baseia-se essencialmente na
grande perda de massa magra com depleção de íons. Com o restabelecimento
da oferta nutricional em pacientes de risco para essa síndrome ocorre a migração
de fósforo do meio extra para o intracelular, levando à brusca diminuição dos
níveis plasmáticos desse mineral, o que pode ter consequências graves. O nível
plasmático normal de fósforo é de 2,5 a 4,5 mg/dL. A hipofosfatemia é
classificada como severa quando o nível plasmático está abaixo de 1,0 mg/dL e
como moderada quando está entre 1,0 e 2,5 mg/dL. As manifestações clínicas,
que envolvem o sistema cardiovascular, o sistema músculo esquelético e o
sistema hemato-imunológico, normalmente ocorrem quando a concentração de
fósforo está abaixo de 1,5 mg/dL. O fósforo tem importante ação como cofator
de múltiplos sistemas enzimáticos no metabolismo de nutrientes e como
componente do principal substrato energético celular, a adenosina trifosfato
(ATP). Outros minerais como potássio, magnésio e sódio também sofrem
desequilíbrios e promovem alterações metabólicas.
Quadro clínico
1. Rebaixamento do nível de consciência
2. Arritmias
3. Anasarca
4. Congestão pulmonar
5. Diarreia
6. hiperglicemia
7. desidratação
8. ICC pelo excesso de hidratação
9. hipoalbuminemia
10. excesso de aa (zootemia)
Alterações laboratoriais
1. Hipofosfatemia (alteração mais relevante)
2. Hipomagnesemia
3. Hipocalemia
4. Deficiência de vitaminas
Cuidados:
1. Dosagens seriadas de eletrólitos (principalmente fósforo e magnésio) e
reposição endovenosa
2. Introdução gradual da terapia nutricional: cálculo da meta nutricional e
início com 25% da meta, com progressão a cada 48 horas até atingir meta
em aproximadamente uma semana, com monitoração dos minerais
plasmáticos
3. Evitar excesso de líquidos