Clínica Cirúrgica II

AULA DIGITADA – NUTRIÇÃO PARENTERAL

Aula 8 – Nutrição Parenteral

Professor Claudio Piras (eu piro, tu Piras, nós piramos)

Observações antes da aula

• A solução parenteral é um líquido estéril que contém em sua composição alguns dos nutrientes necessários ao corpo
humano;
• Inicialmente, a nutrição parenteral só possuía aminoácidos e glicose. Depois se observou que a ausência de lipídeos na
formulação provocava esteatose hepática. Hoje em dia, alguns lipídeos foram acrescentados na formulação.
o O ruim dos lipídeos é que estes funcionam como meio de cultura para bactérias, tem vida útil diferente dos demais
compostos da formulação e é difícil de padronizar doses.

Definição

• Solução intravenosa que visa substituir a ingesta alimentar;

Tipos de nutrição parenteral

• Periférica: pode ser feita, mas tem risco maior de flebite por causa de lesão endotelial. É feita quando o paciente ficará
pouco tempo em nutrição parenteral e depois voltará a nutrição enteral ou oral;
• Total (profunda): feita com punção de veia periférica (para atingir uma veia profunda por meio de cateter) ou através de
uma punção profunda direta;

Nutrição parenteral periférica

• Período curto: 7-10 dias;

• Varia de 100-1500 kCal/dia;
• Deve ter osmolaridade <900 mOsm/L para evitar flebite e trombose;

Nutrição parenteral total

• Períodos prolongados (>10 dias);

• Pode ter osmolaridade >1000 mOsm/L, pois as veias mais calibrosas tem menor risco de lesão endotelial;

Indicações

• Gerais:
o TGI não funcionante, obstruído ou inacessível;
• Específicas:
o Vômitos intratáveis (hiperêmese, pancreatite...);
o Diarreia grave (má-absorção);
o Obstrução;
o Pré-operatório (desnutrido grave);
o Grandes cirurgias;
o Traumas graves;
o Terapia nutricional combinada (enteral para nutrir a mucosa do TGI + parenteral).

Considerações

• Duração da terapia:
o Não podemos retirar abruptamente a nutrição parenteral, pois se fizermos isso, corremos o risco de causar
hipoglicemia grave no paciente;
• Requerimento calórico/proteico;
o Pneumopatas não podem receber muita glicose porque pode cursar retenção de CO2;
o Hepatopatas e pacientes renais não podem receber muita proteína;
• Limitação da infusão hídrica;
o Principalmente nos doentes renais crônicos;
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• Acesso venoso disponível;

o Preferir a jugular interna esquerda (para evitar quilotórax por ruptura de ducto torácico, que só desemboca no
ângulo venoso esquerdo);

Contra indicações

• Instabilidade hemodinâmica;
• Paciente anúrico sem diálise;
• Distúrbios metabólicos e eletrolíticos graves
o Se o paciente tiver hiponatremia ou hipocalemia antes da nutrição parenteral, vamos piorar o quadro com a
infusão da nutrição!
o Devemos primeiro corrigir o distúrbio hidroeletrolítico!

Cateteres

• Inserção
o Periférica: a punção periférica pode alcançar tanto veias periféricas quanto veias profundas;
o Central (profunda): subclávia, jugular interna, axilar (pediatria), femoral;
▪ Propensão a infecção: femoral > jugular interna > subclávia. A chance de infecção é maior na femoral e na
jugular interna porque elas ficam em regiões de dobra;
▪ A subclávia tem dois pontos de acesso (infra e supraclavicular), a veia jugular pode ser acessada pela margem
anterior e posterior do ECM, assim como no trígono entre feixes musculares esternal e clavicular do ECM;
• Tipos
o Curta permanência;
o Longa permanência: tem características diferentes, com substâncias impregnadas que diminuem a formação de
biofilme bacteriano. Podem ser implantáveis ou não implantáveis.

Componentes

• Glicose
• Aminoácidos;
• Lipídeos;
• Outros: acetato, cloreto, cálcio, fosforo, vitaminas...
o Em algumas situações, podemos usar insulina e heparina;
o Fazemos a inclusão destes outros elementos a parte. A solução pronta contém apenas glicose, aminoácidos e
lipídeos.
• Quando a solução contém apenas aminoácido e glicose, ela é 2:1, quando contém aminoácidos, glicose e lipídeos, ela é
3:1:1

Glicose

• Soluções 25%, 50% e 70%;

• Concentração máxima em veia periférica: glicose 10%;
• Oxidação máxima: 7mg/kg/min (usamos 5mg/kg/min para cálculo).

Aminoácidos

• Soluções de 8,5 a 15%;

• Formulações específicas: tem concentrações variadas;
o Hepatopata;
o Nefropata;
o Diabético;

Lipídeos

• Isotônicos;
• Fonte de calorias;
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• Previnem deficiência de ácidos graxos;

• Emulsões a 10 e 20%;
• Máximo de 2g/Kg/dia;
• Tem que ter lipídeos de cadeias longas e medias para prevenir complicações hepáticas.

Outros componentes

• São todos feitos por veia periférica;

Monitorização

• Parâmetros metabólicos – diários e semanais;

• Parâmetros nutricionais – peso diário;
• Controle de infecção.

Complicações

• Mecânicas: por complicações da punção, como trombose;

• Infecciosas: relacionadas ao cateter (geralmente o estafilococo é o principal);
• Metabólicas: hiperglicemia, desequilíbrio ácido-básico e disfunção hepática.
o Para prevenir a hiperglicemia, basta ajustar a quantidade de calorias, usar insulina ou suspender a forma de
nutrição parenteral.

Síndrome de realimentação

• Ocorre em pacientes com desnutrição grave.

• Cursa com hipofosfatemia e hipopotassemia;
o Hipofosfatemia é uma das causas de incapacidade de contração diafragmática, por isso pode ocorrer a parada
respiratória.
• Insuficiência respiratória e cardíaca;
• Para prevenir esta síndrome em pacientes muito desnutridos, devemos fazer o cálculo calórico com 10-15Kcal/Kg.

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