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A nutrição parenteral (NP) total ou parcial constitui-se como parte dos cuidados de assistência ao
paciente que está impossibilitado de receber os nutrientes em quantidade e qualidade que atendam às suas
necessidades metabólicas pelo trato gastrointestinal (TGI). Consiste na administração total ou parcial, por
via intravenosa, dos nutrientes necessários à sobrevivência do paciente, em regime hospitalar, ambulatorial
ou domiciliar.
É indicada na profilaxia e tratamento da desnutrição aguda, mediante o fornecimento de energia e
proteínas para prevenir o catabolismo proteico do paciente, ou seja, manter a homeostase metabólica e inibir
perdas nos balanços calórico, hídrico, eletrolítico e nitrogenado.
A NP deve abranger etapas como indicação e prescrição médica, preparação, administração, controle
clínico laboratorial e avaliação; tais etapas devem estar devidamente registradas, evidenciando quaisquer
ocorrências na execução dos procedimentos.
Os seguintes itens devem fazer parte da educação do paciente e cuidadores:
• Descrição da terapia utilizada (constituição da formulação de nutrição parenteral, vias e administração,
gotejamento e duração da terapia);
• Os objetivos da terapia e sua importância; instrução sobre técnicas assépticas, precauções e inspeções;
• Uso dos equipamentos, manutenção e soluções em caso de problemas previsíveis;
• Efeitos adversos, interações fármaco-fármaco e fármaco-nutrientes.
Vias de Administração
O teor calórico da formulação, a osmolaridade e as condições do acesso venoso do paciente é
importante na escolha do acesso para a administração da formulação.
Via Central
A alta osmolaridade da formulação infundida (3 a 8 vezes a osmolaridade do plasma – 277,5 mOs/1)
requer que a administração seja feita em veias de grosso calibre, com grande fluxo sanguíneo para evitar a
dor, tromboflebite e hemólise.
Veias de grande calibre – veia cava superior, subclávia, jugular interna ou a criação cirúrgica de
fistula anteriovenosa que alcança diretamente o coração).
Via Periférica
Pelo acesso venoso periférico podem ser administrados no paciente soluções hipotônicas e
hiposmolares (inferior a 600 mOs/1), a fim de evitar o aparecimento de flebite e outras complicações
mecânica e metabólicas.
Infusão
Equipamentos de infusão contendo filtros clarificantes com capacidade de reter partículas (15-20 µm)
ou através de bombas de infusão, de forma contínua e intermitente.
Complicações Mecânicas (inserção de cateter) – ocorre na punção percutânea da veia subclávia e na veia
jugular interna.
Complicações Sépticas – a contaminação do cateter atinge índices de até 30% sendo foco de infecção por
bactérias como cocos gram-positivos (Staphilococus aureus, staphilococusepidermidisEnterococos) e gram-
negativos (Pseudomonas, Serratiamarcescens, Klebsielapenumonie). Admite-se ate 15 colônias bacterianas
por placa.
Complicações Metabólicas –
Glicosúria: infusão até 400-500g de glicose por 24h, por vários dias metaboliza ate 1000g/dia.
Síndrome hipoglicêmica: a secreção inicial de insulina é proporcional a quantidade de glicose infundida.
Hipofosfatemia,carência de fosfato são caracterizados por fraqueza muscular, parestesia circum-oral e
periféricas, disartria e alterações respiratórias, podendo chegar ao coma, convulsões e morte. A manutenção
do fosforo é inicialmente preventivae rotineira pela adição de sais de fosfato na forma de fosfato de sódio ou
de potássio.
Hipomagnesemia os sintomas podem ocorrer com perda total pequena (35-100mEq). Sua carência
manifesta-se por alterações do SNC e do St neuromuscular assemelha-se com carência de cálcio. Todos os
sintomas são reversíveis.
Concentração sérica de lipídeos: encontram-se disponíveis comercialmente emulsões de lipídios
preparadas principalmente a partir de triglicerídeos de cadeia longa da semente de soja, ou ainda, em
combinação com os triglicerídeos de cadeia média, provenientes do óleo de coco, entre outros insumos.
Deficiência de ácidos graxos essenciais:Sua carecia se manifestam principalmente por aparecimento de
lesões cutâneas características.
Alterações hepáticas: costumam ser transitórias e não deixam sequelas. Manifestam-se pelo aumento (5x do
valor normal) de TGPe níveis reduzido de TGO.
Excesso ou carência de vitaminas;
Alterações ósseas: Como osteomalacia1,hipercalciuria2, hipercalcemia3 intermitente, diminuição do cálcio
ósseo, níveis reduzidos de paratormônio 4circulante e raquitismo;
Macronutrientes
Fontes Nitrogenadas: O balanço nitrogenado depende tanto da administração de N 2 como de energia. Se
alguma delas for insuficiente, ocorrerá uma perda real de N2 ou o balanço nitrogenado negativo.
Fontes de carboidratos: No sistema glicídico padrão para a NP, a glicose é utilizada como fonte calórica
exclusiva e os aminoácidos cristalinos caracterizam a fonte de proteína. A solução nutritiva básica
geralmente contém volumes iguais de glicose a 50% e de aminoácidos a 10%, obrigatoriamente
acompanhados de vitaminas e eletrólitos.
Fontes de lipídeos: fontes seguras e eficazes de calorias não proteicas devido à alta densidade calórica,
isotonicidade, baixa toxicidade e existência de ácidos graxos essenciais ao ser humano. Estas emulsões
intravenosas são preparadas principalmente a partir de triglicerídeos de cadeia longa da semente de soja, ou
ainda, em combinação com os triglicerídeos de cadeia média, provenientes do óleo de coco.
Micronutrientes
As vitaminas são compostos orgânicos necessárias em pequena quantidade para o crescimento normal, para
manutenção do estado físico e para a reprodução. Elas diferem dos outros nutrientes orgânicos, uma vez que
não entram para a estrutura tecidual e não sofrem metabolização para o fornecimento de energia. Também
possuem papel metabólico importante, atuando como cofatores de enzimas no metabolismo intermediário, e
na profilaxia de deficiências clínicas e subclínicas. As necessidades diárias para pacientes em NP são
especulativas e as demandas específicas, necessárias para cada estado patológico.
Eletrólitos: O sódio, o cloro, o potássio, o cálcio, o magnésio e o fosfato são os minerais necessários em
quantidades acima de 200 mg/ dia. Esses micronutrientes são essenciais para a manutenção do balanço
hídrico, da função cardíaca, da mineralização óssea, da função do sistema nervoso, muscular e enzimático.
Oligoelementos: Ferro, iodo, zinco, cobre, cromo, manganês, selênio, molibdênio e cobalto são metais
inorgânicos, apresentam necessidades menores do que 100mg e cujas reservas no organismo são menores do
que 4g.
1
Amolecimento dos ossos, devido a carência dos sais de cálcio e fosforo e vit.D, ou à diminuição da absorção de cálcio pelo
intestino.
2
Aumento da excreção de cálcio urinário de 24 horas.
3
Aumento da taxa de cálcio no sangue.
4
hormônio da paratireóide (PTH)
Novos Substratos de NP
Formulações à base de fosforo orgânico tem sido utilizada visando a eliminar incompatibilidades
entre cálcio e fosforo, sendo compatível com cálcio sob a forma de gluconato, sem quaisquer limite de
concentração e perfeitamente estável em formulação NP. A utilização de fosforo orgânico
Sistema de Preparo
Área de manipulação vedado ralos, deve ser independente e exclusiva, dotada de filtros de ar para
retenção de partículas e microrganismos, deve ser prevista a instalação de capela de fluxo laminar do tipo
horizontal, classe 100.
A entrada na área de manipulação deve ser feita exclusivamente através de ante câmera (vestiário de
barreira). Os vestiários devem ser ventilados, com ar filtrado com pressão inferior à área externa. As portas
das câmaras devem possuir um sistema de travas e de alerta visual e/ou auditivo para evitar a sua abertura
simultânea.
Lotes
A validade das soluções é determinada em 30dias para cada lote e a formulação deve ser armazenada
no escuro sob refrigeração a 3° C.
Conservação e transporte
Toda NP deve ser conservada sob refrigeração, em geladeiras exclusivas para medicamentos, com
temperatura de 2 a 8 °C. O transporte deve ser feito em recipientes térmicos exclusivos de modo a garantir
temperaturas de 2 a 20 °C, protegida de intempéries e da incidência de luz solar o tempo de transporte não
deve ultrapassar 12h.
Para que uma solução parenteral do tipo 3 em 1 seja estável, énecessários a homogeneização da solução a
cada adição de um novo componente e o estabelecimento de uma ordem de adição dos componentes a
mistura. A sequência correta de adição dos componentes transferência da glicose para a bolsa, adição
dos aminoácidos e adição dos lipídeos.
CONTROLE DE QUALIDADE
Inspeção visual em 100% das amostras;
Verificação da exatidão das informações do rótulo
Teste de esterilidade em amostra representativa das manipulações realizadas em uma sessão de trabalho, para
confirmar sua condição estéril.
ARMAZENAMENTO
Uso Extemporâneo
As soluções são preparadas em frascos de vidro ou bolsas plásticas apropriadas e guardadas sob
refrigeração, em geladeira exclusiva para medicamentos, com temperatura de 2-8º.C. Prazo de validade = 24
horas.
Transporte – recipientes térmicos exclusivos de modo a garantir a temperatura se manter em torno de
2º.C a 20º.C durante o tempo de transporte que não deve ultrapassar 12 horas.
1-(CAFAR-2005)Analise estas afirmativas concernentes à terapia nutricional:
I. A emulsão lipídica adicionada à nutrição parenteral eleva a osmolaridade final da solução.
II. A nutrição parenteral periférica é administrada através de uma fístula arteriovenosa no antebraço.
III. A nutrição enteral em associação com a nutrição parenteral é efetiva em pacientes com síndrome do
intestino curto.
IV. As formulações de nutrição enteral ricas em ácidos graxos poli-insaturados do tipo ômega 3 reduzem, em
pacientes queimados, a imunossupressão induzida pelo aumento das prostaglandinas.
A partir dessa análise, pode-se concluir que
A) apenas as afirmativas I e II estão corretas.
B) apenas as afirmativas I e IV estão corretas.
C) apenas as afirmativas II e III estão corretas.
D) apenas as afirmativas III e IV estão corretas.
2- (CAFAR 2006) A Portaria no 272, de 1998, do Ministério da Saúde, dispõe sobre o regulamento técnico
da terapia de nutrição parenteral. É requerido que a farmácia que manipule a nutrição parenteral possua
(A) área de manipulação sob fluxo laminar classe 100 (grau A ou B) em sala classe 10.000 (grau C), com
pressão positiva.
(B) sala de manipulação classe 10.000 (grau C) e área de manipulação sob fluxo classe 100 (grau A ou B),
com pressão negativa.
(C) antecâmara e sala de higienização classe 100.000 (grau D), com pressão negativa à área de dispensação.
(D) sala de higienização classe 100.000 (grau D), com pressão positiva em relação à área de ingresso para a
sala de manipulação.
4- (CAFAR 2008) Pacientes em terapia nutricional parenteral devem ter os seguintes exames bioquímicos
realizados semanalmente, EXCETO:
A) Glicemia capilar.
B) Transaminase hepática.
C) Transferrina.
D) Ureia.
5- (CAFAR 2009) Quanto ao equipamento de proteção individual e coletiva, também conhecido como capela
de fluxolaminar, obrigatoriamente utilizado no preparo de nutrição parenteral e de medicamentos
antineoplásicosinjetáveis, pode-se afirmar que
a) a capela de fluxo laminar horizontal, também chamada de classe I, pode ser utilizada para o preparo de
medicamentos antineoplásicos.
b) na capela classe III é criada uma barreira entre o operador e a área de trabalho através do fluxo de
arvertical contínuo.
c) a capela tipo B2, normalmente utilizada no preparo de medicamentos antineoplásicos, expulsa 100% doar
e o novo ar é introduzido, partindo-se do ar do ambiente.
d) a capela tipo B3 recircula 70% do ar e expulsa 30% do ar através do filtro HEPA para o ambiente.
6- (CAFAR 2009) A nutrição parenteral e uma soluçãoestéril que e infundida por via parenteral dos
nutrientes necessários a sobrevivência do paciente em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar. E uma
contraindicação da nutrição parenteral pacientes com
a) doençainflamatória intestinal.
b) edema pulmonar.
c) portadores de desnutrição com doenças obstrutivas no trato gastrintestinal alto.
d) insuficiência renal.
7- (CAFAR 2009)Sobre a nutrição parenteral central, complete as lacunas das afirmativas a seguir: “A
solução parenteral é administrada em uma veia _____________, e esta está indicada para um período
____________ a 10 dias. A osmolaridade, geralmente, é _____________ a 1.000 mOsm/L.”
a) central / inferior / inferior
b) central / superior / superior
c) periférica / inferior / superior
d) periférica / superior / superior
10-(CAFAR 2013) Sobre a Terapia Nutricional Parenteral (TNP), marque a alternativa incorreta.
a) Sua via de administração central e utilizada para períodos maiores que 14 dias e requer menor
manipulação do cateter.
b) A mistura binaria proporciona a visualização de precipitados e apresenta uma maior estabilidade, quando
comparada a terciaria.
c) Sua via de administraçãoperiférica e utilizada para administração de soluçõeshipotônicas e com
osmolaridade superior a 600 mOsm/l.
d) E indicada nos casos em que a alimentação oral não e possível ou e indesejada, quando a absorção
denutrientes e incompleta e, principalmente, quando essas condições estão associadas a desnutrição.
11-(CAFAR 2014) Durante o preparo de uma nutrição parenteral, algumas soluções podem apresentar
incompatibilidades que assumem um papel de relevada importância durante o preparo. Considera-se que
mediante alguma incompatibilidade, a nutrição parenteral perde o seu poder de ação no paciente.
Diante do exposto, assinale a alternativa correta.
a) A heparina é compatível com a nutrição parenteral.
b) O fosfato forma sais insolúveis com cálcio e sódio.
c) Os íons de sódio, potássio e cloreto são incompatíveis na nutrição parenteral.
d) Todos os antibióticos podem ser administrados no mesmo frasco de nutrição parenteral.
12-(CAFAR 2014) A nutrição parenteral total ou parcial constitui uma parte dos cuidados assistenciais aos
pacientes que estão impossibilitados de receberem, adequadamente, as necessidades calóricas pelo trato
gastrointestinal. Outra forma de nutrição é a via enteral, de melhor escolha do ponto de vista fisiológico, pois
a presença dos nutrientes no tubo digestivo é essencial para a manutenção e o crescimento da mucosa
gastrointestinal. Diante do exposto, analise.
I. A nutrição parenteral é administrada por via venosa utilizando, preferencialmente, as veias subclávia, cava
inferior e jugular interna.
II. A nutrição enteral pode ser administrada através de sondas em posição nasogástrica-entérica.
III. As terapias nutricionais enteral e parenteral são recomendadas a todos os pacientes hospitalizados, por
serem fisiológicas e estéreis.
Estão corretas as afirmativas
a) I, II, III.
b) I e II, somente.
c) I e III, somente.
d) II e III, somente.
12-(CAFAR 2016) O preparo da nutrição parenteral é um processo que utiliza procedimentos padronizados e
validados, a fim de assegurar a qualidade dos componentes da nutrição parenteral até a sua administração no
paciente. Durante a preparação de uma nutrição parenteral, o farmacêutico deve observar, previamente às
manipulações, as incompatibilidades que podem ocorrer. O fator que está descrito corretamente e deve ser
observado para evitar a incompatibilidades físico-químicas é o(a)
a) pH: sua variação ocasiona produtos não ionizáveis e, portanto, pouco solúveis.
b) temperatura: sua redução torna os eletrólitos mais disponíveis para a solução.
c) radiação ultravioleta: sua utilização evita a degradação das soluções de aminoácidos e vitaminas por serem
foto-estáveis.
d) ordem de adição dos eletrólitos: os íons divalentes e trivalentes possuem afinidade química para reagirem
e formarem sais estáveis, portanto, não devem ser intercalados com os íons monovalentes.
13- (CAFAR 2017) A nutrição parenteral se refere à nutrição feita por uma via diferente da gastrointestinal.
Avalie as afirmativas sobre a Terapia Nutricional Parenteral.
I. Exige o comprometimento e a capacitação de uma equipe multiprofissional, visando a garantia da sua
eficácia e segurança.
II. O método comumente utilizado para a preparação das soluções nutricionais parenterais é o de ativação de
cada componente por sistema fechado, sob o ar estéril da capela de fluxo laminar.
III. Como regra geral, os antibióticos intravenosos podem ser misturados nas soluções de nutricional,
facilitando sua administração.
Está correto apenas o que se afirma em
a) II.
b) III.
c) I e II.
d) I e III.
1-D 11- A
2- A 12-B
3-D 13-C
4-A
5-C
6-C
7-D
8-B
9-C
10-B