Nutrição Hospitalar

Aplicada à UTI

'Metabolismo e bioquímica de
macro e micronutrientes'

Prof. Rafael Loureiro Simões

Distúrbios eletrolíticos em
paciente críticos
 Distúrbios eletrolíticos em
paciente críticos

• O equilíbrio de fluidos e eletrólitos é frequentemente mal compreendido e recebe

atenção limitada, enquanto a prescrição inadequada pode causar aumento da
morbidade e mortalidade

• Não existem diretrizes específicas para o fornecimento de vitaminas, minerais e

oligoelementos nos indivíduos em estresse metabólico.

• As necessidades de micronutrientes são elevadas durante uma doença aguda,

por causa do aumento das perdas urinárias e cutâneas e da diminuição de
absorção GI, distribuição alterada e alteração das concentrações das proteínas
transportadoras no sangue.

• As perdas GI e urinárias, a disfunção de órgãos e o desequilíbrio acidobásico

exigem determinação e ajuste individual à demanda de minerais e eletrólitos. Os
líquidos e eletrólitos devem ser fornecidos para manter diurese adequada e
eletrólitos normais no sangue.
Absorção e secreção intestinais de
água e eletrólitos
Cerca de 1.500 mililitros de quimo passam
normalmente pela válvula ileocecal para o intestino
grosso a cada dia.

Grande parte da água e dos eletrólitos nesse quimo é

absorvida no cólon, sobrando menos de 100 mL de
líquido para serem excretados nas fezes.

Além disso, praticamente todos os íons são

absorvidos e apenas de 1 a 5 mEq de íons sódio e de
cloreto são eliminados nas fezes.
RICA EM K+ E HCO3-
SECREÇÃO DE ÁCIDO CLORÍDRICO PELA
CÉLULA PARIETAL
Absorção e secreção intestinais de
água e eletrólitos
M.M. Berger e col Clinical Nutrition, 2018, 1e10
 Fosfato
- A maior parte do fósforo no corpo é complexada com oxigênio,
formando fosfato.
- Cerca de 85% dos aproximadamente 500 a 700 g do fosfato no corpo
estão nos ossos, onde é um importante constituinte da hidroxiapatita.
- Nos tecidos moles, o fosfato é encontrado principalmente no
compartimento intracelular, como parte integral de vários compostos
orgânicos, incluindo ácidos nucleicos e fosfolipídios de membranas
celulares.
A concentração normal de fosfato
inorgânico em adultos varia de 2,5 a 4,5
mg/dL (0,81 a 1,45 mmol/L).
Fosfato
 Fosfato

ATP

Esfingomielina
Fosfato
Sistema Tampão Fosfato

Lehninger 2017
 Fosfatemia

• A hipofosfatemia está clinicamente associada à diminuição da função

cardíaca e arritmias, bem como à insuficiência ventilatória.

• A hiperfosfatemia ocorre principalmente com insuficiência renal e pode

levar a hipocalcemia causando hipotensão

• A hipofosfatemia pode ser induzida ou agravada pela administração de

insulina para obter um controle rigoroso da glicose e pode ser um
indicador de uma síndrome de realimentação causada pela entrada de
fosfato do compartimento extra para o intracelular

P. Singer et al. / Clinical Nutrition 38 (2019) 48e79

LUMEN INTERSTÍCIO

Na+
Na+ ATP
K+
Fosfato
 menti.com

Código 22 74 22

Qual o nome do hormônio regulador positivo da calcemia?

A- Insulina
B- Paratormônio
C- Hormônio Tireoidiano
LUMEN INTERSTÍCIO

Na+
Na+ ATP
K+
Fosfato
PTH
 Alcalinização urinária

2 3
Mecanismo de absorção do Fosfato
inorgânico é acoplado ao Sódio
 Hiperosfatemia
>4,5mg/dL ou 1,45 mmol/L

BRASPEN 2018
Taylor B, J Am Coll Surg. 2004;198(2):198-204.
 Hipofosfatemia
<2,5mg/dL ou 0,81 mmol/L

A hipofosfatemia geralmente tem dois picos em pacientes na UTI. O primeiro pico é

durante as primeiras 12 h após admissão na UTI mesmo na ausência de qualquer
nutrição e o segundos 3 e 5 dias após o início da nutrição artificial.
 Hipofosfatemia
Tratamento
ESPEN (2019) sugere uma medição precoce 6 a 12 horas após a admissão e, a
partir de então, diariamente durante a primeira semana. A medição diária pode ser
diminuída para duas vezes por semana se os pacientes estiverem estabilizados, o
alvo nutricional estiver estável e nenhum CRRT estiver em uso

• Terapêutica oral é preferível.

• Nos casos graves: terapia endovenosa.
• Dose: 0,15 ou 0,33 mMOl/kg/dose ou 4,7 a 10 mg/kg/dose (velocidade máxima =
3 mMol/h)

• Apresentações:
Fosfato de sódio : 3 mMol (4 mg) de P e 4 mEq de Na/mL.
Fosfato de potássio: 3 mMol (94 mg) de P e 4,4 mEq de K/mL.
Hipofosfatemia x Ventilação mecânica

Zhao Y e col, Biomed Rep. 2016

 Síndrome da realimentação
Síndrome de realimentação pode ser definida como mudanças potencialmente
fatais em fluidos e eletrólitos que podem ocorrer em pacientes desnutridos
recebendo realimentação artificial. Cada caso de síndrome de realimentação e
um estado potencialmente letal deve ser detectado precocemente para prevenir
complicações
Síndrome da realimentação

Doig GS, Lancet Respir Med 2015

Síndrome da realimentação

Doig GS, Lancet Respir Med 2015

Síndrome da realimentação

Doig GS, Lancet Respir Med 2015

Síndrome da realimentação

Doig GS, Lancet Respir Med 2015

 Síndrome da realimentação

Além disso, como com o cálcio, a absorção gastrintestinal de fosfato é

estimulada pela vitamina D.

Mehanna HM, BMJ, 2008

Hora do café....
Sódio
Sódio – impulso nervoso
Sódio – contração muscular
Sódio - osmolaridade
Mecanismos de absorção de NaCl
e secreção de K+ no cólon
Absorção de sódio no cólon
Absorção de sódio está associada a entrada de
glicose – reposição oral
 menti.com

Código 22 74 22

Qual o nome do receptor responsável pelo cotransporte

NA/glicose?
A- SGLT1
B- GLUT4
C- ENaC
Absorção de sódio está associada a entrada de
glicose – reposição oral
 Sódio
Vinte a 30 gramas de sódio são secretados
nas secreções intestinais a cada dia. Ingesta
de 5 a 8 gramas de sódio por dia.

Portanto, para prevenir a perda efetiva de

sódio nas fezes, os intestinos precisam
absorver 25 a 35 gramas de sódio por dia, o
que é igual a cerca de um sétimo de todo o
sódio presente no corpo.

Normalmente, entretanto, menos de 0,5% do

sódio intestinal é perdido nas fezes a cada dia.
Como a concentração de sódio no quimo é de
cerca de 142 mEq/L (i. e.,
quase igual à do plasma) e o transporte ativo
de sódio através das membranas basolaterais
da célula reduz a concentração de sódio
dentro da célula a valor baixo (≈10-50 mEq/L).

Guyton and Hall, 13 ed (2020)

 Hipernatremia

Hipernatremia - > 145 mEq/L ou 145 mmol/L

– Acima 150mEq/L - GRAVE.

- Implica déficit do total de água corporal em relação ao total de sódio

corporal porque a ingestão de água fica abaixo da perda.

- manifestações clínicas são primariamente neurológicas (em decorrência de

desvio osmótico de água para fora das células), incluindo confusão,

excitabilidade neuromuscular, convulsões e coma.

MSD Manuals, 2021

Causas de Hipernatremia

MSD Manuals, 2021

 Causas de Hiponatremia

*Perdas gastrointestinais causam hiponatremia se a reposição de líquidos for

hipotônica em comparação com as perdas.
 Hiponatremia
Tratamento

A hiponatremia reflete um excesso de água corporal total (ACT) em relação

ao conteúdo de sódio corporal total.
Hiponatremia < 136 mEq/L
Hiponatremia
Tratamento
 Cálcio

Hipocalcemia: presente em 88% dos pacientes em UTI

Hipocalcemia costuma acompanhar hipoalbuminemia.
Cálcio
Cálcio
 menti.com

Código 22 74 22

Qual vitamina está deficiente em pacientes com grandes

queimaduras?
A- Vitamina C
B- Vitamina B
C- Vitamina D
Hipocalcemia
 Hipocalcemia
Tratamento

Formulações:

Gluconato de cálcio 10 % ( 1mL = 9,3 mg ou 0,5 mEq

Ca) e Cloreto de cálcio 10% ( 1mL = 27 mg). ]

• Reposição rápida: 0,5 – 1,0 mL/kg de gluconato de

cálcio a 10% (0,5- 1 ml/kg/min) (duração limitada) +
correção lenta: 2 a 4 mL/kg/dia em 24 h e manter 3 a 4
dias (suspensão quando Ca sérico normal). Suspender
se FC < 80 bpm.
Hipercalcemia
Potássio
Potássio

- Potássio total corporal de um homem médio de

70Kg: ~ 3.600 mmol (maioria intracelular).

PLASMÁTICO: 4,5 mmol/L

ESPAÇO INTERSTICIAL
Potássio
Síndrome da realimentação
M.M. Berger et al. / Clinical Nutrition xxx (2018) 1e10
Potássio
Mecanismos de absorção de NaCl
e secreção de K+ no cólon
Hipocalemia
Hipercalemia
 Magnésio (Mg+)
Causas comuns: pacientes em UTI
(falta de reposição, PO cirurgias ósseas extensas).
 Magnésio (Mg)
60 % Mg – ionizado; 25 % ligado à proteínas e 15 % complexos com sais tamponantes.

SUBSTRATO

COFATOR

APOENZIMA HOLOENZIMA
 Hipomagnesemia

Sulfato de Mg 50 % 0,25 mEq/Kg/dose 6/6 h nos casos sintomáticos (IV ou IM)

• VO: 0,3 a 0,4 mEq/kg/dia nos casos leves • A avaliação laboratorial deve
incluir a dosagem de todos os eletrolitos.
Hipermagnesemia
 Hipermagnesemia

• Suspender a oferta de magnésio. Se paciente estável: observação rigorosa

+ manutenção do débito urinário.

• Uso de diuréticos: furosemida

• Hidratação adequada

• Uso de cálcio endovenoso: Gluconato de Cálcio 10 %: 1 ml/kg, 6 ml/kg/dia

(54 mEq/kg de Ca elementar), com dose máx. de 3 g/dia.

• Diálise
Magnésio é inversamente
proporcional a PCR

Dibaba DT. Eur J Clin Nutr. 2015;69:409.

Cloreto (Cl-)
Hipocloremia
Hipercloremia
FIM