Quando suspeitar de

litíase no trato urinário?

Quando devemos nos
preocupar em relação a
uma urgência ou
emergência urológica
relacionada à litíase
urinária?

7.1 EPIDEMIOLOGIA
Trata-se de uma das doenças mais frequentes do trato urinário —
de 1 a 20% da população adulta mundial, sendo que, em países
mais ricos como Suécia, Canadá e Estados Unidos da América, a
prevalência é mais alta, acima de 10% —, com recorrência de 50%
em cinco anos e maior incidência entre a terceira e a quinta
décadas. Ocorria à proporção de três homens para cada mulher,
porém, essa diferença vem desaparecendo, e hoje está em 1,5:1.
7.2 ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Os cristais de cálcio estão presentes na maioria dos casos de
litíase urinária (80%), e o oxalato de cálcio (Figura 7.1) representa
o composto mais comumente encontrado, até 70% dos casos.
Contudo, é comum termos diferentes substâncias em um cálculo.
Os cristais podem ser classificados em dois tipos, o mono-
hidratado e o di-hidratado, que diferem quanto as suas
morfologias e propriedades. O fosfato de cálcio (apatita) tem
diferentes composições, sendo a mais comum a hidroxiapatita
[Ca10(PO4)6(OH)2]. No Quadro 7.1, estão a composição e a
frequência dos cálculos.
Figura 7.1 - Cálculo de oxalato de cálcio bilateral

Legenda: (A) radiografia simples; (B) urografia excretora.

Quadro 7.1 - Composição e frequência dos cálculos urinários

 Fonte: adaptado de Campbell-Walsh-Wein Urology , 2020.

Quadro 7.2 - Fatores etiológicos de alguns cálculos

O desenvolvimento de litíase no trato urinário é complexo e

multifatorial. Os fatores epidemiológicos mais conhecidos são:
climático (clima seco), ocupacional, dietético e hereditário.
7.2.1 Fisiologia e litogênese
Com a alimentação normal, ingere-se 1 g de cálcio por dia, e 30 a
40% deste é absorvido ativamente pelo intestino — duodeno e
jejuno proximal — com o auxílio da vitamina D. Em contrapartida,
10 g de cálcio são filtrados no rim, dos quais 98% são
reabsorvidos pelos túbulos renais. Esse equilíbrio é mantido pela
regulação do cálcio sérico controlado pelo paratormônio (PTH),
por meio da mobilização do cálcio ósseo.
O mecanismo de formação do cálculo implica um estado de
supersaturação de solutos — sais formadores de cálculos, como o
oxalato de cálcio — associado a certas condições — pH e
temperatura — que levam à precipitação de cristais sobre uma
base que pode ter características bioquímicas semelhantes —
nucleação homogênea — ou uma base de características
bioquímicas diferentes e/ou sobre outros cristais — nucleação
heterogênea ou epitaxial. Como exemplos de nucleação
heterogênea, têm-se moléculas de oxalato de cálcio depositando-
se sobre fragmentos de células epiteliais descamadas ou cálculos
de oxalato de cálcio que, frequentemente, contêm moléculas de
ácido úrico. A adição de novas moléculas do mesmo soluto
denomina-se crescimento do cristal; quando ocorre a adesão de
dois ou mais núcleos em crescimento, chama-se agregação do
cristal.
A cristalização do soluto não costuma ocorrer em condições
normais, pois o organismo possui substâncias que inibem esse
mecanismo, denominadas inibidores da cristalização. Estes atuam
ligando-se aos solutos ou aumentando o solvente, diluindo o
soluto. Para ocorrer a litogênese, os inibidores de cristalização
urinária geralmente estão com níveis abaixo do necessário. A
água é um grande inibidor da formação do cálculo, pois, quando
ingerida em grande quantidade, aumenta o solvente. O citrato
liga-se ao cálcio — citrato de cálcio —, e o magnésio, ao oxalato —
oxalato de magnésio. Também são inibidores da cristalização as
proteínas de Tamm-Horsfall, nefrocalcina e uropontina.
Matriz é uma mucoproteína não cristalina geralmente associada
ao cálculo renal. Em pacientes não formadores de cálculo renal,
essa substância atua como inibidor da cristalização, mas em
formadores de cálculo serve como base para a deposição dos
cristais. Cálculo de matriz puro é visto somente em associação à
infecção por Proteus mirabilis.
Disfunção tubular renal pode ser um importante fator na
formação do cálculo. O crescimento do cristal inicia-se no túbulo
coletor distal, e, gradualmente, ocorre a extrusão para o sistema
coletor, tornando-se um cálculo urinário livre.
Existem substâncias exógenas que, ao serem ingeridas, podem
formar cálculo urinário. O triantereno e o indinavir podem produzir
cálculos radiotransparentes.
O indinavir é um inibidor de protease, utilizado no tratamento da
AIDS, que produz cálculos moles e gelatinosos. Estes são
radiotransparentes, portanto, não visíveis em radiografia
convencional ou tomografia.
7.2.1.1 Diagnóstico

A avaliação metabólica demonstra a etiologia da litíase em 90%

dos pacientes. A passagem de um único cálculo pela via urinária
sugere a avaliação com dosagem sérica de cálcio, fósforo e ácido
úrico, além da dosagem urinária de 24 horas de creatinina, cálcio,
fósforo, ácido úrico e oxalato. Pacientes com alguma
anormalidade nesses exames devem ser avaliados com mais
detalhes.
7.2.1.2 Avaliação metabólica

▶ Avaliação inicial: em indivíduos com dieta normal, são dosados,

na urina de 24 horas, creatinina, cálcio, fósforo, ácido úrico,
oxalato e citrato. Associados ao pH e ao volume urinário total,
dosagem sérica de cálcio, creatinina, fósforo e ácido úrico
também são pesquisados;
Quadro 7.3 - Dosagem dos componentes bioquímicos do cálculo urinário

▶ Restrição dietética: os pacientes são submetidos a dieta pobre

em cálcio (400 mg) e sódio (100 mEq) por uma semana. Após
esse período, faz-se nova coleta dos mesmos exames;
▶ Sobrecarga de cálcio: após a ingestão de água somente no
período da noite, o paciente vai ao laboratório às 7h da manhã.
Após desprezar a urina da noite, é coletada das 7h às 9h. O
paciente recebe 1 g de gluconato de cálcio oral às 9h, e é coletada
a urina das 9h às 13h.
Hoje, entretanto, vários autores preconizam uma abordagem mais
simplificada, visto que a sobrecarga de cálcio é muito complexa
em sua realização e exige restrição dietética do paciente, que
geralmente tem pouca adesão às orientações. Opta-se pela
simples dosagem de eletrólitos descritos anteriormente na urina
de 24 horas — uma ou duas vezes.
7.2.2 Alterações bioquímicas nos formadores de
cálculos renais
7.2.2.1 Hipercalciúria

A hipercalciúria pode ser causada por reabsorção óssea — mais

comumente, hiperparatireoidismo —, aumento da absorção do
trato intestinal ou lesão de filtração renal. Observam-se três tipos
de hipercalciúria (Quadro 7.4).
Quadro 7.4 - Tipos de hipercalciúria

▶ Hipercalciúria reabsortiva: está presente, independentemente

de restrição dietética:
▷▷ Etiologia: o hiperparatireoidismo primário acomete menos de
5% dos pacientes com litíase de cálcio. O excesso de PTH resulta
na reabsorção excessiva de massa óssea e no estímulo da síntese
de vitamina D, que aumenta a absorção de cálcio intestinal. Os
efeitos finais são a elevação da reabsorção renal de cálcio
(hipercalcemia) e o aumento da excreção de fosfato, resultando
em hipercalciúria. Metade dos portadores de
hiperparatireoidismo primário desenvolve litíase. Outras causas
de hipercalciúria reabsortiva são tumores ósseos metastáticos,
mieloma múltiplo, doença de Cushing e imobilização prolongada;
▷▷ Tratamento: tratar a doença primária (hiperparatireoidismo
primário — paratireoidectomia).
▶ Hipercalciúria absortiva: é a causa única mais comum de
hipercalciúria — 20 a 40% dos pacientes com litíase:
▷▷ A etiologia é dividida em três tipos:
▷▷▷ Tipo I: aumento da permeabilidade mucosa intestinal ao
cálcio;
▷▷▷ Tipo II: permeabilidade normal, porém, aumento da dieta de
cálcio;
▷▷▷ Tipo III: perda de fosfato pelo rim, levando a elevada
produção de vitamina D, que aumenta a absorção intestinal de
cálcio.
▷▷ A hipercalcemia resultante aumenta a filtração renal de cálcio
e diminui a reabsorção tubular, suprimindo o PTH. O excesso da
perda de cálcio é compensado com o aumento da absorção de
cálcio intestinal para manter a calcemia;
▷▷ Tratamento: modalidade de hipercalciúria em que a dieta deve
ser restrita em cálcio e sódio — 400 mg de cálcio/d e 100 mEq de
sódio/d;
▷▷ Ingestão de 3 a 4 L de água/d;
▷▷ Fosfato de celulose sódico: resina de troca iônica que atua no
trato intestinal, trocando sódio por cálcio e inibindo sua absorção;
▷▷ Ortofosfatos: aumentam a excreção urinária de cálcio e a
excreção de pirofosfato e citrato.
▶ Hipercalciúria renal: representa em torno de 10% das
hipercalciúrias.
▷▷ Etiologia: elevação da reabsorção tubular de cálcio urinário,
causando hiperparatireoidismo secundário. Níveis séricos do
cálcio permanecem normais porque a produção de PTH provoca
aumento da produção de vitamina D ativa (calcitriol), elevando a
absorção de cálcio intestinal e ósseo;
▷▷ Tratamento: diuréticos tiazídicos — 50 mg, 2x/d. Atuam
diminuindo a perda urinária de cálcio e o volume extracelular. A
suplementação de potássio é necessária eventualmente.
Quanto aos casos que não respondem aos tiazídicos, podem-se
tentar ortofosfatos e a restrição de cálcio.
7.2.2.2 Hiperuricosúria

Cálculos puros de ácido úrico (Figura 7.2) são encontrados em

cerca de 10% dos cálculos e são radiotransparentes. A
solubilidade desse ácido é muito dependente do pH do meio —
torna-se insolúvel com pH inferior a 5,8.
▶ Etiologia: aproximadamente 25% dos pacientes com cálculo de
ácido úrico possuem gota, além de doenças malignas e
mieloproliferativas. Entretanto, muitos portadores de cálculo de
ácido úrico não apresentam hiperuricemia nem hiperuricosúria. O
desenvolvimento do cálculo depende da acidez urinária, do baixo
volume urinário e da excreção de ácido úrico. Hiperuricosúria é
encontrada em 20% daqueles com cálculo de cálcio — alguns
autores acreditam que o ácido úrico sirva de base para a
formação desse cálculo;
▶ Tratamento: hidratação com ingestão de 3 L de água/d:
▷▷ Alcalinização da urina com 650 mg de bicarbonato de sódio
oral, 6x/d. O pH deve manter-se acima de 6,5;
▷▷ Redução da carga de ácido úrico ingerido na dieta — reduzir
dieta proteica para 90 g/d — e uso de alopurinol — 200 a 600
mg/d, quando necessário.
Figura 7.2 - Cálculo radiotransparente piélico em pielografia descendente —
Imagem negativa na seta

Nota: cateter ureteral e ponta de agulha de punção renal no cálice médio.

7.2.2.3 Hiperoxalúria

O ácido oxálico é um produto final do metabolismo, muito

insolúvel. Menos de 10% do oxalato é absorvido pelo trato
gastrintestinal, pois a maioria deriva do metabolismo.
Classificação:
▶ Hiperoxalúria primária: doença autossômica recessiva rara, que
apresenta níveis elevados de oxalato urinário. O tratamento com
piridoxina, 100 a 400 mg/d, reduz a excreção de oxalato e
promove adequadas hidratação e redução da substância da dieta;
▶ Hiperoxalúria entérica: paciente com doença intestinal
causando má absorção — doença inflamatória intestinal ou
síndrome do intestino curto —, com aumento de ácidos graxos e
sais biliares e consequente saponificação do oxalato, que se liga
ao cálcio e ao magnésio, aumentando sua disponibilidade. O
tratamento inclui baixa ingestão de oxalato e gordura, hidratação
e suplementação de cálcio, e a colestiramina pode auxiliar na má
absorção;
▶ Hiperoxalúria exógena: ocorre quando são ingeridas, em
grandes quantidades, substâncias que apresentam oxalato no seu
produto final, por exemplo, etilenoglicol, ácido ascórbico e
metoxiflurano.
A falta da bactéria Oxalobacter formigenes no intestino leva à
maior absorção de oxalato. Por ser responsável pela degradação
da substância em questão, consequentemente aumenta a chance
da formação de cálculos de oxalato de cálcio.
7.2.2.4 Hipocitratúria

A hipocitratúria tem sido encontrada em 50% dos casos de

cálculos de cálcio. O citrato inibe a precipitação de cristais de
cálcio na urina, pois o composto de citrato de cálcio impede a
formação do oxalato de cálcio, possível formador de litíase.
7.2.2.5 Acidose tubular renal

A acidose tubular renal é causada por acidose metabólica

hipocalêmica, por defeito de secreção do íon hidrogênio do túbulo
renal. A litíase ocorre na acidose tubular renal tipo I, em que existe
deficiência no túbulo distal em manter gradiente adequado de íon
hidrogênio. Está associada à hipocitratúria e à urina
supersaturada com fosfato e cálcio. O resultado do excesso de
ácido no sangue, cronicamente, é a absorção deste e de fosfato
dos ossos, que acabam sendo excretados na urina —
hipercalciúria e hiperfosfatúria. A hipocitratúria decorrente da
acidemia e da hipocalemia leva a deficiência de crescimento e
raquitismo; a presença de cálcio no parênquima renal, por sua vez,
leva a nefrocalcinose, e podem se formar cálculos de fosfato ou
oxalato de cálcio e mistos.
O tratamento consiste na alcalinização da urina com bicarbonato
de sódio ou citrato de potássio.
7.2.2.6 Cistinúria

A cistina em abundância na urina forma cálculos, pois esse

elemento é pouco solúvel no pH urinário. Trata-se de doença
autossômica recessiva, caracterizada pelo defeito do transporte
transepitelial no intestino e no rim, que se manifesta com
diminuição de absorção de cistina. O pico de incidência está entre
a segunda e a terceira décadas de vida. O nível de cistina acima de
250 mg/d é considerado cistinúria.
O tratamento consiste na restrição dietética de cistina presente
em vários alimentos, como carne e aves. Deve-se adicionar
hidratação e alcalinização com bicarbonato de sódio ou citrato de
potássio. A alcalinização da urina para pH superior a 7 aumenta a
solubilidade da cistina para 400 mg/L de urina. Quando a
hidratação e a alcalinização falham, a D-penicilamina e a
alfamercaptopropionilglicina são usadas para se ligar à cistina.
7.2.2.7 Cálculos de estruvita
Os cálculos de estruvita (Figura 7.3) são compostos de fosfato de
amônio e magnésio e carbonato de apatita, e seu crescimento se
dá no interior do sistema coletor renal — cálculo coraliforme.
Algumas condições permitem que bactérias produtoras da
enzima urease transformem a ureia em amônia (NH3) e dióxido de
carbono (CO2).
A amônia é uma base que alcaliniza a urina e se liga ao hidrogênio,
formando o amônio (NH4). Em pH alcalino, superior a 7, o amônio
combina-se ao fosfato e ao magnésio, formando o cálculo de
estruvita (MgNH4PO4). O CO2 pode combinar-se ao cálcio urinário
e formar o carbonato de cálcio (CaCO3).
O Proteus sp. é o germe mais encontrado, correspondendo a 75%
dos casos, quando há cálculo de estruvita, mas também podem
produzir urease Klebsiella sp., Pseudomonas sp., Providencia sp.,
Staphylococcus e, mais recentemente, Ureaplasma urealyticum.
Mulheres são duas vezes mais afetadas.

#importante
Sempre lembrar da associação: ITU de
repetição por Proteus mirabilis, pH
urinário alcalino e cálculo coraliforme.

Aproximadamente 10% dos portadores de lesão medular

produzem cálculo de estruvita. Outras populações de risco são
portadoras de conduto ileal ou cateter vesical suprapúbico de
longa data. As mulheres são mais acometidas que os homens.
▶ Diagnóstico: pacientes com pH urinário elevado, superior a 7,
causado por infecção urinária. A radiografia simples de abdome
geralmente demonstra o cálculo, mas pode ser pouco radiopaco.
A urografia excretora ou a tomografia computadorizada auxiliam
na avaliação, e a cintilografia nuclear demonstra função e
perfusão renal;
▶ Tratamento: retirada total do cálculo e erradicação da infecção.
Figura 7.3 - Cálculo de estruvita em radiografia simples de abdome
Fonte: arquivo pessoal Ernesto Reggio.
Quadro 7.5 - Principais condições, causas e tratamentos profiláticos da litíase
recorrente

Hoje não se recomenda mais a restrição dietética de cálcio, pois

sabe-se que essa prática aumenta a disponibilidade do oxalato na
mucosa intestinal. Apenas a restrição de sódio é encorajada, pois
está intimamente relacionado com a excreção de cálcio.
7.3 APRESENTAÇÃO CLÍNICA E
TRATAMENTO
7.3.1 Litíase do trato urinário superior
O cálculo renal é geralmente assintomático até o momento em
que se move, causando obstrução do trato urinário. A obstrução
urinária pode causar dor, náusea, vômito, infecção urinária e
sepse; quando crônica, pode ser assintomática.
Em 25% dos casos, há história familiar de litíase urinária.
Hematúria — micro ou macroscópica — está presente em 85%
dos casos.
Deve-se suspeitar de cálculo urinário quando o paciente
apresenta, de forma repentina, dor em cólica na região lombar ou
abdominal, a qual pode irradiar-se para a região inguinal, para o
testículo no homem e para o lábio vaginal na mulher e,
eventualmente, levar à irritação vesical — polaciúria, urgência
miccional —, caso esteja localizado em ureter distal.
7.3.1.1 Diagnóstico

A avaliação inicial deve incluir hemograma, creatinina sérica,

urinálise, urocultura e radiografia simples de abdome. A
radiografia simples de abdome permite diagnóstico em até 90%
dos casos, porém, sua falha está relacionada ao baixo grau de
opacidade — cálculo de ácido úrico —, sobreposição de gases
intestinais, estruturas ósseas, calcificações pélvicas — flebólitos
— e cálculos menores de 2 mm.
A ultrassonografia do trato urinário é um método bastante
utilizado (Figura 7.4), pois demonstra a presença de cálculo,
inclusive radiotransparente, e mostra possíveis dilatações
ocasionadas por ele. No entanto, pode ser difícil identificar
cálculos pequenos e ureterais baixos.
Figura 7.4 - Dilatação piélica e cálculo em ureter distal (seta) próximo à bexiga,
com dilatação a montante
A urografia excretora (Figura 7.5) é um método adequado, no
entanto, é obsoleto para identificar possíveis repercussões
anatômicas e funcionais. Seu uso é mais restrito por apresentar
efeitos colaterais ao contraste iodado — incluindo alergia em
graus variados e nefrotoxicidade — em 5 a 8% dos casos, bem
como reação cruzada com alguns hipoglicemiantes orais.
Apresenta sensibilidade de 96% em cálculos ureterais, porém,
essa porcentagem diminui quando a radiografia simples não
demonstra litíase.
Hoje está em desuso devido à popularização da tomografia
computadorizada.
Figura 7.5 - Cálculo renal em cálice superior e inferior
Legenda: (A) radiografia simples; (B) urografia excretora.
A tomografia (Figura 7.6) é o método com maiores sensibilidade
(97%) e especificidade (96%) e permite o diagnóstico diferencial
de cálculos, coágulos e tumores. Muitas vezes, é possível
dispensar o contraste.
Muitos centros têm optado por realizar a tomografia sem
contraste e com baixa dose de radiação como primeiro método
de imagem para diagnóstico de cálculo ureteral. A dificuldade
continua sendo o custo, quando comparado aos custos da
radiografia e da ecografia.
Figura 7.6 - Mesmos cálculos da Figura 7.5
Legenda: (A) tomografia computadorizada; (B) reconstrução em 3D.
A ressonância magnética urográfica é um método de imagem que
tem sido sugerido por alguns autores como promissor, porém,
atualmente, não faz parte da rotina médica pelo fato de o cálculo
renal e/ou ureteral não ser visualizado por esse método.
7.3.1.2 Tratamento

Depende do tamanho, da localização, do grau de obstrução do

cálculo e do quadro clínico do paciente.
7.3.2 Cálculo ureteral
7.3.2.1 Analgesia na cólica renal

Geralmente, os cálculos renais pequenos não cursam com dor. O

mecanismo da dor na cólica renal é a distensão da cápsula renal,
secundária à obstrução renal, em cálculos maiores, ou ureteral,
em cálculo ureterais, normalmente menores. Associados à
obstrução, temos edema e espasmo da mucosa ureteral,
contribuindo ainda mais para a não descida do cálculo. O alívio da
dor é o foco mais importante na cólica nefrética. As drogas mais
utilizadas na prática médica são os analgésicos,
antiespasmódicos e anti-inflamatórios não esteroides.
Quando a dor é mais intensa, deve-se lançar mão de drogas
injetáveis, como opioides. O uso de antiemético é importante,
pois tanto a inervação do rim quanto a do estômago seguem para
o plexo celíaco, causando náuseas e vômitos, comuns na cólica
renal.
Drogas como anti-inflamatórios não esteroidais e
alfabloqueadores tipo 1 auxiliam na eliminação do cálculo mais
precocemente. Atualmente, são denominadas como terapia
expulsiva medicamentosa de cálculo ureteral com o uso de
fármacos como a tansulosina, que promove o relaxamento da via
urinária e auxilia na eliminação do cálculo, bem como
deflazacorte, que diminui o edema ureteral e é uma opção em
conjunto com o alfabloqueador.
Pacientes com cálculos menores de 5 mm e mínima dilatação do
trato urinário devem ser tratados com analgésicos e hidratação.
Cerca de 90% dos cálculos menores de 4 mm passarão
espontaneamente pelo ureter, enquanto somente 20% passarão
em caso de tamanho maior do que 6 mm.
Os locais com maior dificuldade para a passagem são a junção
ureteropiélica, o cruzamento do ureter com os vasos ilíacos e a
junção ureterovesical.
A realização de método de imagem, como radiografia ou
ultrassonografia, semanalmente é útil para a monitorização da
eliminação do cálculo. O tempo permitido para a saída do cálculo
é de quatro a seis semanas; após esse período, deve ser sugerido
outro método terapêutico.
7.3.2.2 Intervenção cirúrgica — Retirada do cálculo

Indica-se intervenção quando há alto grau de obstrução do trato

urinário, com risco de perda da função renal em longo prazo,
cálculo ureteral em rim único funcionante, elevação da creatinina,
insuficiência renal preexistente, infecção urinária por uropatia
obstrutiva e dor intratável com medicação.
A retirada do cálculo e a drenagem da via urinária é mandatória
nesses casos. Nos quadros agudos, a drenagem com cateter
pielovesical (cateter duplo J) ou nefrostomia percutânea é
adequada. Nos casos de infecções ou sepse associadas, a
drenagem de urgência é mandatória, propondo uma segunda
abordagem para tratamento do cálculo após resolução da
infecção.

#importante
Para memorização, tem-se a frase
“cálculo e infecção, terrível associação”.
O rim do paciente deve ser desobstruído
o quanto antes, pois essa é uma urgência
médica.

Nos casos em que não há indicação de intervenção imediata e em

cálculos ureterais distais, pode-se optar pela terapia
medicamentosa expulsiva com uso de alfabloqueadores, anti-
inflamatórios não esteroides e analgésicos por até 45 dias.
Segundo as EAU Guidelines on Urolithiasis (2021), cálculos
ureterais distais, e maiores ou iguais a 5 mm, são passíveis de tal
tratamento. Cálculos menores que 5 mm parecem ter menos
benefício com a tansulosina. Caso o cálculo não seja expelido ou
surja alguma complicação, o tratamento cirúrgico deve ser
indicado.
7.3.2.3 Ureterolitotripsia

A ureterolitotripsia é a modalidade de tratamento em que se

introduz um aparelho endoscópico de fino calibre — 7 a 10 Fr —
pela uretra do paciente, chegando ao interior do ureter. Sob visão
direta do cálculo, pode-se fragmentá-lo com litotriptor
intracorpóreo — laser, eletro-hidráulico ou pneumático — e retirar
os fragmentos com pinça ou cesta de Dormia® (basket).
O ureterorrenoscópio pode ser semirrígido ou flexível; costuma-
se dar preferência pelo aparelho semirrígido em cálculos do
ureter inferior. Nos cálculos de ureter médio e proximal, pode-se
tentar a abordagem com ureteroscópio semirrígido, porém,
idealmente com a presença do ureterorrenoscópio flexível em
sala, caso seja necessário para acessar o cálculo.
As indicações para esse procedimento são: cálculo ureteral
obstrutivo com repercussão sistêmica, dor refratária ao
tratamento, falha da litotripsia extracorpórea por ondas de
choque (LECO) e fragmentos múltiplos obstruindo o ureter — “rua
de cálculos”. As principais complicações são perfuração,
sangramento, avulsão e fístula urinária.
Após a retirada do cálculo ureteral, é importante avaliar a
condição do ureter, pois, se houver processo inflamatório intenso
ou lesão da parede, serão adequadas a colocação de cateter
duplo J e a sua manutenção por um período mínimo de uma
semana para a cicatrização. Hoje em dia, praticamente se vê mais
a realização de ureterolitotripsia do que LECO para cálculos
ureterais, pois muitas vezes eles se apresentam obstruídos,
principalmente após o advento do laser, já que este propicia
acesso a cálculos maiores.
Figura 7.7 - Ureterolitotripsia
Fonte: Claudio Van Erven Ripinskas.
7.3.2.4 Litotripsia extracorpórea por ondas de choque

A LECO é um tratamento em que se utiliza o litotriptor

extracorpóreo, no qual o paciente se deita e o cálculo é localizado
por ecografia ou radioscopia. O aparelho dispara ondas de
choque, podem ser eletro-hidráulicas, eletromagnéticas e
piezelétricas, em direção ao cálculo, causando, assim, a sua
fragmentação. Após o procedimento, o cálculo fragmentado deve
ser eliminado espontaneamente. No ureter, com até 1 cm, os
cálculos respondem bem ao tratamento. Esse procedimento é
contraindicado em distúrbio de coagulação, aneurismas de aorta
abdominal com mais de 5 cm, obstrução a jusante, gravidez e em
suspeita de infecção — pode desenvolver sepse urinária — e
sangramento. Alguns fatores são preditivos de sucesso, como
distância pele-cálculo inferior a 10 cm, cálculo igual ou maior 1 cm
e densidade abaixo de 1.000 UH (unidades Hounsfield).
7.3.2.5 Ureterolitotripsia laparoscópica

Utilizada em pacientes com cálculos ureterais maiores que 2 cm

ou naqueles em que os outros métodos foram contraindicados. O
uso de duplo J após a retirada do cálculo é adequado.
7.3.2.6 Ureterolitotomia aberta

Para casos eventuais em que não se disponibilizam os métodos

anteriores. Apresenta boa eficácia, porém, com morbidade maior
que a ureterolitotripsia endoscópica ou laparoscópica.
Figura 7.8 - Opções de tratamento cirúrgico de ureterolitíase
 Fonte: elaborado pelo autor.

7.3.3 Cálculo renal

▶ Conservador: cálculos renais menores que 6 mm apresentam
grandes chances de serem eliminados espontaneamente.
Segundo as EAU Guidelines on Urolithiasis (2021), cálculos de até
15 mm, se o paciente estiver assintomático e concordar, podem
ser observados. Cálculos a partir de 15 mm devem ser tratados;
▶ LECO: cálculos renais com até 2 cm de diâmetro podem ser
submetidos a essa modalidade de tratamento, com bons
resultados. Está indicada a cálculos renais menores que 2 cm; nos
maiores que 1,5 cm, sugere-se o uso de cateter ureteral
temporário — cateter duplo J. Cálculos de cálice superior e médio
são melhores tratados até 1,5 cm; já os cálculos de cálice inferior,
até 1 cm. Está indicada, também, a cálculos ureterais proximais ou
distais de até 1 cm, com bons resultados. A LECO tem benefício
limitado nos cálculos de ureter médio. As complicações são:
hematoma perirrenal, geralmente sem repercussão
hemodinâmica; hematúria, geralmente nas primeiras 24 horas;
cólica renal, migração de fragmentos; “rua de cálculos” — será
descrito a seguir —; sepse, se o paciente estiver infectado; e,
raramente, pancreatite. Estudos têm sugerido complicações
como hipertensão e diabetes mellitus em longo prazo, mas ainda
há muita controvérsia a respeito. As principais contraindicações
são aneurisma de aorta abdominal maior que 5 cm, gravidez,
obstrução a jusante, diátese hemorrágica e infecção urinária;
▶ Ureterolitotripsia flexível: tem sido muito utilizada para cálculos
no ureter proximal e cálculos renais com fragmentação utilizando
fibra de laser;
▶ Nefrolitotripsia percutânea: procedimento cirúrgico em que se
realiza inicialmente pielografia ascendente com cateter ureteral
colocado previamente, seguida de punção percutânea por via
lombar com agulha do cálice desejado — auxiliado por radioscopia
ou ultrassonografia —, introduzindo o fio-guia pela luz da agulha e,
posteriormente, dilatando o trajeto até a passagem do
nefroscópio. Sob visão direta, ocorrem a fragmentação e a
retirada do cálculo. É um método indicado a cálculos renais
maiores que 2 cm, coraliformes, em divertículos renais, refratários
à LECO, obstrutivos e volumosos no ureter proximal (Figura 7.9);
Figura 7.9 - Cálculo coraliforme e nefrolitotripsia percutânea
 Legenda: (A) cálculo coraliforme extraído do rim; (B) urografia excretora
demonstrando cálculo coraliforme no rim esquerdo; (C) passos da nefrolitotripsia
percutânea.
Fonte: (C) Claudio Van Erven Ripinskas.

▶ Complicações mais comuns: sangramentos, que podem levar à

necessidade de embolização seletiva; lesão e extravasamento do
sistema coletor, que podem provocar fístulas renocutâneas no
pós-operatório; lesão de órgãos adjacentes, como cólon, pleura,
pulmão, baço, fígado e duodeno. As complicações clínicas mais
comuns são sepse, hipotermia e trombose;
Figura 7.10 - Cálculo renal

Legenda: (A) cálculo renal bilateral; (B) cálculo renal após a primeira
nefrolitotripsia percutânea no rim direito.
Nota: observar cálculos residuais no lado direito e cateter duplo J; o tratamento
subsequente consiste em nefrolitotripsia no rim esquerdo e, posteriormente,
LECO em cálculos residuais.
 Fonte: arquivo pessoal Ernesto Reggio.

▶ Cirurgia aberta: com o avanço das técnicas endourológicas, a

cirurgia convencional (aberta) está restrita aos locais sem o
método já descrito. Cirurgias como pielolitotomia e nefrolitotomia
anatrófica são menos utilizadas, tendo como complicações dor,
enfraquecimento da parede abdominal na incisão, hérnia
incisional e maior tempo de recuperação, além de todas as
complicações clínicas já descritas;
▶ Cirurgia laparoscópica: a pielolitotomia laparoscópica está
sendo utilizada em casos eventuais de cálculos maiores que 2 cm
na pelve, com experiência positiva, porém, limitada até o
momento.
Figura 7.11 - Opções de tratamento cirúrgico da nefrolitíase

Fonte: elaborado pelo autor.

7.3.3.1 Situações especiais

▶ Gestação: cateter duplo J é o método mais adotado em casos

que necessitem de alguma intervenção. A LECO é contraindicada;
▶ “Rua de cálculos” ou “steinstrasse”: situação em que vários
cálculos ou fragmentos obstruem o ureter; nesse caso, pode-se
tratar conservadoramente com terapia medicamentosa expulsiva
por até seis semanas — a maioria é eliminada espontaneamente.
A LECO poderá ser resolutiva se não houver infecção associada
ou sintomas severos. Caso contrário, a ureterolitotripsia ou a
passagem de duplo J estão indicadas;
▶ Cálculos urinários na infância: em geral, podem ser tratados da
mesma forma que em adultos — LECO ou ureterolitotripsia,
quando necessário. Crianças geralmente têm resultados muito
bons com LECO;
▶ Cálculo coraliforme: trata-se de cálculo volumoso, que preenche
três cálices renais ou mais, além da pelve renal. Em geral, está
associado a infecção. O tratamento depende da total eliminação
do cálculo e da erradicação da infecção:
▷▷ Nefrolitotripsia percutânea: 85% dos pacientes estão livres de
cálculo em 3 meses. É o tratamento de escolha;
▷▷ Cirurgia aberta ou laparoscópica: quando a função renal é
pequena, a nefrectomia está indicada. A nefrectomia parcial pode
ser realizada quando uma porção do rim está sem função;
▷▷ LECO: como tratamento único, apresenta taxa de 40 a 60%
livre de cálculo; tem melhor resultado quando associada a outro
tratamento — técnica “de sanduíche” —, em que se realiza
nefrolitotripsia percutânea seguida por LECO, e por nova
nefrolitotripsia percutânea ou quimólise em cálculo residual;
▷▷ Quimólise: método pouco efetivo em cálculo de cálcio, porém,
possui boa eficácia em cálculos de ácido úrico, eventualmente em
casos de estruvita, carbonato de apatita e cistina.
7.3.4 Litíase do trato urinário inferior
7.3.4.1 Cálculos vesicais
Os cálculos vesicais são mais encontrados em homens, em geral
portadores de qualquer disfunção infravesical que mantenha
resíduo urinário após a micção, por exemplo, bexiga neurogênica,
hiperplasia prostática benigna, câncer de próstata e estenose de
uretra. Podem ser motivo de litíase a presença de corpo estranho
vesical — cateteres vesicais, sutura inabsorvível, objetos inseridos
na bexiga — e, eventualmente, cálculos renais e ureterais que
migraram para a bexiga.
▶ Apresentação clínica: dor no hipogástrio ou na genitália, disúria,
hematúria e infecção de repetição;
▶ Diagnóstico: radiografia simples de abdome, ultrassonografia
de bexiga e cistoscopia;
▶ Tratamento: normalmente, a investigação demonstra a causa da
litíase, por exemplo, hiperplasia prostática e estenose de uretra,
devendo ser tratada concomitantemente para evitar recidiva. O
tratamento específico da litíase vesical pode ser feito pela via
endoscópica. A cirurgia aberta (cistolitotomia) é uma opção
quando a litíase é muito volumosa ou em situações menos
comuns, como ampliação vesical na bexiga neurogênica,
hiperplasia prostática volumosa, entre outros.

Quando suspeitar de
litíase no trato urinário?
Quando devemos nos
preocupar em relação a
uma urgência ou
emergência urológica
relacionada à litíase
urinária?
Quando o paciente apresenta quadro súbito de dor tipo
cólica em região lombar e/ou flancos/fossa ilíaca, por
vezes associado a náuseas e/ou vômitos — na
exacerbação da dor — e também podendo estar
associado a sintomas urinários, principalmente
polaciúria, disúria e urgência miccional. Sempre que um
diagnóstico de cistite aguda é aventado, devemos
lembrar da litíase como diagnóstico diferencial,
principalmente nos casos refratários ao tratamento
para a cistite. Em um quadro de litíase renal, temos uma
urgência e necessidade de intervenção cirúrgica nos
casos que o paciente se apresenta com uma das
seguintes situações: dor refratária à medicação,
suspeita de pielonefrite associada — tendo um
diagnóstico de pielonefrite obstrutiva —, alteração da
função renal ou casos de pacientes com rim único.
Associação Médica do Paraná
O processo seletivo da AMP tem duas fases: a primeira é um
exame de múltipla escolha e a segunda é a defesa do currículo ou
uma prova prática. Para a primeira fase você terá que responder
100 questões, com cinco alternativas cada, nas áreas de Clínica
Médica, Cirurgia Geral, Pediatria, Ginecologia e Obstetrícia e
Medicina Preventiva e Social.
Para a prova da primeira fase, espere encontrar questões mistas.
Para Cirurgia, por exemplo, as perguntas costumam ser mais
diretas e conceituais, enquanto para Clínica Médica são mais
comuns casos clínicos. Estude com mais atenção os temas:
atendimento inicial ao politraumatizado, Cirurgia Vascular,
queimaduras, Ortopedia, hemorragia digestiva, abdome agudo,
Oncologia Gastrintestinal, insuficiência cardíaca, meningite,
endocardite, cefaleia, dislipidemia e pneumonia.
Também não se esqueça de estudar sangramento na gravidez,
ciclo ovariano, alterações da gravidez, pré-natal, parto, doenças
malignas da mama, vulvovaginites e cervicites, síndromes
respiratórias na infância, meningites, traumas na infância e
adolescência, aleitamento e reanimação neonatal. Sistema Único
Saúde (SUS), atestado de óbito, saúde do trabalhador e
Epidemiologia são temas importantes para as questões de
Medicina Preventiva e Social, mas de todas as cinco áreas essa é
a que ganha menor destaque na prova.
AMP | 2021
Adolescente de 13 anos com hematúria macroscópica,
acompanhada de dor lombar intermitente, disúria e urgência
miccional. Em radiografia simples de abdome visualiza-se imagem
radiopaca em flanco direito, confirmada por ultrassonografia.
Considerando esta situação, analise as asserções a seguir e a
relação proposta entre elas.
I - Na prevenção de novos episódios está indicado uma dieta
restritiva de cálcio.
PORQUE
II - A principal alteração metabólica responsável pela gênese
desta situação é a presença de hipercalciúria.
A respeito destas asserções, assinale a opção correta.
a) as asserções I e II são proposições verdadeiras, e a II é uma
justificativa da I
b) as asserções I e II são proposições verdadeiras, mas a II não é
uma justificativa da I
c) a asserção I é uma proposição verdadeira, e a II é uma
proposição falsa
d) a asserção I é uma proposição falsa, e a II é uma proposição
verdadeira
e) as asserções I e II são proposições falsas
Gabarito: d
Comentários:
a) Veja o comentário geral na alternativa correta.
b) Veja o comentário geral na alternativa correta.
c) Veja o comentário geral na alternativa correta.
d) I - Falsa: a restrição de cálcio, exceto nos pacientes com
hipercalciúria absortiva, que é um defeito metabólico raro, piora a
litogênese, uma vez que a restrição de cálcio aumenta a absorção
intestinal de oxalato, piorando a litogênese. II - Verdadeira: os
cálculos mais comuns (80%) são de oxalato de cálcio.
e) Veja o comentário geral na alternativa correta.