Aula 06: DIABETES – PARTE 2

1. Reconhecer as complicações agudas e crônicas do diabetes mellitus;

As principais são:
Cetoacidose Diabética:
A deficiência de insulina faz com que o organismo metabolize triglicerídios e aminoácidos
em vez de glicose para produzir energia. As concentrações plasmáticas de glicerol e ácidos
graxos livres se elevam em decorrência da lipólise não controlada, assim como a alanina do
catabolismo muscular. Glicerol e alanina fornecem substrato para a gliconeogênese hepática, a
qual é estimulada pelo excesso de glucagon que acompanha a insuficiência de insulina.
O glucagon também estimula a conversão mitocondrial de ácidos graxos livres em cetonas. A
insulina normalmente bloqueia a cetogênese pela inibição do transporte de derivados de ácidos
graxos livres na matriz mitocondrial, mas a cetogênese prossegue na ausência de insulina. Os
principais cetoácidos produzidos, os ácidos acetoacético e beta-hidroxibutírico, são ácidos
orgânicos fortes que causam acidose metabólica. A acetona derivada do ácido acetoacético
acumula-se no sangue e é eliminada lentamente pela respiração.
Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar:
O estado hiperglicêmico hiperosmolar é uma complicação metabólica do diabetes mellitus
caracterizada por hiperglicemia grave, desidratação extrema, hiperosmolaridade do plasma
e alteração do nível de consciência. Com mais frequência, ocorre em pacientes com diabetes
mellitus tipo 2, geralmente por ocasião de um estresse fisiológico. O diagnóstico de hiperosmolar
hiperglicêmico é por hiperglicemia grave e hiperosmolaridade plasmática e ausência de cetose
significativa. O tratamento se faz com solução fisiológica e insulina IV. As complicações incluem
coma, convulsões e morte.
+
Risco aumentado de hipogonadismo hipogonadotrofico, doença hepática gordurosa não alcoólica,
insuficiência renal em estagio terminal e amputações, câncer, doenças psiquiátricas, doença de
Alzheimer e outras formas de demência, artrite, fraturas e outras condições incapacitantes ou
fatais.

2. Apontar as metas do controle glicêmico para os pacientes diabéticos;

3.
Compreender a relação da fisiopatologia do diabetes mellitus tipo 2 com o seu
tratamento farmacológico;
Como a DM2 pode ser originada a partir da resistência à insulina e/ou deficiência
na produção de insulina pelas células beta e/ou produção excessiva de glicose no
fígado por conta da resistência à insulina nesse órgão, os medicamentos atuam
sobre algum desses pontos.
Exemplos:
A metformina diminui a produção hepática de glicose, através da ativação da
AMP-quinase;
As Sulfonilureias e as meglitinidas aumentam a secreção de insulina, através do
fechamento dos canais KATP nas membranas plasmáticas das células β;
As Tiazolidinedionas aumentam a sensibilidade à insulina, através da ativação do
fator de transcrição nuclear PPAR-γ;
E etc.:
4. Reconhecer as medidas não farmacológicas do tratamento do diabetes
mellitus;
Alteração no estilo de vida, optando por hábitos mais saudáveis:
● Acompanhamento nutricional: com dieta que supra as necessidades do
paciente, mas não eleve os níveis glicêmicos de forma abrupta e frequente;
● Atividades físicas constantes: O exercício físico reduz a expressão e/ou
atividade de proteínas intracelulares de efeito negativo sobre a via de
sinalização da insulina, por exemplo, PTP1B, JNK, IKK e iNOS, e com isso
aumenta a sensibilidade à insulina e melhora a captação de glicose na
obesidade
● Interrupção do etilismo e do tabagismo, quando presentes;
● Educação do paciente e de sua família sobre a importância desse
tratamento;
OBS.: Alimentação saudável, atividade física. O DM1, até por ser mais
delicado, pode ter complicações graves como a CAD. A cetoacidose pode
surgir por transgressões à Diabetes. A dieta é tão importante quando a
insulina.
5. Descrever o tratamento farmacológico com suas características de classes,
exemplos de classes, mecanismo de ação, principais efeitos colaterais
(biguanidas, sulfonilureias, inibidores da DPP4, glinidas, glitazonas,
inibidores da αglicosidase, inibidores do cotransportador 2 de sódio e
glicose, agonistas do receptor do GLP1);
Iniciar com Metformina e, após 3 meses, se não houver melhora, utilizar também
outros tipos.
NO SUS: Metformina, sulfonilureias.
SABER AS INDICADAS PARA PERDA DE PESO EM OBESOS, HIPERTENSOS,
CARDIOPATAS, ETC.
Cardiopatas: Inibidores da α-glicosidase (acarbose), Agonistas do GLP-1
(Incretinomiméticos), inibidores da SGLT2 (Gliflozinas);
Hipertensos: inibidores da SGLT2 (Gliflozinas);
Obesos: Agonistas do GLP-1 (Incretinomiméticos), inibidores da SGLT2
(Gliflozinas); Glitazonas;
Principais:
SULFONILUREIAS
É um tipo de antidiabético muito eficaz. Estimulam a liberação da insulina pelas
células beta do pâncreas.
As sulfonilureias (SU) são secretagogos de insulina. Diminuem a glicose
plasmática através do seguinte mecanismo de ação: 
1. Sulfonilureias bloqueiam os canais de K+, 
2. Despolarização da membrana das células beta;
3. Abertura dos canais de Ca+ voltagem-dependentes;
4. Aumento dos níveis intracelulares de Ca+;
5. Liberação das vesículas contendo insulina;
6. Maior secreção de insulina pelas células beta das ilhotas pancreáticas;
A maior liberação de insulina, inclusive, pode melhorar a função periférica e a
sensibilidade hepática à insulina, reduzindo a toxicidade da glicose.
Efeitos adversos:
● Hipoglicemia;
● Efeito dissulfiram;
● Hiponatremia (↓ [Na] no sangue)
Exemplos: 
● Clorpropramida;
● Glibenclamida;
● Glicazida;
● Glipizida;
 ● Glimepirida;
BIGUANIDAS
A metformina aumenta a resposta periférica à insulina. É o fármaco de
primeira escolha para DM2. O principal exemplo são as BIGUANIDAS.
Trata a resistência insulínica (facilita GLUT4), diminui a gliconeogênese (ajuda
nos níveis de colesterol - níveis de lipídeos). 
OBS.: Ela não estimula a liberação da insulina.
As Metformina:
● Reduzem a glicemia plasmática por diminuírem a produção hepática de
glicose (gliconeogênese e glicogenólise), através da ativação da
AMP-quinase;
● São sensibilizadoras periféricas à insulina, mas seu estímulo sobre a
captação periférica de glicose pode ser simplesmente resultado de redução
de glicose decorrente de seus efeitos hepáticos;
● Aumentam a atividade da Tirosinoquinase do receptor de insulina,
estimulando a translocação de GLUT-4 e a atividade da glicogênio
sintase;
● Diminuem os níveis de lipídios;
● Podem diminuir a absorção de nutrientes no trato gastrointestinal;
● Podem aumentar a sensibilidade das células beta das ilhotas pancreáticas à
glicose circulante;
● Podem reduzir as concentrações do inibidor do ativador de plasminogênio 1 e,
dessa forma, exercer efeito antitrombótico;
Efeitos adversos:
● Gastrointestinais; (diarreia, dor abdominal);
● Akkermansia muciniphila;
● Deficiência de Vit. B12 E Acidose lática (RARAS);
● Desidratação;
● Hipoxia;
PIOGLITAZONA:
Mecanismo de ação:
Aumentam os receptores periféricos de insulina, após o estímulo de um fator de
transcrição presente no núcleo da célula (PPAR-y)
Obs.: também aumentam o HDL
INIBIDORES DA Α-GLICOSIDASE:
Arcabose é um inibidor competitivo da enzima alfaglicosidade. A
alfa-glicosidade ajuda na absorção da glicose ingerida nas refeições
promovendo uma maior concentração no sangue. Com a inibição dessa enzima,
além de reduzir a hiperglicemia, o alimento leva mais tempo para concluir a
digestão e diminui a necessidade de novas refeições.
Desse modo, a arcabose é mais eficiente em reduzir a glicemia pós-prandial.
Além disso, a acarbose auxilia reduzindo a relação LDL/HDL.
É um hipoglicemiante oral, sendo um fármaco coadjuvante da metformina
INIBIDORES DA DPP-IV
Os inibidores da DPP4 (iDPP4) são pequenas moléculas que aumentam os níveis
das incretinas endógenas e melhoram o controlo glicémico da DM2, por
impedirem a desativação do GLP-1 no intestino, aumentando os níveis de
GLP-1. Os iDPP4 são eficazes como monoterapia e em terapêutica combinada e
reduzem a HbA1c sem causar hipoglicemia ou aumento do peso.
Exemplos: sitagliptina
INCRETINOMIMÉTICOS:
Os incretinomiméticos são medicamentos peptídeos que mimetizam várias das
ações do peptídeo semelhante ao glucagon-1 (GLP-1) e têm demonstrado
reduzir níveis de hemoglobina glicada (A1C) em pacientes com DM2.
São administrados via subcutânea;
Funções: inibe a secreção de glucagon, estimula liberação de insulina, estimula
proliferação de células-β, controle da glicemia pós-prandial etc;
Exemplos: exenatida e liragluita.
INIBIDORES DA SGLT2:
Os inibidores de SGLT2 (ISGLT2) são uma classe de medicamentos para
tratamento de diabetes mellitus tipo 2 (DM2), cujo mecanismo de ação é induzir
glicosúria ao inibir o cotransportador de sódio e glicose tipo 2 existente nos
túbulos primários do néfron, de modo totalmente independente da ação da
insulina.
Efeitos:
● Baixo risco de hipoglicemia, pois não estimula a secreção de insulina e
tampouco amplifica seu efeito; 
● Promove perda de peso de 2-3 kg, pois aumenta a excreção urinária de
glicose com eliminação calórica moderada;
● Redução da pressão arterial sistólica de 4-6 mmHg, pois promove diurese
osmótica (glicosúria) e, consequentemente, redução da volemia;
● Diminuição do risco cardiovascular;
Contralaterais: 
● Aumento de infecções genitais e do trato urinário, devido a glicosúria;
● Poliúria.
VIA ORAL
Exemplos: dapaglifozina, canagliflozina e a empaglifozina,
INSULINOTERAPIA:
Apenas em casos muito avançados de DM2.
6.Descrever os tipos de insulina e sua farmacocinética;

Durante a insulinoterapia no DM1 deve-se procurar ao máximo mimetizar os

padrões fisiológicos de secreção de insulina observados nos indivíduos
saudáveis.7,8 A insulina é secretada continuamente em pequenas quantidades
(insulinemia basal). Todas as vezes que nos alimentamos, eleva-se a glicemia e
as células beta secretam agudamente insulina, com o intuito de manter a
normoglicemia.7 É justo dizer então que, para realizar cada alimentação, é
necessário aplicar uma dose de insulina rápida ou insulina prandial.
A insulinoterapia intensiva visa repor a insulina basal e evitar os picos
pós-prandiais de glicose, sendo por isso chamada de terapia basal-bolus. Além
de procurar mimetizar o padrão secretório fisiológico da insulina (Figura 62.1), a
terapia basal-bolus permite que o médico adéque a melhor terapia ao paciente,
levando-se em conta as preferências pessoais, rotinas diárias do paciente,
necessidades específicas a cada faixa etária, medicamentos disponíveis ao
paciente por seu seguro-saúde ou pelo estado.
O fato de a terapia de múltiplas doses com análogos de insulina e o SICI terem
custo mais elevado tem sido um obstáculo à implementação do uso desses
métodos em muitos países. Neste ponto, é justo lembrarmos que o DCCT
intensificou a insulinoterapia utilizando as insulinas NPH e Regular (disponíveis no
SUS), reforçando a possibilidade de uma terapia intensiva usando esses agentes.
Insulina Regular
A insulina Regular humana ainda é muito utilizada em nosso país. Tem início
de ação entre 30 minutos e 1 hora após sua aplicação e seu pico varia entre 1
e 3 horas, com duração de efeito que se estende de 3 até 5 horas. Quando usada,
deve ser aplicada de 20 a 30 minutos antes da refeição, podendo ser aplicada
isoladamente ou em conjunto, na mesma seringa ou caneta, com a insulina
NPH. Utiliza-se a insulina Regular 2, 3 e até 4 vezes/dia.
Análogos de insulina de ação ultrarrápida
Há basicamente três análogos ultrarrápidos injetáveis aprovados para crianças: as
insulinas Aspart, Lispro e Glulisina. Todas apresentam alteração molecular
específica, porém, em comum, não se observa diferença significativa de início de
ação, de pico e de duração entre elas, tanto em adultos como em crianças. Há
nítidas vantagens na utilização dos análogos de insulina sobre a insulina
Regular, especialmente em crianças, como melhor controle glicêmico
(incremento médio de 0,15% na redução da HbA1c) e maior flexibilidade no
horário de aplicação, menor risco de hipoglicemia, bem como menor ganho
de peso.
Doses:
Como comentado no início do capítulo, o esquema basal-bolus é a forma mais
fisiológica de se tratar o paciente com DM1. A quantidade de insulina basal
prescrita deve ficar entre 30% (ao usar a Regular) e 50% (ao usar os análogos
de ação rápida) da quantidade diária de insulina.
Via de regra:
Dose de 0,5 a 1,0 U/kg/dia, com 30% de basal se usar regular para pós-prandial e
50% de basal de insulina de ação ultrarrápida (Aspart, Lispro e Glulisina) para
pós-prandial.

7.Citar formas de correção da hipoglicemia.

A hipoglicemia é caracterizada por glicemias abaixo de 70mg/dl, geralmente
acompanhada de alguns dos seguintes sintomas: tremor, suor, calafrios, confusão
mental, tontura, taquicardia, fome, náusea, sonolência, visão embaçada, dor de
cabeça, sensação de formigamento e em casos mais graves convulsões e
inconsciência. A percepção dos sintomas é importante para detectar a hipoglicemia,
mas a monitoração da glicemia é a única maneira de confirmá-la. Entretanto, na
impossibilidade de medir a glicemia e na presença dos sintomas de hipoglicemia,
faça o tratamento mesmo assim.
Atualmente, a hipoglicemia é classificada em três níveis:
● Nível 1: valores entre 69 – 54 mg/Dl;
● Nível 2: valores < 54 mg/dl;
● Nível 3: hipoglicemia severa (independente do valor, gera comprometimento
cognitivo grave que requer assistência (uso de glucagon / apoio hospitalar)
Quando é possível administrar algum alimento via oral, a forma correta de corrigir a
hipoglicemia é com 15 gramas de carboidrato simples, o que é equivalente a uma
colher de sopa de açúcar (que pode ser diluída em água), uma colher de sopa ou 3
sachês de mel (não é permitido para crianças menores de um ano), 150ml de
refrigerante comum (não dietético) ou suco de laranja integral ou de 3-4 balas
mastigáveis.
Após ingerir alguma das fontes de 15g de carboidratos de rápida absorção, aguarde
15 minutos para verificar novamente a glicemia. Se continuar baixa, repita o
tratamento. Para prevenir outra crise de hipoglicemia, após normalização da
glicemia (e se a próxima refeição não for acontecer no período de uma hora),
faça um lanche / refeição.
É importante destacar, entretanto, que para o tratamento da hipoglicemia os
carboidratos simples devem ser consumidos isoladamente, sem associar fibras,
proteína ou gordura, que podem retardar o esvaziamento gástrico e
consequentemente a correção da glicemia (não é indicado consumo de leite,
chocolates ou biscoitos recheados). É importante que o paciente disponha sempre
dos alimentos para correção da hipoglicemia, carregando sachê de açúcar, mel ou
balas, por exemplo.