Pré-diabetes e tratamento

Pré-diabetes
Condição de risco para desenvolvimento de DM2
25% progridem para DM2, 50% permanecem como estão e 25% revertem para normalidade (3-5
anos)
Indivíduos mais idosos, com sobrepeso ou com outros fatores de risco, tendem a evoluir para DM2
com maior proporção
Fatores que determinam a progressão:
- História familiar de DM2
- Presença de sobrepeso e obesidade
- Síndrome metabólica
- Presença prévia de DCV
- história de DMG
- Uso crônico de drogas antipsicóticas
- valores elevados de HbA1c acima de 6% e glicemia de jejum igual ou maior que 110 mg/dL
*A principal medida na prevenção de DM2 é a MEV, incluindo adesão a uma dieta saudável visando
redução do peso corporal em pelo menos 5% nos indivíduos com sobrepeso ou obesidade, combinada
com atividade física regular
*Metformina ou MEV: jovens MEV=metformina, idosos a MEV é mais importante. MEV melhor que
metformina
*O uso da metformina, associado a MED, deve ser considerado na prevenção do DM2 em adultos
com pré-DM nas seguintes situação: idade menor que 60 anos, obesos com IMC acima de 35 kg,
mulher com história de DMG, síndrome metabólica, HAS ou glicemia em jejum maior que 110
mg/dL.
*Outras medicações com benefício podem ser consideradas: acarbose, pioglitazona, liraglutida,
orlistate.

Metas no tratamento do DM:

HbA1c: 2x ao ano bem controlados; 3 vezes ao ano nos que precisam de ajuste
Glicemia capilar (pré-prandial; 2h)
CGM (monitoramento contínuo da diabetes)
Alvo: 7% (menos complicação)

Tratamento intensivo x convencional

- Reduzir a HbA1c para abaixo de % promove diminuição dos desfechos microvasculares

(retinopatia, DR e neuropatia
- A cada 1% de redução na HbA1c há 14% de redução em desfechos como IAM e 12% nos
AVCs
 - Pessoas com DM1 tratadas intensivamente com insulina também tem redução de desfechos
cardiovasculares após um período maior de acompanhamento, indicando a importância do
controle glicêmico a longo prazo
Considerar: Expectativa de vida; risco de hipoglicemia; presença de DCV, tempo de doença
- Monoterapia com sulfoniluréias ou insulina e nos pacientes com excesso de peso metformina
- Controle glicêmico intensivo não é para todo paciente

Tratamento:
- Não farmacológico: perda de peso de 7% do peso corporal e 150 min de atividade física por
semana para todos
- Terapia farmacológica — DM tipo 2:
- Metformina continua sendo a chave fundamental no tratamento da diabetes
- Iniciar sempre se não tiver contra-indicação.
- Pode ser associado a outros antidiabéticos orais ou insulina.

Vamos resumir:
1. Terapia comportamental + metformina. Reavaliar em 3 meses. Se meta não for atingida seguir
para o passo 2;
2. Combinação com outros antidiabéticos (orais ou injetáveis) OU associação com insulina basal

Principais medicamentos
● Biguanidas: Metformina
Mecanismo de ação: aumento do efeito periférico da insulina (principalmente no fígado);
reduzindo a produção hepática de glicose, aumenta captação muscular de glicose (ativação da
AMPK)
Vantagens: redução de glicemia em jejum 60-70 mg/dL e HbA1c 1,5-2%; Potencialmente pode
reduzir eventos cardiovasculares, previne progressão para DM2, melhora perfil lipídico, não causa
ganho de peso, baixo custo
Efeitos adversos: Intolerância gastrointestinal (diarreia, nausea, anorexia, gosto metálico), acidose
lática (raro), Diminuição na absorção de vitamina B12
Principal droga de escolha na DM tipo 2
Contraindicações: insuficiência respiratória grave, ICC (classe IV), Doença hepática grave,
infecção grave, TFG <30: Clearance pra tirar a metformina: 30 (abaixo de 45 reduz a dose pela
metade)
* estimula a secreção de GLP-1 e aumenta a expressão de seu receptor. Aumenta a captaão e
utilização da glicose no intestino.

● Glitazonas (tiazolidinedionas)
Drogas: Rosiglitazona, Pioglitazona (não deve ser feita com IC classe III ou IV)
Mecanismo de ação: Aumento do efeito periférico da insulina no músculo, adipócito e hepatócito
(principalmente no músculo).
Vantagens: redução de glicemia de jejum 35-65 e HbA1c 0,5-1,4%; reduz a resistência à insulina,
prevenção de DM2, reduz o espessamento médio intimal carotídeo, melhora o perfil lipídico com
redução de triglicerideos, redução da gordura hepática, raramente causa hipoglicemia.
Efeitos adversos: ganho de peso, retenção hídrica, risco de ICC em pacientes propensos, risco de
fratura em idosos.
Contraindicações: IC (III ou IV). Insuficiência hepática. Gestação.
Pode ser usado como monoterapia ou em combinação com biguanidas

● Sulfonilureias: Glibenclamida, gliclazida, glimepirida

Mecanismo de ação: aumento da secreção de insulina pelas células beta pancreáticas, por meio
da ligação no receptor SUR-1 (aumenta influxo de Ca > aumenta liberação de insulina)
Vantagens: Redução da glicemia de jejum 60-70 e HbA1c: 1,5-2%; redução do risco de complicações
microvasculares, maior potência na redução de HbA1c
Efeitos adversos: hipoglicemia, ganho de peso
Muito associada com a metformina
Contraindicações: TFG: 30; Insuficiência hepática, DM com deficiência grave de insulina,
Infecções graves, gestação.
GLIBENCLAMIDA: não usa, pior, aumenta risco de doenças cardiovasculares e AVC
Aumenta peso, risco de hipoglicemia, não usado em risco cardiovascular.

● Gliptinas (Inibidores da DPP-4) — Incretinomimético: Sitagliptina, vildagliptina,

saxagliptina (não use, tem estudo de piora de IC), linagliptina
Mecanismo de ação: Inibidores da DPP IV, elevando os níveis séricos do GLP 1. Aumentam a
excreção de insulina e diminuem a excreção de glucagon.
Vantagens: redução da glicemia de jejum: 20 mg/dL e HbA1c: 0,6-0,8%, aumento da massa de células
beta em modelos animais, segurança e tolerabilidade, raramente causa hipoglicemia. Peso corporal
neutro. Diminuem picos glicêmicos pós-prandiais, diminuem possivelmente o risco cardiovascular.
Desvantagens: modesta redução da HbA1c, risco de nasofaringite, infecção das vias aéreas superiores.
Efeitos adversos: urticária, angioedema, gastrointestinais, probabilidade de pancreatite aguda,
aumento das internações por IC (saxa e alogliptina)
Contraindicações: hipersensibilidade aos componentes do medicamento. redução de 50% da dose em
pacientes portadores de insuficiência renal com clearance de creatinina ≤ 50
Linagliptina comp 5 mg 1x/dia, não necessita de correção na insuficiência renal

Efeito regenerador nas células beta. Permitem ajuste renal

DPP-4 não tem a proteção cardiovascular — efeito neutro sobre a parte cardíaca
Clearance:
Pode ser usado pra pacientes com doença renal (EVOGLIPTINA (5 mg por dia) e linagliptina
Vildagliptina (metade da dose), Mais difícil para diminuir glicada
Mais barata que GLP1 - paciente idoso com receio de fazer metformina - fazer exame
cardiovascular - seguro cardiovascular, renal e não faz hipoglicemia
Metformina + DPP 4 (não é tão potente mas é seguro)
Uso para idoso que não tinha nada e que não pode usar SGLT2. Potência baixa.
O bloqueio da enzima DPP-4 reduz a degradação do GLP-1, aumentando assim a sua vida média, com
promoção das principais ações ,como liberação de insulina, redução na velocidade do esvaziamento
gástrico e inibição da secreção de glucagon.

● Agonistas do receptor do GLP1 – Incretinomiméticos: Liraglutida (Victoza, Saxenda -

0.6-1.2-1.8/dia (dose máxima para diabetes), dulaglutida (0,75 a 1,5 1 vez por semana),
semaglutida (VO jejum com copo de água, 120 ml de água, 1h sem comer - 3-7-14) ou
subcutânea (ozempic. 0,25, 0,5 a 1mg 1x por semana)
Mecanismo de ação: atuam sobre o receptor do GLP 1. Aumenta a secreção de insulina
dependente de glicose, reduz a secreção de glucagon, retarda o esvaziamento gástrico e aumenta
a saciedade.
Vantagens: redução estimada da glicemia em jejum: 30 mg/dL e HbA1c em 0,8-1,5%, Peso corporal
reduz (utilizado no tratamento de obesidade), redução da variabilidade da glicose pós-prandial,
redução discreta da PAS, redução de triglicerídeos pós-prandiais (semaglutida VO), raramente causa
hipoglicemia, redução de eventos cardiovasculares em pacientes com DCV aterosclerótica, redução da
albuminúria. Obs: neuroproteção
Efeitos adversos: Gastrointestinais (náusea, constipação, diarreia, perda de apetite, saciedade pós
prandial, vômitos); hipoglicemia quando associado a secretagogos, aumento discreto da FC,
pancreatite aguda (raro)
Contraindicações: Hipersensibilidade, carcinoma medular de tireoide, pancreatite, uso
simultâneo da DPP-IV, TFG < 15
Hoje em dia existem canetas que fazem associação no análogo de GLP1 + insulina. Medicamentos de
alto custo. Redução de mortalidade em desfecho composto: Liraglutida
Liraglutida reduz risco de infarto e AVC
Clearance: 15

O efeitos incretínico é mediado pelos hormônios: GLP-1 e GIP, considerados peptídeos

insulinotrópicos dependentes da glicose. Assim, são capazes de aumentar a secreção de insulina
apenas quando a glicemia se eleva.
Tirzepatida: efeito dual: GLP-1 e GIP

● Inibidores da SGLT2 (Glifozinas): Dapaglifozina (DECLARE) (10 mg), canaglifozina

(CANVAS), empaglifozina (EMPAREG) (25 mg ou 10 mg) (todos disponíveis no BR)
Mecanismo de ação: aumentam a excreção renal de glicose por inibir os transportadores de
sódio tipo 2, presentes nos túbulos contorcidos proximais, levando a glicosúria e natriúria. Há
perda de aproximadamente 200 Kcal/dia. Redução da glicemia de jejum 30 mg/dL e HbA1c:
0,5-1%
Vantagens: não induzem a hipoglicemia, perda de peso e diminuição da PA. Redução de eventos
cardiovasculares e mortalidade cardiovascular em pessoas com diabetes e DCV. Redução de
internação por IC, redução de desfechos renais, raramente causa hipoglicemia, redução discreta de
peso, redução da PA.
Desvantagens: Maior risco de ITU de repetição e infecções genitais fúngicas
Não recomendado para pacientes com clearance de creatinina de ≤ 20 ml/min.
Efeitos adversos: depleção volêmica, infecções genitourinárias, aumento da calciúria. Aumento do
risco de amputação em pacientes com insuficiência vascular (canagliflozina). Risco de cetoacidose
euglicêmica.
Limitação pela função renal: Dapa (<25mL), Cana (< 45 mL), Empa (<30 mL)

- Não deve ser utilizado em associação com a insulina (DM 1). Se for DM 2 pode sim.
Redução de mortalidade em desfecho composto (empagliflozina). Redução da
insuficiência cardíaca em não diabéticos.
- Evento cardiovascular: tem que obrigatoriamente deixar SGLT2 ou GLP 1 ou associar
os dois (dependendo da condição financeira)
Empa de 12,5mg/500mg de metformina (tem associação com metformina)
Clearance para usar pra correção: 20

Os cotransportadores de SGLT2 são expressos quase que exclusivamente nos rins. Eles estão
presentes na primeira porção do TCP e são responsáveis por 90% da glicose reabsorvida nos rins.
Cada molécula de Na reabsorvida pelos receptores SGLT2, é reabsorvida uma molécula de glicose.
Normalmente podemos identificar glicosúria quando os níveis séricos de glicose passam de 180
mg/dL. No entanto, em indivíduos com DM2, ocorre um up regulation desse cotransportador, fazendo
com que a glicosúria só ocorra com valores próximos de 250 mg/dL. O uso da medicação traz o limiar
de excreção renal de glicose para em torno de 80-90 mg/dL, fazendo com que o diabético apresente
glicosúria a partir desse valores glicêmicos.
- Perda de peso média de 2-3 Kg.
- Queda de 3 a 5 mmHg na PAS, sem aumenta a FC (reação do tônus simpático)
- Aumentam a metabolização de cetonas e AG livres pelo coração o que leva a uma melhor
eficiência energética. O consumo de corpos cetônicos exerce atividade anti-inflamatória.
Esse efeito metabólico associado a melhor reabsorção de magnésio e potássio nos rins: redução da
morte súbita. A própria hiperglicemia está ligada a ativação do SRAA o qual por sua vez pode causar
HVE e Fibrose miocárdica. Estudos mostram que os iSGLT2 também podem reduzir essa ativação do
SRAA.
- Proteção renal: ao reduzir a reabsorção de Na e glicose no TCP, chega mais Na no TCD, onde
está localizada a mácula densa: leva a vasoconstrição da arteríola aferente, o que reduz a
pressão intraglomerular. (reduz a hiperfiltração glomerular e o stress hemodinâmico causado
por esta.
Pode haver uma leve piora da função: redução de 3 a 5 ml/min. após isso a função renal estabiliza e os
iSGLT2 reduzem a progressão da nefropatia.

● Inibidores da alfa glicosidase: Acarbose

Mecanismo de ação: Inibidor da alfa glicosidase (enzima presente na borda em escova do TGI)
levando a retardo na absorção de carboidratos, diminui a absorção.
Vantagens: não induzem a hipoglicemia, diminuem picos pós-prandiais, redução da glicemia em
jejum: 20-30 mg/dL, redução de eventos cardiovasculares, prevenção de DM2, redução do
espessamento médio-intimal carotídeo, melhora perfil lipídico, reduz peso.
Efeitos adversos: Flatulência, diarreia aguda (não fazer pelos efeitos)
Não indicado
Contraindicações: doença inflamatória intestinal, doença intestinal associada a má absorção, DRC
grave.

DM2 sem complicações cardiovasculares

1. HbA1c < 7,5%: monoterapia - metformina (se após 3m HbA1c > 7% seguir para o 2)
2. Paciente assintomático:
a. HbA1c 7,5-9%: Terapia dupla - metformina + AD
b. HbA1c > 9%: terapia dupla - metformina + AD (ou terapia baseada em insulina
3. Se HbA1c após 3m, acima da meta: INTENSIFICAÇÃO: terapia tripla: metformina + 2 AD
ou terapia baseada em insulina
4. Se HbA1c após 3 meses acima da meta: terapia quádrupla: metformina + 3 AD ou terapia
baseada em insulina
5. Paciente sintomático: HbA1c > 9%: terapia baseada em insulina, com ou sem
metformina
a. quando clinicamente est´åvel considerar terapia dupla com metformina

Doença cardiovascular aterosclerótica

1. Terapia dupla: metformina + (GLP-1 RA ou ISGLT2)
2. HbA1c acima da meta: terapia tripla: Metformina + GLP1 + ISGLT2
3. HbA1c acima da meta: terapia quádrupla: Metformina + GLP1 + ISGLT2 + outro AD
OU terapia baseada em insulina