Diabetes

Mellitus
Conceito
Diabetes Mellitus (DM) é uma síndrome metabólica de origem múltipla,
decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina exercer
adequadamente seus efeitos, caracterizando altas taxa de açúcar no
sangue ( hiperglicemia) de forma permanente.

Complicações
● Ocorrem complicações macro/microvasculares.

● Tem sido responsabilizado por contribuir para agravos, direta ou

indiretamente, no sistema musculoesquelético, no sistema digestório, na
função cognitiva e na saúde mental, além de ser associado a diversos
tipos de câncer.

● Aumenta a gravidade de varias doenças endêmicas, como tuberculose,

melioidose e infecção pelo vírus da dengue.

Glicosúria: quando os níveis elevados de glicose excedem o limiar renal

para reabsorção da mesma, o resultado é a glicosúria.

● Os três “polis” do diabetes — poliúria, polidipsia e polifagia — são

sintomas comuns de apresentação, tanto em pacientes do tipo 1, como em
sintomáticos do tipo 2.

Poliúria: eliminar quantidades excessivas de urina. Ocorre porque os rins

não conseguem reabsorver toda a glicose filtrada, que é eliminada junto a
uma grande quantidade de água (diurese osmótica).
Polidipsia: sede excessiva. Ocorre devido ao quadro de desidratação
ocasionado pela poliúria instalada.

Polifagia: fome excessiva. Consequência da baixa quantidade de glicose

que consegue ser absorvida e utilizada pelas células, que enviam
mensagens de que o corpo precisa de mais fonte de energia.

Perda de peso: devido a falta de glicose o organismo precisa recorrer à

outras fontes como as reservas de gordura. A perda de peso intensa é
mais provável de acontecer em pacientes com deficiência grave de
insulina (diabetes tipo 1), e deve-se tanto à perda calórica como à atrofia
muscular.

Cetoacidose: A deficiência de insulina faz com que as concentrações

plasmáticas de glicerol e ácidos graxos livres se elevam em decorrência
da lipólise não controlada, assim como a alanina do catabolismo muscular.
Os principais cetoácidos produzidos, os ácidos acetoacético e beta-
hidroxibutírico, são ácidos orgânicos fortes que causam acidose
metabólica.

Retinopatia diabética: é uma lesão da retina. A glicemia não controlada

desencadeia processos que prejudicam o fluxo sanguíneo nos vasos
retinianos.

Doença renal crônica: a hiperglicemia persistente provoca lesão do

endotélio glomerular

Pé diabético: acontece devido a lesões nos vasos sanguíneos e nervos.

Neuropatia diabética: diminuição da sensibilidade em algumas partes do

corpo, ou sensação de queimação, frio ou formigamento nos membros
afetados.

Aterosclerose: O controle inadequado da glicemia causa o aumento dos

níveis de gordura no sangue. Leva a ataques cardíacos e a acidentes
vasculares cerebrais.
Infecção: os níveis de glicose elevados, faz com que os glóbulos brancos
não consigam combater as infecções de maneira eficaz. Apresentam
infecções bacterianas e fúngicas, geralmente na pele e boca.

Pré-diabetes
Condição em que o açúcar no sangue está elevado, mas não o suficiente
para ser classificado como diabetes do tipo 2. Os indivíduos com um
estágio de homeostase glicêmica alterado que inclui AGJ (alteração da
glicémia em jejum) e ATG (alteração da tolerância à glicose) são
indicados como tendo pré-diabetes, indicando relativamente alto risco de
desenvolver diabetes e DCV.

Diagnóstico

As pessoas em risco podem ter:

● AGJ: glicemia plasmática de jejum entre 100 e 125 mg/dL

● ATG: glicemia 2 h pós-sobrecarga de glicose de 140 a 199 mg/dL

● Hemoglobina glicosilada (A1C): 5,7% a 6,4%

Tratamento

- Mudanças no estilo de vida: Perda de peso, dieta saudável e atividade

física.

- Atualmente, a metformina é o único medicamento que deve ser

considerado para o uso na prevenção do diabetes.

Diabetes Mellitus tipo 1

Resulta da destruição das células beta pancreáticas e tem tendência à
cetose. O pâncreas, portanto, produz pouca ou nenhuma insulina. Ocorre
em 5 a 10% dos diabéticos e predominantemente em crianças e jovens,
mas também pode ser observado menos frequentemente em adultos
(início tardio do tipo 1 em adultos). Subdivide-se em DM tipo 1A e DM
tipo 1B.
- Tipo 1A: deficiência de insulina por destruição autoimune das células β
comprovada por exames laboratoriais;

- Tipo 1B: deficiência de insulina de natureza idiopática.

Causas

Inclui casos decorrentes de doença autoimune (imunomediado) e aqueles

nos quais a causa da destruição de célula beta não é conhecida
(idiopático).

Tratamento

- A principal forma de tratamento consiste na aplicação de doses de

Insulina sintética, diariamente.

- Mudanças no estilo de vida: Perda de peso, dieta saudável e atividade

física.

Diabetes Mellitus tipo 2

Caracteriza-se pela produção insuficiente de insulina, pelo pâncreas, ou
pela resistência a insulina nas células. A resistência insulínica é definida
pela incapacidade dos tecidos-alvos de responderem normalmente a ação
da insulina. A fim de evitar o aumento da glicemia, ocorre um aumento da
secreção pancreática da insulina, induzindo um estado hiperinsulinêmico.
O resultado é uma temporária tolerância normal à glicose. Em segunda
etapa, seja por disfunção, seja por superação da capacidade normal das
células beta, ocorre redução da secreção pancreática de insulina. Tal fato
manifesta-se como intolerância à glicose, primeiramente com aumento da
glicemia pós-prandial e, em seguida, no jejum, à medida que a insuficiência
progride rumo ao Diabetes Mellitus.

Causas

● Ocorre por meio de disfunções no receptor e nos elementos envolvidos

na sinalização intracelular.
● Existem diversos fatores envolvidos, tais como genética, obesidade,
gordura abdominal (Homens com um cintura maior que 102 cm e mulheres
com cintura maior que 88 cm), envelhecimento, sedentarismo, uso de
cigarro, etnia, hipertensão, colesterol alto e síndrome dos ovários
policísticos.

Obesidade: tem-se apontado a gordura visceral abdominal como principal

responsável pela resistência. A Hipertrofia do tecido adiposo induz a
infiltração e proliferação de macrófagos e alteração na secreção de
adipocinas levando à inflamação crônica de baixa intensidade. A
redistribuição dos ácidos graxos proveniente da ação da leptina promove
aumento significativo dos ácidos graxos livres (AGL) circulantes. Os AGL
em excesso podem modificar a sinalização celular e assim causar à
resistência a insulina.

Diagnóstico

● Glicose em jejum: >=126 mg/dL

● Glicose pós prandial: >=200mg/dl

● Hemoglobina glicosilada (A1C): >=6,5

- Peptídeo C: A dosagem do peptídeo C reflete a quantidade de insulina

que o pâncreas produz. Ajuda a diferenciar os tipos de diabetes e saber
qual medicação será mais útil em controlar o diabetes.

● Ainda que assintomáticos, sugere-se rastreamento de DM2 em

indivíduos com sobrepeso ou obesidade e que apresentem mais um fator
de risco para DM dentre os seguintes: HDL-c < 35 mg/dL e/ou
triglicérides > 250 mg/dL;

Tratamento

● Mudanças no estilo de vida: Perda de peso, dieta saudável e atividade

física.

● Medicamentos antidiabéticos que podem atuar tanto aumentando a

produção de insulina no pâncreas, melhorando a sensibilidade do
organismo à insulina, diminuindo a produção de glicose pelo corpo ou
mesmo diminuindo a absorção de glicose na alimentação. Conforme o
progresso da doença, será necessário o uso da insulina.

● Estudos observacionais demonstram que a cirurgia bariátrica reduz a

incidência de T2DM

Diabetes gestacional
É uma condição metabólica caracterizada por hiperglicemia de graus
variados diagnosticada durante a gestação, na ausência de critérios de
DM prévio. Ocorre devido ao aumento da resistência insulínica causada
pelos hormônios gestacionais.

Fatores de risco

- Idade materna avançada, sobrepeso, obesidade, deposição central de

gordura e ganho excessivo de peso na gravidez atual;

- História familiar de diabetes em parentes de primeiro grau;

- Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia

na gravidez atual;

-Antecedentes obstétricos de abortamentos de repetição, malformações,

DMG, morte fetal ou neonatal e recém-nascido anterior com peso ≥ 4.000
g.

- Síndrome de ovários policísticos, baixa estatura (inferior a 1,5 m) e

Hipertrigliceridemia;

Complicações

Para a mãe: Chance aumentada para pré-eclâmpsia, parto prematuro,

diabetes no futuro e risco de aborto.

Para o bebê: ganho de peso, crescimento desproporcional de alguns

órgãos, macrossomia e hipoglicemia neonatal. Predisposição aumentada
para obesidade, síndrome metabólica e diabetes na infância e vida adulta.

Diagnóstico
● Segundo ou terceiro trimestre da gestação.

● Consulta pré-natal:

- Glicemia de jejum entre 92 mg/dL e 125 mg/dL

● Entre 24 e 28 semanas de gestação, a gestante deve passar pelo teste

de curva glicêmica:

- Glicemia em jejum ≥ 92 mg/dL;

- Glicemia 1 hora após sobrecarga ≥ 180 mg/dL;

- Glicemia 2 horas após sobrecarga ≥ 153 mg/dL.

Tratamento

Monitoramento diário de glicemia, dieta saudável, exercícios físicos e

observação do bebê. Se a glicemia estiver muito elevada, será necessário
utilizar medicamentos.

Dietoterapia
● O controle metabólico é apontado como a pedra angular do manejo do
diabetes, pois alcançar um bom controle reduz o risco de complicações
microvasculares e pode, também, minimizar as chances de doenças
cardiovasculares.

● Melhora dos níveis pressóricos e de lipídios: eficaz na redução de

eventos cardiovasculares.

● As escolhas alimentares promovem efeito direto sobre o equilíbrio

energético e, por conseguinte, sobre o peso corporal e os níveis
pressóricos e de lipídios plasmáticos.

● A terapia nutricional se concentra no equilíbrio dos macronutrientes

para a manutenção do bom controle metabólico.
● Evidências científicas demonstram que a intervenção nutricional tem
impacto significativo na redução da hemoglobina glicada (HbA1c) no DM1
e DM2, após 3 a 6 meses de seguimento com profissional especialista,
independentemente do tempo de diagnóstico da doença.

● A abordagem do manejo nutricional não deve ser somente prescritiva,

mas também apresentar caráter mais subjetivo, de olhar
comportamental, colocando o individuo no centro do cuidado. Esse
enfoque considera a disposição e a prontidão do paciente para mudar.

● O DM2 pode ser retardado ou evitado por meio de modificações do

estilo de vida, que incluem alimentação saudável e atividade física.

● A dieta mediterrânea é citada na literatura como referência de padrão

saudável para a população ocidental por promover a longevidade e ser
capaz de reduzir 9% da mortalidade geral por doenças cardiovasculares.

● No Brasil, o Guia Alimentar para a População Brasileira sugere a

mistura “Arroz com feijão” como a base da alimentação por apresentar
excelente combinação de aminoácidos, além do incentivo ao consumo de
alimentos in natura ou minimamente processados e preparações culinárias
em vez de alimentos ultraprocessados, com vistas ao consumo saudável e
ao combate à obesidade.

● A abordagem nutricional individualizada requer mudanças no estilo de

vida e objetivos que possam resultar em intervenções dietéticas
complexas.

● A terapia nutricional tem como objetivos, ainda, manutenção/obtenção

de peso saudável, alcance das metas de controle da glicemia (tanto em
jejum como pré e pós-prandial) e adequação dos níveis pressóricos e dos
níveis séricos de lipídios, considerando-se o uso de fármacos para
prevenir complicações de curto e médio prazos.

● Embora diversos estudos tenham tentado identificar a melhor

combinação de nutrientes para indivíduos com DM, uma revisão
sistemática mostrou que não ha proporção ideal aplicável e que, portanto,
macro e micronutrientes devem ser prescritos de forma individualizada.
Recomendações
- Carboidratos (CHO): 45 a 60%; obs: OMS não recomenda
concentrações inferiores a 130 g/dia para adultos
- Sacarose: de 5 até 10% do VET
- Frutose: Não se recomenda adição aos alimentos
- Fibra alimentar: Mínimo 14 g/1.000 kcal, 20 g/1.000 kcal para DM2
- Gordura total (GT): 20 a 35% do VET;
- Gordura saturada: até 10%
- Proteína: 15 a 20% do VET
- Vitaminas e minerais: Seguem as recomendações da população sem
diabetes

Carboidratos

Nutriente que exerce maior influência na variabilidade glicêmica pós-

prandial,

As evidências atuais sugerem que o tipo de carboidrato independente da

proporção tem grande relevância: quando consumidos na forma de
açúcares ou amido, apresentam respostas diferentes daqueles
consumidos prioritariamente com fibras, compostos bioativos, vitaminas,
minerais e baixo teor de gorduras. Além disso, a resposta pode ser mais
lenta e menos exacerbada conforme a forma de consumo.

Açúcares

Os açúcares livres referem-se aos monossacarídeos (glicose, galactose e

frutose) e aos dissacarídeos (sacarose ou açúcar de mesa)

Sacarose: Pesquisas demonstram que a substituição de sacarose por

amido (até 35% do valor energético) pode não afetar o controle glicêmico
e os níveis lipídicos. A Sacarose e alimentos contendo sacarose não são
proibidos para indivíduos com diabetes, uma vez que não aumentam a
glicemia mais do que outros carboidratos, quando ingeridos em
quantidades equivalentes. Dessa forma, a sacarose pode ser inserida no
contexto de uma alimentação saudável. No entanto, se adicionada à
refeição, deve ser substituição de outras fontes de carboidratos e
compensada com doses adicionais de insulina.

A OMS recomenda para a população em geral que a ingestão de sacarose

não ultrapasse 5% do VET diário.

- Evitar o consumo de bebidas açucaradas, o que inclui os refrigerantes,

sucos de frutas, bebidas energéticas e vitaminas contendo sacarose,
xarope de milho com alto teor de frutose e/ou sucos de fruta
concentrados, pois está associado ao desenvolvimento de T2DM.

Low carb

● Resultados inconclusivos

● No Brasil, a classificação de 26 a 45% é bastante aceita.

Fibras

Efeito protetor: fibras solúveis. As solúveis apresentam efeitos

benéficos na glicemia e no metabolismo dos lipídios, enquanto as
insolúveis agem contribuindo para a saciedade e para o controle
de peso.

O consumo de três ou mais porções de cereais integrais é indicado para o

alcance da recomendação.

- Grãos integrais e as fibras dietéticas estão associados ao risco

reduzido de diabetes: está associada à maior sensibilidade à insulina e
maior capacidade de secretar insulina suficientemente para superar a
resistência à insulina.

Adoçante

- Adoçante natural: Stevia, açúcar de álcoois (eritritol, sorbitol, manitol,

xilitol, isomalte, lactitol e amido hidrolisado hidrogenado). Eles produzem
uma resposta glicêmica mais baixa e contêm, em média, 2 calorias por
grama.
- Adoçantes não nutritivos: sacarina, aspartame, neotame, acessulfame
de potássio e sucralose.

- Para todos os aditivos alimentares, incluindo os adoçantes não

nutritivos, o FDA determina uma ingestão diária aceitável (IDA), definida
como a quantidade de um aditivo alimentar que pode ser consumido
seguramente com base diária sem risco, durante o tempo de vida de uma
pessoa.

Lipídios

- O tipo de lipídios consumidos é mais importante que os lipídios totais,

em termos dos objetivos metabólicos e risco de influência na DCV

- ácidos graxos monoinsaturados (MUFA): está associado ao controle

glicêmico e fatores de risco de DCV melhores nas pessoas com diabetes
tipo 2.

- Ácidos graxos poli-insaturados (AGPIs) e os AGMIs são recomendados

como substitutos para os ácidos graxos saturados (AGSs) ou os ácidos
graxos trans.

- Ácidos graxos saturados e ácidos graxos trans está associado ao

aumento dos marcadores de resistência à insulina e risco de diabetes tipo
2

Educação Nutricional
● O ponto-chave da boa condução do diabetes é o envolvimento do
paciente e dos familiares como parte ativa de todo o processo (desde o
diagnostico), de modo a desenvolver o autoconhecimento e auxiliando na
tomada de decisão.

● Objetivo: promover a colaboração ativa entre paciente e equipe de

saúde, a fim de melhorar os resultados clínicos, o estado de saúde e a
qualidade de vida de maneira eficaz em termos de custos.
● Serviços multidisciplinares que promovam educação em diabetes devem
incentivar o conhecimento e desenvolver habilidades necessárias ao
autocuidado, sempre com a colaboração ativa da equipe de saúde (deve
ser especializada em diabetes).

● As principais características do processo de educação em diabetes são:

- Principais objetivos: avaliação dos resultados clínicos, condição geral de

saúde e qualidade de vida;

- Participação efetiva do paciente e familiares no autogerenciamento

contínuo da doença;

- Reavaliação em quatro momentos críticos: diagnóstico, anualmente, no

surgimento de complicações ou algum tipo de mudança no tratamento;

- Centralização no paciente, mas podendo utilizar-se de ferramentas de

grupos e/ou tecnologias;

- Promoção de melhores resultados e redução de custos do tratamento.

Prevenção do diabetes mellitus tipo 2

● O DM2 é uma das principais doenças crônicas que podem ser evitadas
por meio de mudanças no estilo de vida e intervenção não farmacológica.

● Estudos epidemiológicos e intervencionistas sugerem que a perda de

peso seja a principal forma de reduzir o risco de diabetes.

● Diabetes Prevention Program (DPP): Os principais objetivos da

intervenção intensiva, comportamental e de estilo de vida do DPP
resumem-se em alcançar e manter no mínimo 7% de perda de peso e 150
minutos de atividade física por semana, semelhantemente à intensidade
de uma caminhada rápida. Estabeleceu-se a meta de redução de peso de
7% por ser um valor factível e possível de manter.

● Plano alimentar mediterrânico e plano alimentar de baixo teor calórico:

diretamente relacionada com a diminuição da obesidade abdominal e pode
ser determinante na redução da resistência à insulina e das inflamações.