Síndrome metabólica

Introdução

• Definição → conjunto de sinais e sintomas que aumentam o risco de doença cardiovascular.

o Identificação da insulina como fator causal dessa síndrome.

o OMS (1999): resistência à insulina (necessita da dosagem de insulina → cara) ou diabetes

associada a 2 critérios:

▪ Triglicerídeos ≥ 150 mg/dl;

▪ HDL < 35 mg/dl (H) ou < 40 mg/dl (M);

▪ PA ≥ 160 x 90 mmHg;

▪ Glicose de jejum ≥ 100 mg/dl;

▪ RCQ > 0,9 (H) ou > 0,85 (M) ou IMC > 30.

o NCEP-ATP III (2005) → presença de 3 ou mais critérios:

▪ Cintura > 102 cm (H) ou > 88 (M);

▪ Triglicerídeos ≥ 150 mg/dl;

▪ HDL < 40 mg/dl (H) ou < 50 mg/dl (M);

▪ PA ≥ 130 x 85 mmHg;

▪ Glicemia de jejum ≥ 100 mg/dl.

o IDF 2006 → presença de obesidade central (marcada por circunferência abdominal > 94 cm
(H) e 80 cm (M)) e mais dois critérios:

▪ Triglicerídeos ≥ 150 mg/dl;

▪ HDL < 40 mg/dl (H) ou < 50 mg/dl (M);

▪ PA ≥ 130 x 85 mmHg;

▪ Glicose de jejum > 100 mg/dl.

▪ Esse critério é pouco usado mundialmente e no Brasil.

o Critérios brasileiros → presença de 3 ou mais critérios:

▪ Obesidade central → definida por cintura > 102 cm (H) ou > 88 (M);

▪ Hipertensão arterial → definida por PA ≥ 130 x 85 mmHg;

▪ Glicemia alterada > 110 mg/dl;

▪ Triglicerídeos > 150 mg/dl;

▪ HDL colesterol < 40 mg/dl (H) e < 50 mg/dl (M).

 • Diferença de obesidade e síndrome metabólica

o Obesidade ≠ síndrome metabólica.

o Há obesos metabolicamente saudáveis, que são insulinosensíveis, sem dislipidemia e sem

hipertensão arterial.

o Contudo, o excesso de peso é o principal fator de risco para o desenvolvimento de síndrome

metabólica.

▪ IMC normal → 4,6% (H) e 6,2% (M);

▪ Sobrepeso → 22,4% (H) e 28,1% (M);

▪ Obesos → 59,6% (H) e 50% (M).

• Epidemiologia

o No Brasil a prevalência entre os adultos (sem considerar idosos) é de 28,3%.

▪ Essa incidência é de 41,5% em indígenas → alimentação muito rica em carboidratos.

▪ É mais prevalente no meio urbano que no meio rural.

o A prevalência aumenta com a idade, atingindo cerca de 40% de indivíduos com mais de 60
anos.

o O risco relativo de desenvolver diabetes é de 6,90 em pacientes com síndrome metabólica.

o Os pacientes são extremamente subdiagnosticados, uma vez que são assintomáticos → a

busca ativa por esses pacientes pode prevenir, em parte, a ocorrência de DM2.

Fisiopatologia

• A alimentação em excesso, a inatividade física e fatores genéticos levam a adipogênese e

obesidade, que culminam em resistência à insulina, hiperinsulinemia secundária, que pode evoluir
para diabetes mellitus II (hiperglicemia), com complicações micro e macrovasculares.

• A insulina é o ponto central do processo de aterogênese que culmina em aumento do risco

cardiovascular, mas há fatores associados importantes:

o Apneia do sono;

o Dislipidemia;

o Estresse oxidativo.

▪ O aumento da glicose e dos ácidos graxos livres levam a uma sobrecarga celular,
gerando estresse oxidativo.

▪ Em indivíduos com uma predisposição genética, isso resulta em disfunção endotelial,

resistência à insulina (tecido adiposo > tecido muscular) e eventualmente a alteração
da secreção de insulina.

▪ Isso culmina em aumento do risco cardiovascular e em diabetes mellitus tipo II.

• Hormônios e aterogênese

o A leptina, insulina e a angiotensina têm papéis facilitadores da aterogênese.

o A adiponectina é um hormônio com papel protetor → aumenta a sensibilidade dos adipócitos

à insulina.

• Secreção e ação da insulina

o O GLUT-2 no pâncreas é estimulado pela glicemia periférica, promovendo um influxo

intracelular de cálcio (com aumento da expressão do GLUT-2), levando a extrusão da insulina
e do peptídeo C.

• Transportadores da glicose

o GLUT4 é expresso no adipócitos.

▪ A gordura abdominal expressa menos GLUT4 que outros tecidos adiposos.

▪ Quanto maior a proporção de tecido adiposo, menor a expressão de GLUT4 no tecido

adiposo.

▪ Isso torna os tecidos funcionalmente cego à insulina → em contrapartida ao tecido

muscular, que é extremamente sensível à insulina (grande expressão de GLUT4).

▪ Se há mais tecido adiposo (em especial abominal) que tecido muscular → são
necessárias maiores quantidades de insulina pra reduzir a glicemia.

• Aumento da produção de insulina (que é adipogênica) → mais tecido adiposo

central e maior resistência à insulina → desenvolvimento da obesidade.

o Como aumentar GLUT4 nos adipócitos?

▪ Emagrecimento;

▪ Metformina;

▪ Glitazonas.

o GLUT2 → presente no fígado e no pâncreas.

• Mecanismo de ação da insulina

 o Outros mecanismos que podem levar a resistência à insulina são:

▪ Diminuição da expressão do receptor de insulina nos tecidos;

▪ Alterações na via da PI3K que diminuem a sinalização para produção de glicogênio.

• A resistência à ação da insulina leva a aumento da produção de algumas citocinas pró-inflamatórias,

como IL-6, diminuição da ação da adiponectina e aumento do PAI-1 (pró-trombótico).

o Esses fatores resultam em maior risco para formação da placa aterosclerótica.

• Leptina → hormônio antiobesidade produzido no SNC (e pâncreas).

o Leptina em concentrações aumentadas pode promover a aterosclerose, por meio da ativação

endotelial, migração de células musculares e calcificação.

o Age em um receptor JAK-TK, que ativa vias intracelulares semelhantes a insulina.

• Mudança de conceitos

o Apneia do sono → pode levar a obesidade, dislipidemia, HAS, aumento da produção de IL6 e
leptina.

o Pré-diabetes → glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dl OU glicose 2h após TOTG entre 140
e 199 mg/dl.

▪ A diminuição do peso corporal em 5 a 10% por meio de dieta e exercício físico pode
reduzir significativamente o risco futuro de se desenvolver diabetes.
 • Doenças que associam-se à síndrome metabólica

o Acromegalia ou deficiência de GH no adulto

▪ Acromegalia → aumento da produção de GH e consequente aumento de IGF-1, pode

levar a resistência à insulina por ser um hormônio contrarregulador.

▪ Deficiência de GH do adulto → suspeitar se houver evidência de doença hipotálamo-

hipofisária, radioterapia prévia do SNC, deficiência de GH na infância, quadro clínico
sugestivo de GHD.
• A reposição de GH é mínima.
o Síndrome de Cushing
o Obesidade
o Hipopituitarismo
o Hipertireoidismo
o Síndrome dos ovários policísticos
Diagnóstico → não há marcador metabólico ideal, exame físico com medida da cintura abdominal e PA e
perfil lipídico e glicêmico permite o diagnóstico.
Tratamento
• Redução de peso corporal → dietoterapia, metformina, glitazona e anorexígenos em segunda linha.
o Reduzir em 7-10% do peso corporal no primeiro ano.
o Depois → IMC alvo < 25 kg/m2.
• Exercício físico → mínimo de 30 minutos de exercício moderado/intenso, 5 vezes na semana.
o Preferencialmente um exercício aeróbico.
• Controle da HAS → manter abaixo de 140 x 90 mmHg.
• Controle da hiperglicemia
o Se pré-diabetes → redução de peso e aumento da atividade física.
o Se DM2 → manter HbA1c abaixo de 7%.
• Tratamento medicamentoso → metformina ou glitazona, com objetivo de aumento da sensibilidade
à insulina. Deve ser feita em todos os pacientes, em especiais àqueles com baixa adesão ao
tratamento não medicamentoso.
• Tratamento da dislipidemia
o Iniciar estatina ou fibrato após a dieta (pode abaixar até 20% do colesterol). Pode ser iniciada
em conjunto com a dieta se o colesterol superar 20% do limite da normalidade.

o A trigliceridemia responde melhor a dieta.

Prevenção

• Estimular o ensino da cozinha saudável na escola;

• Governo reduzir o subsídio a alimentos não saudáveis;

• Regionalizar as medidas;

• Entender e divulgar a biologia da síndrome metabólica;

• Popularizar o tratamento comportamental e farmacológico da síndrome metabólica.

Dietoterapia

• Diminuir o máximo possível dos carboidratos de ação rápida → açúcar, farinhas brancas.

o Diminuir a ingesta de carboidratos à noite.

• 6 refeições ao longo do dia

o Café da manhã → manter carboidrato de absorção lenta (farinhas integrais), fruta de índice
glicêmico baixo (regra geral → com casca ou bagaço) e café (respeitando o gosto do
paciente).

▪ Juntar farinhas integrais (ex.: pão integral) e gorduras (ex.: queijo, manteiga) → diminui
a absorção do carboidrato.

o Lanche da manhã → fruta de índice glicêmico baixo.

o Almoço → escolher 1 carboidrato ou 2 (com metade da porção).

▪ Comer primeiro uma salada crua.

o A tarde → iogurte sem açúcar, fruta de índice glicêmico baixo, queijo (2x).

o Jantar → proteína + salada.

• Respeitar e tentar conciliar com as vontades dos pacientes.