SÍNDROME METABÓLICA

Dra. Denise Dotta Abech

O TECIDO ADIPOSO

1 Gordura visceral + 2 Gordura subcutânea ou periférica

DISTRIBUIÇÃO DO
TECIDO ADIPOSO

Quanto ao fator desencadeante

• Genética
• Ambiental
• Secundária

Quanto a distruibuição de gordura

• Generalizada
• Andróide (maçã) - Visceral
• Ginecóide (pera) - Periférica
OBESIDADE - DEFINIÇÃO

“Excesso de gordura
corpórea, suficiente
para colocar a saúde
em risco”
DIAGNÓSTICO DA OBESIDADE

O melhor método de avaliação

do excesso de peso em
adultos é o índice de massa
corpórea (IMC), pois
relaciona altura e peso

IMC = peso (Kg)/altura2 (m)

Crianças: Tabela própria de IMC

Curvas de crescimento

110 kg 110 kg
CLASSIFICAÇÃO
IMC

Obeso Obeso Obeso

Baixo Normal Sobrepeso Classe I Classe II Classe III
peso

< 18,5 18,5 a 24,9 25 a 29,9 30 a 34,9 35 a 39,9 > 40

ETIOLOGIA
1. Fatores genéticos
2. Fatores ambientais
3. Sedentarismo
4. Envelhecimento
5. Alterações hormonais (10%) –
Causas secundárias
(Hipotireoidismo, S.
Cushing)
6. Obesidade síndromes
Síndrome de Laurence
Moonbiedl
Síndrome de Prader Willy
SÍNDROME DE CUSHING
OBESIDADE CENTRÍPETA ASSOCIADA A
• HIPERTENSÃO (80%)
• ESTRIAS PURPÚREAS
• FÁCIE DE “LUA CHEIA” OU CUSHINGÓIDE
• GLICEMIA ELEVADA OU DIABETES
• HIRSUTISMO

8
VIGITEL/2014
O TECIDO ADIPOSO

1 Gordura visceral + 2 Gordura subcutânea ou periférica

A GORDURA VISCERAL
§ A gordura visceral é
considerada como a de maior
risco metabólico e
cardiovascular
§ Localiza-se na região
abdominal entre as vísceras
§ Sendo a gordura
metabolicamente mais ativa,
quebra-se com facilidade e
libera ácidos graxos livres
§ Determina maior resistência
a ação da insulina
§ A secreção de adipocinas
também é maior no tecido
adiposo visceral
O TECIDO ADIPOSO VISCERAL
OS ADIPÓCITOS são células endócrinas ativas que secretam:
-Hormônios
-Citocinas
-Substâncias vasoativas
-Outros peptídeos
Adiponectina
Ácidos graxos
Colesterol
Retinol
Resistina
Hormônios
esteróides

PAI-1
VEGF

IL-1
IL-1a
IL-6 Leptina
IL-10
TNF-alfa
 A LEPTINA
Produção
• Principalmente no tecido adiposo
• Poucas quantidades epitélio intestinal, placenta, leite materno,
músculo esquelético, gástrico e cérebro

Ações
• Redutor do apetite
• Estimulador do gasto de energia

MECANISMO AÇÃO NO HIPOTÁLAMO

Estimula a síntese de neuropeptídeos
anorexigênicos como POMC; MSH; CRH.
É inibida por altos níveis séricos de
insulina, promovendo aumento da
lipogênese, síntese protéica e
armazenamento de glicose
IL-6 (Interleucina-6)
• Citocina com efeito pró-inflamatório em respostas agudas e ação no
metabolismo de carboidratos e lipídios
• Aumenta a lipólise
• Inibe a LLP e aumenta a liberação de ácidos graxos livres e glicerol
• Sua expressão aumentada parece estar relacionada à supressão de leptina
e estimulação da produção de proteína-C reativa

FATOR DE NECROSE TUMORAL - ALFA

• Aumento da lipólise
• Elevados níveis de TNF-a em obesos estão associados ao aumento da secreção
de interleucina-6, proteína-C reativa e inibidor de plasminogênio ativado-1, bem
como a supressão de adiponectina e transportador de glicose GLUT-4 no tecido
adiposo
• Participa da migração de monócitos e sua conversão em macrófagos na parede
endotelial que modula uma série de mudanças inflamatórias no tecido vascular,
como expressão da molécula de adesão na superfície das células
PAI-1 (Inibidor do Plasminogênio ativado 1)

• Atua nas células endoteliais

impedindo a fibrinólise

• Promove formação de trombos e

ruptura de placas aterogênicas
instáveis, contribuindo na
remodelação da arquitetura
vascular e processo
aterosclerótico

• Elevados níveis de PAI-1, em

obesos, na síndrome de
resistência insulínica,hiperglicemia
e hipertrigliceridemia de jejum e
altas concentrações de LDL
colesterol, além de potencial poder
de hipercoagulação

17
 RESISTINA

• proteína com propriedades pró-inflamatórias como TNF-alfa e IL-6

• secretada por monócitos e adipócitos
• promove resistência insulínica por meio de aumento da gliconeogênese
hepática
• níveis elevados são associados à obesidade tanto em humanos como
em modelos animais
• expressão 2 a 3 vezes maiores de resistina são encontradas no tecido
adiposo visceral, seguido dos subcutâneo abdominal e subcutâneo
glúteo-femural
 ADIPONECTINA
• Expressa nos adipócitos diferenciados

• Fator protetor para doenças cardiovasculares e aumenta a

sensibilidade à insulina

• Ação anti-inflamatória e antiaterogência se dá pela diminuição da

expressão da molécula de adesão-1, diminuição da quimiotaxia ao
macrófago para formação de células gordurosas e inibição da
sinalização inflamatória no tecido endotelial

• Aumenta a sensibilidade à insulina por meio de aumento da oxidação

de ácidos graxos e da captação e utilização de glicose no músculo
esquelético e tecido adiposo

• Redução da gliconeogênese hepática

 PROPRIEDADES BIOQUÍMICAS
TECIDO ADIPOSO VISCERAL

Resposta lipolítica às catecolaminas

- receptores adrenérgicos B1 e B2
Resistência à insulina
- Afinidade ao receptor pela insulina
Sensibilidade aos Glicocorticóides
- Receptores de glicocorticóides

Produção Alterada de Adipocinas

DIABETES
- PAI 1
- IL-6
- Adiponectina

ATEROGÊNESE
 PAI.1
Adiponectina
IL-6
TNF alfa
Catecolaminas
Reduz afinidade e número RS I

Gliconeogênese Lipólise Músculo

Esquelético

Fígado

Ácidos Graxos Livres Captação de

Glicose

PRODUÇÃO DE GLICOSE Glicemia

Degradação de Insulina Hiperinsulinemia

Pâncreas
Insulina
GLUCOTOXICIDADE
HAS/Aterogênese Diabetes tipo 2
AÇÕES DA INSULINA

• Aumenta a captação da glicose

Músculo
Tecido adiposo
Fígado
• Diminui a produção hepática da glicose
• Aumenta a síntese de proteínas
• Aumenta a síntese de gordura (lipogênese) e
diminui sua degradação (lipólise)
RESISTÊNCIA INSULÍNICA (RI)
MECANISMO
DEFINIÇÃO
X
“Caracterizada pela
sensibilidade ou X
responsividade diminuída
às ações metabólicas da
insulina.
A Resistência Insulínica
(RI) constitui a base
fisiopatológica da
Síndrome Metabólica.”
MÉTODOS LABORATORIAIS PARA
AVALIAÇÃO DA RI

Insulinemia de jejum – Dosagem da insulina em jejum

Método simples
A elevação da insulina plasmática em
jejum correlaciona-se bem com o grau de RI

Modelos de Homeostasia (HOMA-IR) – Modelo matemático simples que se baseia

na insulinemia e glicemia de jejum

HOMA-IR = Glicemia (mg/dL) X insulinemia (mcgU/mL)

405

Normal até 2,71 acima do qual considera-se RI

Índice Quantitativo de sensibilidade insulínica -

SÍNDROME METABÓLICA

DEFINIÇÃO

“A Síndrome Metabólica (SM) é um transtorno complexo

representado por um conjunto de fatores de risco
cardiovascular usualmente relacionados à deposição central
de gordura e à resistência à insulina, que aumentam a
mortalidade geral em cerca de 1,5 vezes e a cardiovascular
em cerca de 2,5 vezes (B, 2A).”
HISTÓRICO
1936 – Himsworth: reconhece dois tipo de DM
1940 – Jean Vague reconhece a existência de dois tipos de obesidade
a andróide e a ginecóide
1980 – trabalhos evidenciam a associação da obesidade central com o
risco de desenvolver DM e o risco cardiovascular
1980 – Fujioka demonstra por meio da medida da gordura abdominal
com a TC sua associação com a intolerância à glicose
Final da década de 1980 – Gerald Reaven - propõe unificar o termo
Síndrome X para designar as anormalidades do metabolismo da
glicose, dos lipídeos e da hipertensão com a resistência insulínica e
associou-as com o risco de doenças ateroscleróticas
Início da década de 1990 – Nakamura – propõe que a gordura
subcutânea seja fator protetor contra os efeitos deletérios da gordura
visceral
EPIDEMIOLOGIA
EUA adultos jovens – 23,9%- 25,1%
EUA acima 60 anos – 40%
França – 11%
China – 30,5 %
Japão – 13,9% X 32,7%
Brasil
ES – 29,8%
MT- 70,8% (entre HAS)
BA – 22,6%

Prevalência variável na dependência

de multiplicidade de fatores:
• critérios diagnósticos
• Idade
• Sexo
• Etnia
• ambientais
Diabetes care 26:575-81,2003; Bull Acad Natl Med 190:685-97,2006;
J Am Coll Cardiol 47,1588-94,2006; Diabetes Res Clin Pract 79: 518-22,2008
Diabetes Vasc Dis Res 5:291-97,2008.
Aspectos evolutivos na patogênese
da Síndrome Metabólica
PATOGENIA DA SÍNDROME METABÓLICA

Influências genéticas Influências ambientais

• OBESIDADE
Resistência à insulina • FUMO
• GORDURAS SATURADAS

Hiperinsulinemia • SEDENTARISMO

Metabolismo Metabolismo de Dislipidemia Hemodinâmica Hemostática

de ácido úrico
glicose 1) Hipertrigliceridemia
Hiperuricemia 2) Hiperlipemia PP 1) Hiperatividade simpática 1) PAI-1 elevado
Intolerancia à Gota
glicose 3) C-HDLbaixo 2) Retenção de Na 2) Fibrinogênio elevado
Urolitiase
4) PHLA baixa 3) Conversão AI em A II
5) Aumento de
LDL densas

Doença coronariana
Modificado de Reaven G. Drugs 1999;58 suppl 1:19-20 Reaven G. Drugs 1999;58 suppl 1:19-20
Reaven G. Drugs 1999;58 suppl 1:19-20
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
OMS/1998
Resistência insulínica
ou DM tipo 2
(+ pelo menos 2)
• IMC > 30 Kg/m² e/ou RCQ
homens > 0,85
mulheres > 0,9
• Triglicerídeos > 150 mg/dL
e/ou HDL c
homens < 35 mg/dL
mulheres < 39 mg/dL
• Tratamento anti-hipertensivo
e/ou pressão arterial
sistólica> 140 ou
diastólica > 90 mmHg
• Albuminúria > 20mg/min ou
albumina/creatinina > 30 mg/g
NCEP-ATP III/2001
(3 ou mais)
• Circunferência da cintura
homens > 102 cm
mulheres > 88 cm
• Triglicerídeos > 150 mg/dL
• HDLc
homens < 40 mg/dL
mulheres < 50 mg/dL
• PA > 130/85 mmHg
• Glicemia de jejum > 110
mg/Dl
IDF/ 2005
Circunf. Cintura- etnia
(+ pelo menos 2)
Sul-americanos
Homens >90
Mulheres > 80
• Triglicerídeos > 150
• HDLc
homens < 40 mg/dL
mulheres < 50 mg/dL
• PA > 130/85 mmHg
• Glicemia > 100 mg/dL
AVALIAÇÃO CLÍNICA
Anamnese completa
Hábitos pessoais e história familiar
Exame físico completo
• Medida da PA
• Cálculo do IMC
• Medida da Circunferência da Cintura

Homens
> 90 cm Risco aumentado
>102 Risco significativamente aumentado

Mulheres
> 80 cm Risco aumentado
>88 cm Risco Significativamente
aumentado

31
RESISTÊNCIA INSULÍNICA

ACANTOSE NIGRICANS
AVALIAÇÃO LABORATORIAL

• Glicemia de jejum (se

necessário TOTG)
• Perfil lipídico
• Ácido úrico
• Ferritina
• Perfil Hepático (TGO;TGP)
• PCR-ultrassensível
• Insulina basal
• TSH
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
Diagnóstico laboratorial da
Ultrassom de abdome
resistência insulínica

• Insulina de jejum
• Índice HOMA-IR (modelo matemático
que correlaciona insulinemia e
glicemia de jejum)

Glicemia(mg/dL)X insulinemia(mcgU/mL)
405

Valor normal = 2,71

ALTERAÇÕES ASSOCIADAS A
SÍNDROME METABÓLICA
• Distribuição central da obesidade
• Aumento de fibrinogênio
• Aumento do fator de von willebrand
• Microalbuminúria
• Esteatose hepática não alcoólica
• Hiperferritinemia
• Disfunção endotelial
Por que devemos tratar os
pacientes Síndrome
Metabólica?
 Evolução natural da doença

Glicemia Pós-Prandial

Gicemia de jejum
Glicemia

Resistência insulínica

Secreção de insulina
Insulina

Diagnóstico Diminuição da
função da
célula β
Alterações microvasculares

Alterações macrovasculares
Intol.Glicose
Normal Diabetes
(IG)

Adaptado de Type 2 Diabetes BASICS. International Diabetes Center, 2000.

SÍNDROME METABÓLICA

DM ou Intolerância Acidente
à Glicose Vascular Cerebral
Risco 5 X >

Obesidade Doença Coronariana

(abdominal) Mortalidade cardiovascular
Esteatose Hepática Risco 2,5 X >

Hipertensão
Aneurismas
Arterial

HDLß e
Triglicérides Ý Insuficiência
Vascular Periférica
METAS TERAPÊUTICAS PARA A SÍNDROME METABÓLICA

Glicemia
jejum <100 mg/dL
pós-prandial <140 mg/dL
A1c < 6%
Colesterol
Total <190 mg/dL
HDL >45 mg/dL
LDL <100 mg/dL
Triglicerídeos <150 mg/dL
Pressão Arterial
Sistólica <130 mmHg
Diastólica <80 mmHg
Peso Perda sustentada de 5-10%
MOTIVAÇÃO DOS PACIENTES
 SÍNDROME METABÓLICA
TRATAMENTO

EDUCAÇÃO, DIETA, EXERCÍCIO E SUSPENSÃO DO TABAGISMO

HIPERTENSÃO HIPERCOAGULAÇÃO
OBESIDADE
ARTERIAL
DISLIPIDEMIA
INTOLERÂNCIA
À GLICOSE OU
DIABETES DISFUNÇÃO
ENDOTELIAL
TRATAMENTO NÃO-MEDICAMENTOSO

X
Diabetes Prevention Program Study/DPP
Dieta e exercício +

Dieta e exercício +
(31%)

(58%)
7% peso
+ 150 min./sem
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
1. HIPERTENSÃO
Classes de medicamentos: (isolados ou associados)
Diuréticos
Inibidores angiotensina
Antagonistas do receptor AT , da angiotensina II
Antagonistas dos canais de cálcio
Betabloqueadores
Inibidores adrenérgicos
2. DISLIPIDEMIA
Classes de medicamentos: Estatinas, Fibratos, Ácido nicotínico, Ezetimibe
Recomendações:
Uma vez iniciado deverá ser mantido,
benefícios maiores quanto mais tempo de tratamento (A, 1A)
Dosar CK antes e 1,3 e 6 meses após início de estatinas e fibratos (D, 5)
Elevação de CK acima de 10 X o valor normal suspender a medicação (D, 5)
Elevação de TGO e TGP acima de 3X o limite normal- suspender a medicação (D, 5)
3. HIPERCOAGULAÇÃO
Medicação: AAS – 75-162 mg/dia -

I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome

Metabólica Arq Bras Cardiol vol.84
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

4. OBESIDADE
Tratamento Medicamentoso da Obesidade

Indicado para portadores de SM com obesidade (IMC>30 Kg/m²)

Classes de medicamentos: (isolados ou associados)
Aumentam a queima calórica - Sibutramina – 10 a 20 mg/dia efeitos colaterais
importantes inclusive elevação da PA
Redução da absorção gorduras - Orlistat - 120 mg 2-3 x dia - efeitos colaterais:
esteatorréia, flatulência
Redução compulsão/ansiedade – Recaptação serotonina, Outros Topiramato
Sertralina 50 mg/dia

Tratamento Cirúrgico da Obesidade

Recomendações:
Obesidade classe III (IMC>40 Kg/m²) ou classe II (IMC>35 Kg/m²) com co-
morbidades clínicas importantes
Técnicas: restritivas, disabsortivas e mistas
Benefício: perda de peso que varia 20 a 70%
Efetividade é definida por IMC IMC<35 Kg/m² ou perda > 50% do excesso
CONCLUSÕES

• A SM tem prevalência elevada na população

• Engloba variáveis que aumentam o risco cardiovascular

• Não há uma tabela estimativa de risco cardiovascular específica da SM

• Pelo seu elevado potencial prognóstico desfavorável a SM deve ser

vigorosamente tratada, juntamente com os demais fatores de risco
presentes buscando reduzir o risco cardiovascular associado a esta
condição

• O tratamento envolve ações de mudança de estilo de vida e tratamento

medicamentoso específico
 Finnish Diabetes / DPS

Randomizado controlado n=522

Seguimento = 3,2 anos
Intervenção: perda peso; dieta rica fibras,
pobre em gorduras e atividade física
Incidência de DM foi menos da metade no grupo com intervenção
Redução do risco relativo de 58%
The Lancet 359; 2072-7; 2002

25% risco
 JAMA vol. 290,2003

49% risco cardiovascular

34% risco desenv. HAS
ACARBOSE

Impact of acarbose on carotid intima-media thickness in patientes

with newly diagnosed impaired glucose tolerance or mild type 2
diabets mellitus: A one year prospective , randomized, open lebel,
study in Japanese adults with estabilished coronary artery disease

• > Aumento do espassamento íntima no grupo controle ( p<0.001)

• Glicemia 2h TOTG < grupo acarbose (p<0.001)
• TGC em jejum redução no grupo acarbose (p<0.003)
• Eventos cardiovasculares requerindo internação = nos 2 grupos
• Houve efeito benéfico sobre a progressão do espessamento
mas não sua redução

Clinical Therapeutic 32(9):1610-7,2010

ORLISTAT – ESTUDO XENDOS

Xenical in prevention of diabetes in obesse subjects (XENDOS)

study: a randomized study of orlistat as na adjuvant to lifestyle
changes for the prevention of diabetes in obese patientes

• Não eram intolerantes

• 360 mg orlistat/dia 4 anos X Controle
• Redução da incidência de DM em 37%

Diabetes care 27: 155-161,2004

 Devemos tratar com
medicamentos os pacientes
com intolerância a glicose?
 IDF - Posicionamento
Tratamento do Pré-diabetes

• Alimentação saudável e do exercício físico retardam a progressão

desta fase para a diabetes tipo 2

No estudo STOP-NIDDM (Study to Prevent Non-Insulin Dependent

Diabetes Mellitus) demonstrou-se que a acarbose reduziu em 36% a
progressão do pré-diabetes para diabetes tipo 2 e diminuiu em 49% o
risco de qualquer acidente cardiovascular

• Federação Internacional da Diabetes recomenda que a acarbose seja

utilizada, numa abordagem de terapêutica agressiva, como forma de
reduzir o risco de doença cardiovascular e de evolução para diabetes
tipo 2 nos doentes com síndrome metabólica, indivíduos com
obesidade abdominal e outros fatores de risco associados.
 CONCLUSÕES
§ A SM deve ser tratada sempre com medidas não
farmacológicas

§ Não há evidências claras da redução do risco

cardiovascular mas sim da redução da progressão para
o diabetes

§ Podemos utilizar Metformina ou Acarbose em casos

selecionados

§ Neste momento, todas as outras propostas são

especulações com óbvios viéses, em especial, com
relação a TZDs e iDPP-4

§ Lembremos que a leve hiperglicemia é um marcador

de risco bem definido, e não um alvo terapêutico
definido
American Diabetes Association

Prevenção do DMT2

§ Intolerantes – suporte efetivo para perda 7% do peso e atividade

física moderada de pelo menos 150min/sem - A
(ação fortemente recomendada)
§ Metformina 850 mg 2 xdia – alto risco (múltiplos fatores de risco – B
(ação recomendada)
§ Intervenções não-farmacológicas são muito efetivas (58% redução
em 3 anos – Finnish)
§ Uso de fármacos como: metformina, inibidores da alfa-glicosidade,
tiazoledinedionas e orlistat mostram redução da incidência em
vários graus

Diabetes Care 34(S1), jan.2011.

EXERCÍCIOS E A RESISTÊNCIA INSULÍNICA