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SÍNDROME METABÓLICA
INTRODUÇÃO
A síndrome metabólica (síndrome X, síndrome de
resistência à insulina) consiste em um grupo de
anormalidades metabólicas que conferem aumento de
risco de doenças cardiovasculares (DCV) e diabetes
melito.
As principais características da síndrome metabólica
incluem:
− Obesidade central,
− Hipertrigliceridemia,
− Níveis baixos de colesterol da lipoproteína de alta
densidade (HDL),
− Hiperglicemia;
− Hipertensão.
EPIDEMIOLOGIA
A prevalência da síndrome metabólica varia em todo o
mundo. Em geral, a prevalência da síndrome metabólica
aumenta com a idade. A maior prevalência registrada em
todo o mundo é entre norte-americanos nativos.
A maior industrialização global está associada a taxas
crescentes de obesidade e a um aumento esperado na
prevalência da síndrome metabólica, particularmente com
o envelhecimento da população. Além disso, a prevalência
e a gravidade crescentes da obesidade entre crianças
reflete características da síndrome metabólica em uma
população mais jovem, atualmente estimada em até 23% e
> 60% entre crianças obesas e com sobrepeso.
Quando estratificada pela raça/etnia, a maior prevalência
da síndrome metabólica foi observada em 35% em
hispânicos, seguidos de 33% em brancos e negros não
hispânicos.
FATORES DE RISCO
SOBREPESO/OBESIDADE: a adiposidade central é
uma característica essencial da síndrome, e a prevalência
da síndrome reflete a forte relação entre a circunferência
abdominal e o aumento de adiposidade.
ESTILO DE VIDA SEDENTÁRIO: a falta de atividade
física e o menor condicionamento cardiorrespiratório são
preditores de eventos de DCV e do risco relacionado à
morte. Muitos componentes da síndrome metabólica estão
associados a um estilo de vida sedentário, incluindo
aumento do tecido adiposo (predominantemente central),
colesterol HDL reduzido e aumento dos triglicerídeos, da
pressão arterial e da glicose nas pessoas geneticamente
suscetíveis.
ENVELHECIMENTO: a síndrome metabólica afeta
quase 50% da população dos Estados Unidos com > 60
anos, e as mulheres de > 60 anos de idade são mais
frequentemente acometidas.
DIABETES MELITO: a grande maioria (cerca de 75%)
dos pacientes com diabetes tipo 2 ou com tolerância
diminuída à glicose tem síndrome metabólica.
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DOENÇA CARDIOVASCULAR: indivíduos com
síndrome metabólica são duas vezes mais propensos a
morrer de doença cardiovascular em comparação com
aqueles que não a têm, e seu risco de um infarto agudo do
miocárdio ou acidente vascular cerebral (AVC) é três
vezes maior. A prevalência aproximada da síndrome
metabólica em pacientes com doença cardíaca coronariana
(DCC) é de 60%, com uma prevalência de cerca de 35%
em pacientes com doença arterial coronariana prematura
(com 45 anos de idade ou menos), e uma prevalência
particularmente alta nas mulheres.
ETIOLOGIA
RESISTÊNCIA À INSULINA
A hipótese mais aceita e unificadora para descrever a
fisiopatologia da síndrome metabólica é a
insulinorresistência, que é causada sistemicamente por um
defeito da ação da insulina.
Um grande contribuinte preliminar para o hepático.
desenvolvimento da resistência à insulina é uma
abundância dos ácidos graxos circulantes. Os ácidos
graxos livres são derivados predominantemente dos
estoques de triglicerídeos do tecido adiposo liberados
pelas enzimas lipolíticas intracelulares. A lipólise das
lipoproteínas ricas em triglicerídeos nos tecidos pela
lipoproteína-lipase também produz ácidos graxos.
É importante salientar que a inibição da lipólise no tecido
adiposo é a via mais sensível de ação da insulina. Por
conseguinte, quando ocorre resistência à insulina, o
aumento da lipólise produz mais ácidos graxos, os quais
reduzem ainda mais o efeito antilipolítico da insulina. O
excesso de ácidos graxos aumenta a disponibilidade do
substrato e cria resistência à insulina. Os ácidos graxos
comprometem a captação da glicose mediada pela insulina
e acumulam-se como triglicerídeos tanto no músculo
esquelético quanto no cardíaco, enquanto o fluxo
aumentado de ácidos graxos aumenta a produção de
glicose e a produção e acúmulo de triglicerídeos no fígado.
A resistência à leptina também pode ser um mecanismo
fisiopatológico para explicar a síndrome metabólica.
Fisiologicamente, a leptina reduz o apetite, promove gasto
de energia e aumenta a sensibilidade à insulina. Além
disso, a leptina pode regular a função cardíaca e vascular
por um mecanismo dependente de óxido nítrico. No
entanto, quando há desenvolvimento de obesidade, ocorre
hiperleptinemia, com evidência de resistência à leptina no
cérebro e em outros tecidos que resulta em inflamação,
resistência à insulina, hiperlipidemia e uma gama de
distúrbios cardiovasculares, como hipertensão,
aterosclerose, DCC e insuficiência cardíaca.
A hipótese do estresse oxidativo fornece uma teoria
unificadora para o envelhecimento e a predisposição à
síndrome metabólica. Em estudos de indivíduos
insulinorresistentes com obesidade e diabetes tipo 2, na
prole de pacientes com diabetes tipo 2 e nos indivíduos
idosos, a presença de um defeito na fosforilação oxidativa
mitocondrial leva ao acúmulo de triglicerídeos e
moléculas lipídicas relacionadas no músculo, no fígado e,
talvez, em outros tecidos, isto é, células β.
AUMENTO DA CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL
A circunferência abdominal é um importante componente
dos critérios diagnósticos mais recentes e mais
frequentemente aplicados para a síndrome metabólica.
Entretanto, medir a circunferência abdominal não
distingue de maneira confiável os aumentos do tecido
adiposo subcutâneo daqueles decorrentes da gordura
visceral; essa distinção requer tomografia
computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM).
Com aumentos no tecido adiposo visceral, os ácidos
graxos livres derivados do tecido adiposo alcançam o
fígado. Por outro lado, aumentos da gordura SC abdominal
liberam produtos da lipólise na circulação sistêmica e,
portanto, exercem menos efeitos sobre o metabolismo
DISLIPIDEMIA
Em geral, o fluxo de ácidos graxos livres para o fígado
resulta em aumento na produção de lipoproteínas de
densidade muito baixa (VLDLs) ricas em triglicerídeos e
contendo ApoB. O efeito da insulina nesse processo é
complexo, mas a hipertrigliceridemia é um excelente
marcador do distúrbio de resistência à insulina.
Outro distúrbio principal das lipoproteínas na síndrome
metabólica é uma redução do HDL-colesterol. Essa
redução é uma consequência das modificações na
composição e no metabolismo da HDL. Em presença de
hipertrigliceridemia, a redução no conteúdo de HDL-
colesterol é uma consequência da redução do conteúdo de
éster de colesteril do núcleo da lipoproteína em
combinação com alterações mediadas pela proteína de
transferência do éster de colesteril nos triglicerídeos,
tornando essa partícula menor e mais densa. Essa alteração
na composição da lipoproteína também resulta em um
aumento da depuração de HDL da circulação. Essas
alterações na HDL têm uma relação com a resistência à
insulina que provavelmente é indireta, ocorrendo em
consonância com mudanças no metabolismo das
lipoproteínas ricas em triglicerídeos.
Os indivíduos com hipertrigliceridemia frequentemente
têm aumentos no teor de colesterol das subfrações de
VLDL1 e VLDL2 e no número de partículas de LDL.
Ambas essas alterações da lipoproteína podem contribuir
para o risco aterogênico em pacientes com síndrome
metabólica.
INTOLERÂNCIA À GLICOSE
Os defeitos na ação da insulina na síndrome metabólica
levam ao comprometimento da supressão da produção de
glicose pelo fígado (e pelos rins) e redução da captação de
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glicose e do metabolismo nos tecidos sensíveis à insulina
– isto é, tecidos muscular e adiposo.
HIPERTENSÃO ARTERIAL
A insulina é um vasodilatador com efeitos secundários na
reabsorção de sódio nos rins. Entretanto, em caso de
resistência à insulina, o efeito vasodilatador da insulina é
perdido, porém o efeito renal na reabsorção de sódio fica
preservado.
A insulina também aumenta a atividade do sistema
nervoso simpático, um efeito que é preservado no caso de
resistência à insulina. A resistência à insulina também está
associada ao comprometimento específico da via na
sinalização da fosfatidilinositol-3-cinase. No endotélio,
esse comprometimento pode causar um desequilíbrio entre
a produção de óxido nítrico e a secreção de endotelina 1,
com consequente redução do fluxo sanguíneo. Além disso,
aumentos na expressão do gene do angiotensinogênio no
tecido adiposo de indivíduos obesos resultam em
aumentos da angiotensina II circulante e em
vasoconstrição.
ADIPONECTINA
A adiponectina é uma citocina anti-inflamatória produzida
exclusivamente por adipócitos. Ela aumenta a
sensibilidade à insulina e inibe muitas etapas no processo
inflamatório. No fígado, inibe a expressão das enzimas
gliconeogênicas e a taxa de produção de glicose. No
músculo, a adiponectina aumenta o transporte de glicose e
aumenta a oxidação do ácido graxo.
FISIOPATOLOGIA
Os ácidos graxos livres (AGLs) são liberados em
abundância da massa de tecido adiposo expandida. No
fígado, determinam um aumento da produção de glicose e
triglicerídeos e secreção das lipoproteínas de densidade
muito baixa (VLDLs). As anormalidades
lipídicas/lipoproteicas associadas consistem em reduções
do colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL) e
um aumento do número de partículas do colesterol da
lipoproteína de baixa densidade (LDL).
Os AGLs também reduzem a sensibilidade à insulina no
músculo, inibindo a captação de glicose mediada pela
insulina. Os defeitos associados consistem em redução da
glicose a partir do glicogênio e aumento do acúmulo de
lipídeos nos triglicerídeos (TGs). O aumento da glicose
circulante e, até certo ponto, dos AGLs aumenta a secreção
de insulina pancreática, resultando em hiperinsulinemia. A
hiperinsulinemia pode resultar em aumento da reabsorção
de sódio e aumento da atividade do sistema nervoso
simpático (SNS) e contribui para hipertensão, assim como
os níveis mais altos de AGL circulante.
O estado pró-inflamatório sobrepõe-se e contribui para a
resistência à insulina produzida pelo excesso de AGLs. O
aumento da secreção de interleucina 6 (IL-6) e fator de
necrose tumoral α (TNF-α) produzido por adipócitos e
macrófagos derivados dos monócitos resulta em mais
resistência à insulina e lipólise dos estoques de tecido
adiposo em AGL circulante. A IL-6 e outras citocinas
também aumentam a produção hepática de glicose,
produção de VLDL pelo fígado, hipertensão e resistência
à insulina no músculo. A resistência à insulina também
contribui para o acúmulo aumentado de triglicerídeos no
fígado. As citocinas e os AGLs aumentam ainda a
produção hepática de fibrinogênio e a dos adipócitos do
inibidor do ativador do plasminogênio tipo 1 (PAI-1),
resultando em um estado protrombótico. Níveis mais altos
de citocinas circulantes estimulam a produção hepática de
proteína C-reativa (PCR). A produção reduzida da citocina
anti-inflamatória e citocina adiponectina sensível à
insulina também está associada à síndrome metabólica.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A síndrome metabólica normalmente não está associada a
sintomas. Ao exame físico, a circunferência abdominal e a
pressão arterial estão frequentemente aumentadas. A
presença de um ou de ambos os sinais deve alertar o
médico sobre a necessidade de buscar anormalidades
bioquímicas que possam estar associadas à síndrome
metabólica.
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS
A síndrome dos ovários policísticos é altamente associada
à resistência à insulina (50-80%) e à síndrome metabólica,
com uma prevalência da síndrome entre 40 e 50%. As
mulheres com síndrome dos ovários policísticos têm 2 a 4
vezes mais tendência a ter síndrome metabólica do que as
mulheres sem essa síndrome.
APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO
A apneia obstrutiva do sono é comumente associada à
obesidade, hipertensão, aumento das citocinas circulantes,
comprometimento da tolerância à glicose e resistência à
insulina. De fato, a apneia obstrutiva do sono pode prever
a ocorrência de síndrome metabólica, mesmo na ausência
de excesso de adiposidade.
DIAGNÓSTICO
Confirmação de diagnostico: ≥ 3 critérios
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HISTÓRIA CLÍNICA
Idade, tabagismo, prática de atividade, física, história
pregressa de hipertensão, diabetes, diabetes gestacional,
doença arterial coronariana, acidente vascular encefálico,
síndrome de ovários policísticos (SOP), doença hepática
gordurosa não-alcoólica, hiperuricemia, história familiar
de hipertensão, diabetes e doença cardiovascular, uso de
medicamentos hiperglicemiantes (corticosteróides,
betabloqueadores, diuréticos).
EXAME FÍSICO
MEDIDA DA CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL
A medida da circunferência abdominal é tomada na metade
da distância entre a crista ilíaca e o rebordo costal inferior
PRESSÃO ARTERIAL
Deve-se aferir no mínimo duas medidas da pressão por
consulta, na posição sentada, após cinco minutos de repouso
PESO E ESTATURA
Devem ser utilizados para o cálculo do índice de massa
corporal;
IMC = peso/altura2
EXAME DA PELE PARA PESQUISA DE ACANTOSE
NIGRICANS
EXAME CARDIOVASCULAR
EXAMES LABORATORIAIS
− Glicemia de jejum
− Dosagem do HDL-colesterol e dos triglicerídeos
− Outros: colesterol total, LDL-colesterol,
creatinina, ácido úrico, microalbuminúria,
proteína C reativa, TOTG (glicemia de jejum e
após duas horas da ingestão de 75g de dextrosol),
eletrocardiograma.
Obs.: A presença de LDL aumentado não faz parte dos
critérios diagnósticos da síndrome metabólica, porém,
frequentemente, os pacientes portadores de resistência à
insulina e síndrome metabólica apresentam aumento da
fração pequena e densa do LDL colesterol que tem um
potencial aterosclerótico maior
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
De acordo com a Organização Mundial de Saúde, os
fatores de risco mais importantes para a morbimortalidade
relacionada às doenças crônicas não-transmissíveis
(DCNT) são: hipertensão arterial sistêmica,
hipercolesterolemia, ingestão insuficiente de frutas,
hortaliças e leguminosas, sobrepeso ou obesidade,
inatividade física e tabagismo. Cinco desses fatores de
risco estão relacionados à alimentação e à atividade física
e três deles têm grande impacto no aparecimento da
Síndrome Metabólica (SM).
A predisposição genética, a alimentação inadequada e a
inatividade física estão entre os principais fatores que
contribuem para o surgimento da SM, cuja prevenção
primária é um desafio mundial contemporâneo, com
importante repercussão para a saúde. Destaca-se o
aumento da prevalência da obesidade em todo o Brasil e
uma tendência especialmente preocupante do problema
em crianças em idade escolar, em adolescentes e nos
estratos de mais baixa renda. A adoção precoce por toda a
população de estilos de vida relacionados à manutenção da
saúde, como dieta adequada e prática regular de atividade
física, preferencialmente desde a infância, é componente
básico da prevenção da SM
TRATAMENTO
ESTILO DE VIDA
A obesidade, particularmente abdominal, é a força motora
por trás da síndrome metabólica. Assim, a redução do peso
é a abordagem primária ao distúrbio.
Em geral, as recomendações para a perda de peso incluem
uma combinação de restrição calórica, aumento da
atividade física e modificação do comportamento. A
restrição calórica é o componente mais importante,
enquanto os aumentos na atividade física são importantes
para a manutenção da perda de peso.
Plano alimentar
A adoção de um plano alimentar saudável é fundamental
no tratamento da síndrome metabólica. Ele deve ser
individualizado e prever uma redução de peso sustentável
de 5% a 10% de peso corporal inicial. O primeiro passo é
estabelecer as necessidades do indivíduo a partir da
avaliação nutricional, incluindo a determinação do índice
de massa corporal, circunferência abdominal e, quando
possível, a composição corporal. Além disso, a
determinação do perfil metabólico é muito importante na
terapia nutricional da síndrome metabólica.
O plano alimentar deve fornecer um valor calórico total
(VCT) compatível com a obtenção e/ou manutenção de
peso corporal desejável. Para obesos, a dieta deve ser
hipocalórica, com uma redução de 500kcal a 1000kcal do
gasto energético total (GET) diário previsto ou da
anamnese alimentar, com o objetivo de promover perdas
ponderais de 0,5kg a 1,0kg/semana.
Antes de prescrever uma dieta para a perda de peso, é
importante enfatizar que o paciente levou um tempo para
desenvolver uma massa gordurosa aumentada; assim, a
correção não precisa ocorrer rapidamente. As dietas com
restrição de carboidratos normalmente promovem uma
perda de peso inicial mais rápida. No entanto, após um
ano, a quantidade de redução de peso é minimamente
reduzida ou não é diferente daquela apenas com restrição
calórica. Por conseguinte, a adesão à dieta é mais
importante do que o tipo de dieta escolhido.
Atividade física
Antes de prescrever um programa de atividade física a
pacientes com síndrome metabólica, é importante
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assegurar que o aumento de atividade não cause risco.
Alguns pacientes de alto risco devem submeter-se a
avaliação cardiovascular completa antes de iniciar um
programa de exercícios. Para um participante inativo,
aumentos graduais na atividade física devem ser
incentivados, visando aumentar a adesão e evitar lesões.
É importante salientar que várias atividades rotineiras –
como jardinagem, caminhada e limpeza da casa –
requerem gasto calórico moderado. Assim, a atividade
física não precisa ser definida somente em termos de
exercícios formais, como corrida, natação ou tênis.
OBESIDADE
Em alguns pacientes com síndrome metabólica, as opções
de tratamento precisam estender-se além da intervenção
no estilo de vida.
Os fármacos para a perda de peso encontram-se em duas
classes:
− Supressores do apetite
− Inibidores da absorção
Os supressores do apetite incluem fentermina (apenas para
uso em curto prazo [3 meses]), bem como as adições mais
recentes de fentermina/topiramato, lorcasserina,
naltrexona/bupropiona e liraglutida em alta dose (3,0 mg)
(em lugar de 1,8 mg, dose máxima para tratamento do
diabetes tipo 2), que foram aprovadas sem restrições
quanto à duração da terapia.
Em ensaios clínicos, a combinação fentermina/topiramato
de liberação prolongada resultou em uma perda de peso de
cerca de 8% em relação ao placebo em 50% dos pacientes.
Os efeitos colaterais incluem palpitações, cefaleia,
parestesias, obstipação e insônia. A lorcasserina resulta em
menos perda de peso – em geral, cerca de 5% além do
placebo –, mas pode causar cefaleia e nasofaringite. A
combinação de naltrexona/bupropiona de liberação
prolongada reduz o peso corporal em ≥ 10% em cerca de
20% dos pacientes; todavia, essa combinação está
contraindicada para indivíduos com distúrbios
convulsivos ou na presença de qualquer condição passível
de predispor a crises convulsivas. Essa combinação
também aumenta o pulso e a pressão arterial e não deve
ser administrada a pacientes com hipertensão não
controlada. A liraglutida em alta dose resulta em uma
perda de peso de cerca de 6% em relação ao placebo, com
> 10% de perda de peso em cerca de 33% dos pacientes.
Os efeitos colaterais comuns limitam-se ao trato
gastrintestinal superior, incluindo náusea e, com menos
frequência, vômitos.
O orlistate inibe a absorção de gordura em cerca de
30%. Além disso, o orlistate reduziu a incidência de
diabetes tipo 2, um efeito particularmente evidente em
pacientes com comprometimento da tolerância à glicose
em condições basais. Esse fármaco, com frequência, é
difícil de tomar devido ao vazamento oleoso pelo reto. Em
geral, para todos os fármacos que produzem perda de peso,
uma maior redução do peso corporal leva a uma maior
melhora nos componentes da síndrome metabólica.
A cirurgia metabólica ou bariátrica é uma opção para
os pacientes com a síndrome metabólica Recomendado
para paciente:
− IMC de mais de 40 kg/m2
− IMC de mais de 35 kg/m2 com comorbidades.
− IMC de apenas 30 kg/m2 e diabetes tipo 2
O bypass gástrico ou a gastrectomia vertical em “sleeve”
resulta em drástica redução do peso e melhora das
manifestações da síndrome metabólica.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
O tratamento medicamentoso na síndrome metabólica
estará sempre indicado quando não se conseguir resultado
com as medidas de mudanças do estilo de vida, situação
muito frequente na prática clínica.
HIPERTENSÃO ARTERIAL
O mais importante objetivo do tratamento da hipertensão
arterial é a redução da pressão arterial e com isso a
morbimortalidade cardiovascular e renal.
As IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial
recomendam que qualquer uma das cinco principais
classes de drogas anti-hipertensivas (diuréticos,
betabloqueadores, antagonistas de cálcio, inibidores da
enzima conversora de angiotensina (IECA) e
bloqueadores dos receptores de angiotensina II (BRA)
podem ser utilizadas como tratamento inicial da
hipertensão arterial, não havendo diferenças entre eles em
relação aos benefícios cardiovasculares. Entretanto, ao
término de grande parte dos estudos que avaliaram o
controle da pressão arterial (PA), a maioria dos pacientes
utilizou associação dos hipotensores.
Na presença de síndrome metabólica, se o diabetes estiver
presente, o bloqueio do sistema renina angiotensina tem
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se mostrado útil. Estudos clínicos têm demonstrado
benefício para a proteção renal na nefropatia diabética
com proteinúria, em diabéticos do tipo 1 (IECA) e do tipo
2.
Nos hipertensos com PA 160mmHg/100mmHg, a
associação de drogas deve ser considerada para o início do
tratamento anti-hipertensivo. Em cerca de dois terços dos
pacientes hipertensos, são necessárias duas ou mais drogas
para a obtenção do controle pressórico, especialmente
quando os níveis pressóricos são mais elevados ou se as
metas a serem atingidas são mais rigorosas. Quando a
associação de drogas for empregada, o diurético deve ser
utilizado.
Em pacientes com síndrome metabólica, a redução da
pressão arterial para cifras inferiores a Em relação às metas a serem alcançadas no tratamento do
130mmHg/85mmHg pode ser útil, considerando-se o
elevado risco cardiovascular associado. No paciente com
diabetes tipo 2, a pressão arterial deve ser reduzida abaixo
de 130mmHg/80mmHg, não importando que associação
de drogas seja necessária para se alcançar este objetivo. A
presença de nefropatia com proteinúria importante implica
em redução da pressão arterial para valores abaixo de
120mmHg/ 75mmHg. Para os pacientes portadores de
doença cardiovascular estabelecida e com idade superior a
50 anos, recomenda-se atingir essa meta em menos de seis
meses.
A associação de anti-hipertensivos, utilizando-se
hipotensores em separado ou combinado em dose fixa,
deve obedecer à premissa de não se associar drogas com
mecanismos de ação similares.
DIABETES TIPO 2
A maioria dos pacientes com hiperglicemia não responde
ou deixa de responder adequadamente ao tratamento não-
medicamentoso, e nesses casos, devem ser iniciados um
ou mais agentes hipoglicemiantes com a finalidade de
controlar a glicemia e promover a queda da hemoglobina
glicada –A1c.
Além do objetivo de normalização da glicemia, é
fundamental a necessidade de serem desenvolvidas
estratégias dirigidas para a diminuição da incidência de
eventos cardiovasculares. A adoção de metas mais rígidas,
não só dos valores glicêmicos, como também dos outros
fatores de risco associados, deve ser perseguida. Em
relação aos agentes orais utilizados no tratamento do
diabetes tipo 2, a droga ideal deve ter além do efeito anti-
hiperglicemiante, uma ação antiaterogênica.
O diabetes tipo 2 é decorrência de dois defeitos básicos:
resistência insulínica e deficiência insulínica. Nas fases
iniciais da moléstia, predomina o fator resistência, sendo
indicado o uso de drogas sensibilizadoras da ação
insulínica: metformina e glitazonas. Acarbose também
pode ser utilizada nesta situação.
A história natural do diabetes tipo 2 evidencia, com o
passar dos anos, uma deterioração progressiva da glicemia
decorrente da instalação mais acentuada do fator
deficiência insulínica. Nessa fase, as sulfoniluréias
podem ser associadas aos sensibilizadores de insulina. A
deficiência de insulina pode se acentuar, ocorrendo então
a necessidade de associação de insulina aos agentes orais
e finalmente insulinização plena.
As glinidas e a acarbose são drogas auxiliares indicadas
no tratamento da hiperglicemia pós-prandial.
Combinações terapêuticas de metformina e glitazonas,
metformina e sulfoniluréias, e glitazonas e sulfoniluréias
têm sido amplamente utilizadas.
diabetes do tipo 2, recomenda-se uma glicose de jejum de
até 110mg/dL, pós-prandial inferior a 140mg/dL e
hemoglobina glicosilada (%) até o limite superior do
método.
É necessário ressaltar, mais uma vez, a importância de se
tratar o diabetes no contexto dos outros componentes da
síndrome metabólica. Todas as estratégias necessárias
para a diminuição da aterosclerose devem ser
implementadas.
DISLIPIDEMIA
As alterações do metabolismo lipídico apresentam uma
relação frequente com a aterogênese e, consequentemente,
com a aterosclerose e a elevada morbimortalidade
cardiovascular.
Convém enfatizar que apesar de os níveis de LDL-
colesterol não constituírem um dos critérios diagnósticos
desta síndrome, as evidências de estudos clínicos
controlados apontam para a necessidade da redução do
LDL-colesterol como meta primária a ser alcançada com
o tratamento, concomitantemente com a correção dos
níveis do HDL-colesterol e dos triglicérides.
As estatinas são os medicamentos de escolha para reduzir
o LDL-C em adultos. Estudos de prevenção primária e
secundária mostram que as estatinas diminuem os eventos
coronarianos, a incidência de acidente vascular encefálico
e a necessidade de revascularização do miocárdio e a
mortalidade cardiovascular total.
Os fibratos demonstraram benefício na redução de
eventos cardiovasculares em indivíduos com HDL-C
abaixo de 40mg/dL, componente frequente da síndrome
metabólica. Os fibratos são também indicados para o
tratamento da hipertrigliceridemia quando a dieta e a
atividade física não forem suficientes para corrigi-la. Os
ácidos graxos ômega-3 podem ser usados como terapia
coadjuvante da hipertrigliceridemia ou em substituição
aos fibratos em caso de intolerância a estes.
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O ácido nicotínico de liberação intermediária pode
aumentar o HDL-C e, segundo alguns estudos contribui
para redução de eventos cardiovasculares.
O ezetimiba associado às estatinas permite acentuada
redução do LDL-C e a sua utilização pode ser considerada
para atingir as metas lipídicas preconizadas.
A terapêutica combinada de estatinas com fibratos ou
com o ácido nicotínico pode ser uma opção atrativa nos
indivíduos com síndrome metabólica que apresentem
elevação do LDL-colesterol e dos triglicerídeos e redução
do HDL-colesterol.
OUTROS PONTOS
LDL-COLESTEROL
As diretrizes para o colesterol da ACC/AHA de 2013 não
têm recomendações específicas para pacientes com
síndrome metabólica; entretanto, deve-se prescrever uma
estatina em todos os pacientes com diabetes, de 40 a 79
anos de idade, com LDL-colesterol entre 60 e 189 mg/dL.
Para pacientes com diabetes e doença cardiovascular
aterosclerótica (DCVAS) diagnosticada, as evidências
atuais sustentam uma dose de estatina de alta intensidade
(p. ex., atorvastatina 40 a 80 mg ou rosuvastatina 20 a 40
mg ao dia). Para os pacientes com síndrome metabólica
sem diabetes, deve-se utilizar uma estimativa de risco de
DCVAS de 10 anos, e um risco de ≥ 7,5% deve levar a
uma discussão entre o profissional de saúde e o paciente
sobre a instituição de terapia com estatina para prevenção
primária da DCVAS.
Dietas com restrição de gorduras saturadas (menos de 6%
de calorias) e gorduras trans (o menos possível) devem ser
aplicadas de maneira intensiva. Embora as evidências
sejam controversas, o colesterol da dieta também pode ser
restrito. Se o colesterol continuar elevado, é necessária
intervenção farmacológica.
Com base em evidências substanciais, o tratamento com
estatinas, que reduz o LDL-colesterol em 15 a 60%, é a
intervenção farmacológica de primeira escolha.
O inibidor da absorção do colesterol ezetimiba é bem
tolerado, devendo ser uma segunda escolha de intervenção
medicamentosa. A ezetimiba reduz o LDL-colesterol em
15 a 20%.
Os sequestradores de ácidos biliares, colestiramina,
colestipol e colesevalam podem ser mais efetivos do que a
ezetimiba; todavia, como podem aumentar os níveis de
triglicerídeos, precisam ser usados com cautela em
pacientes com síndrome metabólica quando os
triglicerídeos em jejum são > 300 mg/dL. Os efeitos
colaterais consistem em sintomas gastrintestinais
(distúrbios do paladar, distensão abdominal, eructação,
constipação, irritação anal).
Os fibratos são mais bem empregados para reduzir o LDL-
colesterol quando os triglicerídeos não estão elevados. O
fenofibrato pode ser mais eficaz do que a genfibrozila
nesse grupo.
TRIGLICERÍDEOS
Um fibrato (genfibrozila ou fenofibrato) é o fármaco de
escolha para reduzir os triglicerídeos em jejum, que
costumam atingir uma diminuição de 30 a 45%. A
administração concomitante com fármacos metabolizados
pelo sistema 3A4 aumenta o risco de miopatia. Nesses
casos, o fenofibrato pode ser preferível à genfibrozila.
Outros fármacos que reduzem os níveis de triglicerídeos
incluem estatinas, ácido nicotínico e prescrição de ácidos
graxos ômega-3. Para esse propósito, uma dose
intermediária ou alta das estatinas “mais potentes”
(atorvastatina, rosuvastatina) é necessária. O efeito do
ácido nicotínico nos triglicerídeos em jejum está
relacionado com a dose e é de cerca de 20 a 35%, um efeito
que é menos pronunciado do que aquele dos fibratos. Em
pacientes com síndrome metabólica e diabetes, o ácido
nicotínico pode aumentar os níveis de glicemia em jejum.
A prescrição de preparações de ácido graxo ômega-3
reduz os níveis de triglicerídeos em jejum em cerca de 25
a 40%. Não ocorre qualquer interação medicamentosa
com fibratos ou estatinas, e o principal efeito colateral de
seu uso é a eructação com gosto de peixe.
HDL-COLESTEROL
Pouquíssimos compostos modificadores de lipídeos
aumentam os níveis de HDL-colesterol. Estatinas, fibratos
e sequestradores de ácido biliar têm efeitos modestos (5-
10%), enquanto a ezetimiba e os ácidos graxos de ômega-
3 não têm qualquer efeito. O ácido nicotínico é o único
fármaco atualmente disponível com propriedades de
elevação do HDL-colesterol previsíveis. A resposta está
relacionada com a dose, e o ácido nicotínico pode
aumentar o HDL-colesterol em cerca de 30% acima da
linha de base. Após vários ensaios de ácido nicotínico
versus placebo em pacientes tratados com estatina, ainda
não há evidências de que elevar a HDL com ácido
nicotínico afete de maneira benéfica os eventos de
DCVAS em pacientes com ou sem síndrome metabólica.
PRESSÃO ARTERIAL
A relação direta entre a pressão arterial e a taxa de
mortalidade por todas as causas foi bem-estabelecida em
estudos que comparam os pacientes com hipertensão (>
140/90 mmHg), os pacientes com pré-hipertensão (>
120/80 mmHg, porém < 140/90 mmHg) e os indivíduos
com pressão arterial normal (< 120/80 mmHg).
Em pacientes com síndrome metabólica sem diabetes, a
melhor escolha para o anti-hipertensivo inicial é um
inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA) ou
um bloqueador do receptor de angiotensina II, visto que
essas duas classes de fármacos são efetivas e bem
toleradas. Em todos os pacientes com hipertensão, deve-se
recomendar um padrão de dieta com restrição de sódio,
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@anabea.rs | Ana Beatriz Rodrigues
rica em frutas e vegetais e laticínios com baixo teor de
gordura. O monitoramento doméstico da pressão arterial
pode ajudar a manter um bom controle da pressão arterial.
ALTERAÇÃO DA GLICEMIA DE JEJUM
Em pacientes com síndrome metabólica e diabetes tipo 2,
o controle glicêmico intensivo pode modificar, de maneira
favorável, os níveis de triglicerídeos em jejum e/ou HDL-
colesterol.
Nos pacientes com comprometimento da glicemia em
jejum sem diagnóstico de diabetes, uma intervenção no
estilo de vida que inclua redução do peso, restrição
dietética de gordura e aumento da atividade física mostra
reduzir a incidência de diabetes tipo 2. A metformina
também reduz a incidência de diabetes, embora o efeito
seja menor do que o observado com intervenção no estilo
de vida.
RESISTÊNCIA À INSULINA
Várias classes de fármacos (biguanidas, tiazolidinedionas
[TZDs]) aumentam a sensibilidade à insulina. Pelo fato de
a resistência à insulina ser o mecanismo fisiopatológico
primário para a síndrome metabólica, os fármacos
representativos nessas classes reduzem sua prevalência.
Tanto a metformina quanto as TZDs aumentam a ação da
insulina no fígado e suprimem a produção endógena de
glicose. As TZDs, mas não a metformina, também
melhoram a captação de glicose mediada pela insulina no
músculo e no tecido adiposo.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
I Diretriz Brasileira De Diagnóstico E Tratamento Da
Síndrome Metabólica - 2005
Jameson, JL Medicina Interna de Harrison - 2 Volumes.
Disponível em: Minha Biblioteca, (20ª edição). Grupo A,
2019.