Câncer de Pele

Introdução

• O câncer de pele depende principalmente de 2 fatores:

o Tipo de pele → mais comuns em indivíduos de pele clara, com sardas, olhos azuis e cabelos
loiros ou ruivos;

▪ Fototipo → capacidade de se pigmentar com à exposição ao sol (bronzear).

• Fototipo 1 → sempre se queima e nunca se bronzeia.

• Fototipo 2 → se queima mais do que se bronzeia.
• Fototipo 3 → se queima e se bronzeia de forma similar.
• Fototipo 4 → se queima menos do que se bronzeia.
• Fototipo 5 → nuca se queima e sempre se bronzeia.

▪ É mais comum nos fototipos 1 e 2.

o Exposição ultravioleta.

▪ A radiação ultravioleta leva a uma alteração da sequência do DNA ou mutação (efeito

primário → dano direto).

• De maneira secundária, há maior produção de espécies reativas de oxigênio,

que podem contribuir para a carcinogênese.

▪ A absorção máxima da radiação pelo DNA ocorre para comprimentos de onda em torno
de 260nm → UVC (cancer).

• UVC é barrado pela camada de ozônio, então a princípio não há exposição a

esse espectro na luz solar.

• Quanto maior o comprimento de onda, maior a penetração na pele.

o UVB (290-320 nm) → penetração epidérmica importante.

▪ Burn;

▪ Pode levar ao carcinoma epidermoide, doenças de fotoexposição,

fotossensibilidade;

▪ Pode levar a imunossupressão nos queratinócitos.

o UVA (320-400 nm) → penetração dérmica.

▪ Aging;

▪ Pode levar a imunossupressão nos queratinócitos.

 • UVB pode promover mudanças fotoquímicas no DNA, mais especificamente
dímeros de pirimidina → distorção do DNA, não é uma mutação, mas uma
alteração química que pode levar a mutações, sobretudo se houverem
alterações no mecanismo de reparo do DNA ou mutações em genes
supressores tumorais (como p53).

o Reparo enzimático → reconhecimento do dano, excisão da área e síntese

de novo DNA pela DNA polimerase.

▪ Xeroderma pigmentoso → função anormal do sistema de reparo

do DNA (causada por uma disfunção congênita na excisão do
nucleotídeo) → aumenta o risco para desenvolver câncer de pele.

o Outro mecanismo importante é a expressão de p53 → “guardiã do

genoma” → pode pausar o ciclo celular para reparo do DNA ou induzir a
morte celular.

Carcinoma basocelular → transformação maligna das células da camada basal ou dos anexos da pele.

• Tipo mais comum do câncer de pele → representando 70% dos cânceres da pele não melanoma.

• É indolente, com crescimento progressivo, sendo apenas localmente destrutivo → exceto raras
exceções, não ocorrem metástases.

• Manifestações clínicas

o Pápulas translúcidas, peroladas, brilhantes → se assemelham a vesículas, mas não

apresentam conteúdo líquido.

o Telangiectasias.

o As lesões podem evoluir com a presença de úlceras.

 o Há diversos tipos de apresentações clínicas: nodular (80%), superficial (15%),
hiperpigmentado, esclerodermiforme, etc.

o A localização mais comum é o nariz, mas podem acometer qualquer parte da pele.

• Tratamento → remoção cirúrgica do tumor (4 mm) (com margens livres → mais de 90% de cura).

o Podem ser feitos quimioterápicos tópicos ou fototermólise.

o A recidiva local tende a ser tardia → após 6 meses (podendo chegar a depois de 3 anos).

Carcinoma espinocelular → é a proliferação neoplásica das células da camada espinhosa da epiderme.

• Representa 20% das neoplasias malignas cutâneas.

• Tem caráter invasor, produzindo metástases.

• Manifestações clínicas

o Tumores bem diferenciados tendem a formar camada córnea → aspecto ceratótico/verrucoso,

formação de costa.

o Com frequência há ulceração.

o O lábio inferior é mais acometido que o lábio superior → exposição a UV e tabagismo.

o Acomete com mais frequência locais com exposição solar.

▪ Pode ocorrer em áreas de queimaduras, úlceras antigas.

 • Tumores mais bem diferenciados tem melhor taxa de cura.

• Tratamento → remoção cirúrgica do tumor + radioterapia adjuvante (se o tumor for mal diferenciado,
lesões > 30 cm).

o Quimioterapia → se não houver possibilidade de ressecção cirúrgica ou como tratamento

neoadjuvante.

o Lesões de até 1 cm → 95% de chance de cura.

o A invasão de nervos ou vasos linfáticos piora o prognóstico.

Melanoma

• Neoplasia de comportamento biológico diverso, a depender do sítio de aparecimento e

características da lesão.

• É a 5ª neoplasia mais comum em homens e a 6ª neoplasia mais comum em mulheres.

• O risco de adquirir melanoma ao longo da vida está aumentando ao longo do tempo.

• Sua maior incidência é entre a 5ª e a 6ª décadas de vida, mas é o câncer mais comum entre 25 a 29
anos de vida.

• 95% dos tumores têm origem na pele, podendo surgir também em olhos e mucosas.

• O diagnóstico precoce pode levar a uma grande chance de cura.

• Manifestações Clínicas

o Diagnóstico de suspeita → regra do ABCDE.

▪ Assimetria;
▪ Bordas irregulares;
▪ Variedade de cores;
▪ Diâmetro acima de 6mm;
▪ Mudança da lesão com o tempo.

▪ Teste pouco específico, resultando em muitos falsos positivos. Pode ter baixa
sensibilidade para lesões iniciais.

o Há diferentes apresentações clínicas.

• Fatores de risco

o Fototipo baixo;

o Nevos comuns ou nevos displásicos;

▪ Indivíduos com muitos nevos têm mais chance de desenvolverem melanoma → >100
nevos aumenta a chance em 7x.

▪ Nevo displásico → nevo que cumpre as características do ABCDE (atípico).

• Não é um precursor de melanoma, mas sim um marcador de alto risco para

melanoma.

▪ Nevo congênito → o melanoma pode se desenvolver em nevos congênitos.

• O risco maior está associado a lesões maiores que 20 cm.

• 70% dos melanomas de nevos congênitos surgem antes dos 10 anos de idade.

• Em nevos pequenos são mais tardios

• Importante o controle fotográfico e dermatoscópico.

o História familiar de melanoma;

▪ Em especial em parentes de primeiro grau.

o História pessoal de melanoma → cerca de 1 a 8% dos pacientes desenvolverão outro

melanoma, em especial no primeiro ano;

▪ Maior chance de carcinoma basocelular e espinocelular, inclusive em áreas cobertas.

o Exposição UV;

▪ Prevenção → bloqueador solar.

▪ Bronzeamento artificial, fototerapia para psoríase, linfomas cutâneos, dermatites →

UVA pode aumentar o risco de neoplasia também.

o Ocorrência de queimaduras solares → parece ser pior que a exposição solar contínua.

• Somente 3% dos nevos que mudam são melanoma.

o Nevos surgem durante a infância e adolescência, até a fase adulta e começam a regredir após
os 60 anos de idade.

o Podem mudar com a radiação UV, gestação ou adolescência com frequência.

• Diagnóstico → clínica + dermatoscopia + biópsia.

o Dermatoscopia → maior acurácia que o exame clínico.

▪ Critérios para melanoma:

• Cores múltiplas;
• Presença de componentes estruturais: redes, glóbulos, pontos, estrias, padrões
vasculares, áreas azuladas, etc.
 ▪ Permite o diagnóstico diferencial entre as lesões melanocíticas e não melanocíticas
com maior acurácia.

▪ Mapeamento corporal total com dermatoscopia → importante para pacientes com

alto risco para desenvolver melanoma (ex.: indivíduos com muitos nevos).

o Biópsia → exame padrão-ouro.

▪ Retirada de toda a lesão com 1 a 3 mm de margem;

• Objetiva visualizar toda a profundidade da lesão → caso não seja possível,

retirar a porção mais representativa da lesão.

▪ Determinação do índice de Breslow → medida da profundidade do melanoma, para

determinação do prognóstico.

• Estadiamento

• Tratamento

o Cirurgia → visa a ressecção do tumor e ampliação da margem cirúrgica, conforme o índice de

Breslow.

▪ Melanoma in situ → margem de 5 mm;

▪ Breslow < 1,00 → margem de 1 cm;

▪ Breslow >1,00 → margem de 1 cm (cabeça pescoço e extremidade distal) e 2cm (tronco

e extremidade proximal).

▪ Margens maiores que 2 cm não impactam em recorrência local ou na sobrevida dos

pacientes em 5 anos.
 ▪ Retirada do linfonodo sentinela → pesquisa por HE e imuno-histoquímica para
encontrar micro (ou macro) metástases no linfonodo sentinela daquela região.

• É identificado através de uma linfocintilografia, e coloração com azul patente

(radioisótopo e pesquisa com um probe).

• É indicado para:

o Pacientes com índice de Breslow de 1 a 4 mm, sem metástases

ganglionares regionais clínicas ou radiológicas;

o Pacientes com índice de Breslow de 0,75 a 1 mm com ulceração, índice

mitótico maior que 1 ou sateliose;

o Pacientes pediátricos com índice de Breslow maior ou igual a 1 mm.

• Não costuma ser indicado/indicação relativa:

o Ressecção do tumor primário ampla;

o Mais de dois sítios ganglionares com linfocintilografia;

o Cabeça e pescoço;

o Presença de metástase ganglionar à distância.

▪ PAAF → se houver suspeita clínica de (macro) metástase ganglionar.

▪ Linfadenectomia → se o linfonodo sentinela for positivo. Pode ser feita de forma

eletiva após LS negativo e de forma terapêutica para pacientes com linfonodos com
suspeita clínica de metástase ou histopatologia/citopatologia positiva.

o Se houver metástases → metastasectomia (restrita a um sítio) ou imunoterapia + terapia alvo.

• Seguimento

o Mapeamento corporal com fotodermatoscopia → permite o diagnóstico de novo melanoma

de maneira precoce.