Resumo

Oncodermatologia

Maria Carolina Barbosa Costa

Universidade Federal do Cariri
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1. Lesões Cutâneas Pré-Cancerígenas

Denominam-se lesões pré-cancerígenas aquelas que, adquiridas ou genéticas, com

frequência acima da casualidade, podem evoluir para um verdadeiro câncer cutâneo.

CERATOSE ACTÍNICA: A ceratose actínica é resultante da irradiação solar cumulativa,

progressiva e duradoura. Tipicamente, elas ocorrem em homens de meia-idade com
pele de cor clara e uma história de exposição solar crônica. Localiza-se
preferencialmente nas áreas fotoexpostas. Caracteriza-se por múltiplas lesões
pequenas, irregulares, de coloração acastanhada, com superfície rugosa; às vezes, o
aspecto é de lesão atrófica e eritematosa com descamação. Elas podem evoluir
potencialmente para o carcinoma de espinocelular (CEC) invasivo. O diagnóstico é
clínico, mas a biópsia pode ajudar a descartar o CEC. O tratamento consiste em métodos
destrutivos (crioterapia, curetagem com ou sem eletrocoagulação, peelings químicos e
terapia fotodinâmica) ou medicamento tópico (fluoruracila tópica, imiquimode,
diclofenaco de sódio a 3% em gel ou mebutato de ingenol).

Figura 1: Ceratose actínica regular, a direita e ceratose actínica hiperceratótica, a esquerda. FONTE:
acervo do Departamento de Dermatologia e Cirurgia Cutânea, University of Miami Miller School of
Medicine.

DOENÇA DE BOWEN: Trata-se de uma fase precoce e localizada do CEC (in situ).
Apresentam-se como placas finas, da cor da pele ou eritematosas, que frequentemente
têm escamas ou crostas hemorrágicas. É pouco agressivo, raramente causa metástase.

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O tratamento pode ser realizado com destruição local, quimioterapia tópica (5-
fluoruracila e Imiquimode) e a radioterapia são opções de tratamento.

Figura 2: Múltiplas placas descamadas eritematosas, a lesão característica da doença de Bowen. FONTE:
Google Imagens.

ERITROPLASIA DE QUEYRAT: É um subtipo de CEC in situ, equivalente a Doença de

Bowen em mucosas. É provocada pelo HPV e surge na glande ou prepúcio e na vulva.

PAPULOSE BOWENÓIDE: É uma doença que acomete a pele da região anogenital e que
se caracteriza pelas múltiplas pequenas pápulas planas ou aveludadas e de coloração
que varia do róseo ao castanho-escuro. A incidência é maior nos adultos jovens do sexo
masculino. É provocada pelo HPV e as queixas mais comuns são prurido e dor. Sem
tratamento, a maioria das lesões permanece benigna e estável. As opções terapêuticas
incluem medicações tópicas para citodestruição, imunoterápicos e técnicas ablativas.

Figura 3: Papulose Bowenóide. FONTE: Google Imagens.

CORNO CUTÂNEO: Trata-se de uma proliferação compacta e corniforme de queratina.

Seu tamanho varia de alguns centímetros a decímetros, podendo atingir as dimensões
e o aspecto de um verdadeiro chifre. A exérese cirúrgica, com exame histopatológico da
base da lesão, é a conduta adequada.

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Figura 4: Corno cutâneo. FONTE: Blog Fórum de Saúde 24.

CERATOSE ARSENICAL: As ceratoses arsenicais têm preferencialmente localização

palmoplantar. Podem ser decorrentes de inalação, ingestão de água contaminada ou
outros preparados que contenham arsênico inorgânico. Pode evoluir para CEC e
metastizar.

CERATOSE DE RADIAÇÃO CRÔNICA: Decorre de aplicações de radioterapia com fins

terapêuticos, de exposição acidental ou mesmo de exposição profissional. Clinicamente,
a pele é xerótica e a área acometida apresenta-se atrófica com telangiectasias, hipo-
hiperpigmentada, podendo ter alguns pontos de ceratose e mesmo ulceração. Pode
evoluir para CEC ou carcinoma basocelular (CBC).

2. Câncer de Pele Não-Melanoma

CARCINOMA BASOCELULAR (CBC)

A. Generalidades

O CBC é o mais benigno dos tumores malignos de pele. É constituído por células
que se assemelham às células basais da epiderme.

Acomete principalmente a face como nariz, lóbulos das orelhas e comissuras

labiais. Não ocorre nas palmas, plantas e mucosas. O CBC possui malignidade local,
podendo invadir e destruir tecidos adjacentes, mas raramente produzem metástases.

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É a mais frequente das neoplasias epiteliais, com 65% do total. Acomete

principalmente indivíduos com mais de 40 anos, de pele clara (é rara no negro).

B. Etiologia

A etiologia do CBC está relacionada à exposição repetida e frequente ao sol.

Outros fatores de risco são história irradiações radioterápicas prévias e absorção de
compostos de arsênico.

C. Fisiopatologia

Não é um carcinoma, isto é, não resulta da proliferação anaplásica de células, e

sim de células epiteliais imaturas pluripotentes que perderam sua capacidade de
diferenciação e queratinização normais pela interferência de vários fatores, como por
exemplo, ação crônica de radiação ultravioleta (UV). Esta leva à mutação do gene
supressor tumoral p53 e induz danos no DNA dos queratinócitos.

D. Classificação e características clínicas

A classificação do CBC é histopatológica. A biópsia é importante, pois o

diagnóstico de câncer deve ser confirmado histologicamente e as diferenças
prognósticas e a terapia escolhida podem decorrer do subtipo histopatológico.

CBC nodular: é o tipo mais frequente, aparece como pápula ou nódulo

translúcido, arredondado, com ou sem telangiectasias e brilho perolado característico.
Ocorre mais comumente em cabeça e pescoço.

Figura 5: CBC nodular. FONTE: bestpractice.bmj.com

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CBC ulcerado: Pode se iniciar como uma com as bordas peroladas ou como uma
evolução da forma nodular.

CBC terebrante: Forma ulcerada com invasão rápida, provocando grande

destruição local.

CBC plano cicatricial: É uma forma de evolução do CBC nodular, com progressão
periférica e reparação sucessiva. A lesão pode ainda apresentar os bordos perolados,
podendo ocorrer microulcerações e formação de crosta no seu interior ou periferia,
dando a falsa impressão de lesão em processo de cicatrização.

CBC superficial: Clinicamente, consiste de lesões múltiplas, eritemato-

escamosas, discretamente infiltradas, com bordas irregulares e ligeiramente elevadas.
A localização é geralmente no tronco.

CBC esclerosante: Caracterizada por placa branco-amarelada, escleroatrófica,

dura, lisa, às vezes com telangiectasias, bordas mal definidas, lembrando esclerodermia.
A evolução é lenta e nunca se ulcera. A invasão perineural é comum, portanto,
recorrências locais são observadas com mais frequência que com outros tipos.

Síndrome do Nevo Basosocelular: Múltiplos CBC semelhantes a nevos ou

fibromas que surgem a partir da infância por herança autossômica dominante. Cursa
com depressões puntiformes palmoplantares, cistos odontogênicos mandibulares,
anormalidades nas costelas, espinha bífida, calcificação da foice cérebro e eventual
retardo mental.

E. Diagnóstico

O diagnóstico de um câncer é histológico, não clínico. Entretanto, o exame da

pele associado à história clínica do paciente é o primeiro passo na abordagem
diagnóstica.

O reconhecimento dos diferentes tipos de CBC é fundamental, pois a terapia e o

acompanhamento variam de acordo com o tipo.

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F. Tratamento

O tratamento preferencial é a exérese cirúrgica com margem de 2 a 5 mm,

seguida de exame histopatológico para avaliação das margens cirúrgicas. A cirurgia
micrográfica de Mohs é utilizada em CBC recidivado, subtipos mais agressivos e naqueles
localizados em áreas nobres (olhos, nariz e orelhas) para melhor avaliação das margens
cirúrgicas e preservação tecidual. Quimioterapia tópica (Imiquimod e 5-fluoracil),
eletrocoagulação e curetagem são reservadas para lesões primárias, pequenas e
superficiais. A criocirurgia é uma opção para pacientes idosos com múltiplas lesões.

CARCINOMA ESPINOCELULAR (CEC)

A. Generalidades

O CEC é a proliferação de ceratinócitos transformados, atípicos, com

comportamento maligno. Varia de tumores in situ (doença de Bowen) a tumores
invasivos e doença metastática. As lesões precursoras de CECs são denominadas de
ceratose actínica.

A sua frequência é de cerca de 15% das neoplasias epiteliais malignas. Ocorre

geralmente após os 50 anos, sendo mais comum no sexo masculino (2:1). Indivíduos de
pele clara são mais predispostos.

B. Etiologia

Tem relações com alterações genéticas e exposição à radiação ultravioleta associada

ou não à existência de lesões. Pode ocorrer em pele saudável, mas, frequentemente,
tem origem na queratose solar (leucoplasia), radiodermite crônica, queratose arsenical,
xeroderma pigmentoso, úlceras crônicas e cicatrizes de queimadura. Alguns fatores
predisponentes para o CEC são a exposição ao arsênico e infecção pelo HPV (16 e 18).

C. Fisiopatologia

O CEC surge em ceratinócitos que tiveram proliferação descontrolada em

decorrência de mutações e transformação maligna das células. A luz ultravioleta é

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absorvida na pele e pode produzir eritema imediato e queimadura solar e, com o passar
do tempo, fotoenvelhecimento e cânceres de pele.

D. Classificação e características clínicas

Ceratose actínica: lesões precursoras dos CECs.

CEC in situ (Doença de Bowen): confinado à camada externa da pele.

CEC invasivo: disseminação para as camadas mais profundas da pele.

CEC metastático: disseminação para outras partes do corpo.

As localizações mais comuns são couro cabeludo de homens calvos, pavilhão

auricular, lábio inferior, mucosa bucal, pescoço, tronco, dorso da mão e genitália
externa.

E. Diagnóstico

O diagnóstico é feito por meio de exame histopatológico.

F. Tratamento

A exérese cirúrgica, seguida de exame histopatológico para avaliação das

margens cirúrgicas, é o tratamento de escolha. A radioterapia é uma opção nos tumores
recidivados ou em casos em que a cirurgia está contraindicada.

Figura 6: CEC em dorso da mão. Figura 7: CEC in situ na ponte

FONTE: bestpractice.bmj.com nasal. FONTE:
bestpractice.bmj.com

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3. Nevos
Os nevos representam a neoplasia benigna cutânea mais comum. Histologicamente,
caracterizam-se por uma proliferação localizada de melanócitos na pele, geralmente na
junção dermoepidérmica (nevo juncional), embora possa estar localizada na derme.

O nevo mais comum é o nevo melanocítico. Clinicamente são manchas

hipercrômicas, de cor homogênea, acastanhada ou enegrecida. Podem ser planos ou
elevados. Geralmente são múltiplos, pequenos e predominam nas regiões fotoexpostas.
Podem se apresentar duas formas:

A) Nevos Normais: São simétricos, com cor uniforme, borda regular e bem
delimitada. O diâmetro menor do que 6 mm. Esses nevos concentram-se em
áreas expostas ao sol, como face, tronco, braços e pernas.
B) Nevos Displásicos: Geralmente são maiores do que os nevos comuns e podem
apresentar irregularidade do formato ou coloração. Dessa forma, podem ser
muito parecidos com um melanoma inicial, necessitando de biópsia para
confirmação.

Os nevos congênitos aparecem ao nascimento e se desenvolvem em volta dos

apêndices cutâneos e infiltram o tecido subcutâneo. São placas hiperpigmentadas
pilosas, de variados tamanhos. Os nevos congênitos gigantes são maiores que 20 cm e
têm 4-20% de risco de transformação maligna.

O nevo azul muito raramente pode malignizar, principalmente quando estiver

localizado na região sacral, e for maior que 1 cm.

O nevo halo caracteriza-se pelo aparecimento de um halo hipocrômico em torno de

um nevo melanocítico. Eventualmente está presente no melanoma.

O nevo de Spitz (melanoma da infância) é uma lesão melanocítica benigna com

características clínicas e histopatológicas semelhantes às do melanoma, devendo ser
lembrada no diagnóstico diferencial. Trata-se de uma lesão incomum, benigna,
indolente, geralmente adquirida, acastanhada, plana ou levemente elevada e simétrica.

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É mais observado em crianças e jovens e raramente em pacientes idosos. Suas

características principais incluem um padrão estelar (starburst), que é o mais frequente,
seguido do padrão globular e atípico. O diagnóstico deve ser confirmado por exame
histopatológico (melanócitos grandes, com ou sem atipia nuclear e citoplasma
abundante, dispostos em ninhos). O tratamento consiste na retirada da lesão.

Figura 8: Nevo de Spitz. FONTE: PINHEIRO, Ana Maria Costa et al.

4. Melanoma
A. Generalidades

É tumor maligno originário dos melanócitos, em geral de local primário cutâneo,

podendo, eventualmente, surgir em outras áreas (mucosas, olhos, meninges e outros).
Esses tumores caracterizam-se por seu potencial metastático e consequente letalidade.

Trata-se de um tumor raro, que representa 2% dos cânceres da pele. Acomete mais
adultos jovens, ligeiramente mais frequente no sexo masculino e na raça branca.

B. Etiologia

O melanoma tem origem nos melanócitos, as células produtoras de pigmentação

encontradas na pele, nos olhos e no sistema nervoso central. A etiologia está
relacionada a fatores genéticos e ambientais.

Os fatores genéticos incluem a herança de pele sensível ao sol e genes específicos

relacionados ao melanoma. Estes genes, codificam proteínas que afetam o p53 - gene
supressor tumoral, responsável pela regulação do ciclo celular, eliminando células
mutadas.

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C. Fisiopatologia

A transformação maligna do melanócito ocorre devido a mutações que ativam

oncogenes. Em seguida, ocorre o crescimento desordenado das células tumorais, o que
é clinicamente observado como uma lesão cutânea irregular ou mutante. O melanoma
pode crescer de modo radial ou vertical; sendo o vertical com maior probabilidade de
causar metástase.

D. Classificação e características clínicas

CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA

Melanoma com disseminação superficial: É o tipo mais comum. Acomete

qualquer local, mas, principalmente, no tronco em homens ou pernas em mulheres.
Geralmente, diagnosticado entre 30 e 50 anos de idade.

Figura 9: Melanoma com disseminação superficial. Fonte: bestpractice.bmj.com

Melanoma nodular: É o segundo tipo mais comum. Acomete qualquer local.

É mais frequentemente diagnosticado na sexta década de vida. O crescimento
vertical rápido e estágio tardio no diagnóstico.

Figura 10: Melanoma com disseminação superficial. FONTE: bestpractice.bmj.com

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Melanoma lentigo maligno: Menos frequente que os anteriores.

Geralmente, diagnosticado em idosos na pele danificada pelo sol, principalmente na
cabeça e no pescoço.

Figura 11: Melanoma subungueal in situ. FONTE: bestpractice.bmj.com

Melanoma lentiginoso das extremidades: Pouco frequente, mais comum em

negros. Acomete palmas das mãos, solas dos pés e leito ungueal.

E. Diagnóstico e Estadiamento

Na abordagem diagnóstica do paciente com lesão pigmentada, deve ser

questionado sobre história pessoal ou familiar de melanoma ou câncer de pele, de
queimaduras solares na infância, de xeroderma pigmentoso, de imunossupressão, ou de
HIV e uso prévio de câmara de bronzeamento. Sintomas constitucionais podem ser
sintomas de metástase sistêmica em um paciente com história de melanoma.

No exame físico, deve ser observado o número de nevos melanocíticos, presença de

nevos melanocíticos atípicos/displásicos e de presença de nevos melanocíticos
congênitos grandes (>20 cm).

No diagnóstico clínico, utiliza-se a regra do ABCDE. As variáveis a serem

analisadas são:
Assimetria;
Bordas irregulares;
Cores diversas – maior ou igual a duas cores (preto, azul, marrom,
cinza, vermelho, branco) na mesma lesão;
Diâmetro maior que 6 mm;
Evolução (qualquer alteração que tenha ocorrido na lesão – tamanho,
formato, novos sintomas).

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A dermatoscopia é um auxiliar adjuvante para diferenciar os estádios iniciais do

melanoma das lesões melanocíticas benignas e para diferenciar lesões melanocíticas de
lesões não melanocíticas.

Caso a dermatoscopia revele uma lesão melanocítica com aparência anormal

preocupante para melanoma, a biópsia deverá ser realizada. Essa, deve ser feita com
excisão da espessura completa da lesão inteira.
Classificação de Clark Índice de Breslow
(nível de invasão) (espessura do tumor)
Nível I - melanoma in situ ≤ 1 mm
Nível II - invasão dentro da derme papilar > 1-2 mm
Nível III - invasão preenchendo a derme > 2-4 mm
papilar > 4 mm
Nível IV - invasão dentro da derme O melanoma confinado à epiderme é
reticular denominado melanoma in situ.
Nível V - invasão na tela subcutânea.

F. Tratamento

TRATAMENTO DO TUMOR PRIMÁRIO

A cirurgia é o único tratamento efetivo para o melanoma maligno.

MELANOMA MALIGNO COM METÁSTASES NOS LINFONODOS

Nos melanomas de 1,5-4 mm, quando comprovada a existência de metástases nos

linfonodos, a linfadenectomia regional eletiva deve ser realizada.

TRATAMENTOS ADJUVANTES

Radioterapia

A radioterapia está indicada após a linfadenectomia quando há comprometimento

de múltiplos linfonodos, nos casos de recidiva linfonodal.

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Quimioterapia

A quimioterapia está indicada no melanoma metastático.

Referências Bibliográficas

1. AZULAY, Rubem David e AZULAY, David Rubem. Dermatologia. 2. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1997.
2. NADAL, Sidney Roberto; FORMIGA, Fernanda Bellotti; MANZIONE, Carmen Ruth.
Papulose bowenóide: um aspecto clínico da infecção pelo HPV. Rev bras. colo-
proctol. Rio de Janeiro, v. 29, n. 4, p. 505-507, dez. 2009.
3. PINHEIRO, Ana Maria Costa et al. Nevo de Spitz: relato de caso e uso de
dermatoscopia. A. Bras. Dermatol. Rio de Janeiro, v. 85, n. 4, p. 555-557, agosto de
2010.
4. SAMPAIO, S.A.P.; RIVITTI, E.A. Dermatologia. 4. ed. Porto Alegre: Artes Médicas,
2018.

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