Propedutica II

Pele
Dr. Carlos Caron e Dr. Ivan Paredes
Dr. Ivan Paredes Dr. Carlos Caron Dr. Joachim Graff Dr. Carlos Borges Dr. Carlos Cardoso Faculdade Evnaglica do Parana (FEPAR) Grupo de Estudos em Semiologia e Propedeutica (GESEP) Agosto/2007

Propedutica da Pele
Neste mdulo estudaremos as alteraes de pele e faneros mais comumente encontradas na prtica clnica diria. importante lembrar que a avaliao da pele iminentemente visual e ttil, sendo portanto necessrio o exerccio destas habilidades para o efetivo aprendizado.
Durante o exame da pele, lembre-se de que tambm as mucosas, unhas, cabelos e pelos serao avaliados. Da mesma forma, a seqncia do exame de pele segue um roteiro tradicional, que consiste em Inspeo, palpao, digitopresso e compresso. Inspeo: Sempre em ambiente bem iluminado, inicialmente a uma distncia de 1 a 2 metros e depois com lupa, se necessrio. Palpao: Por meio do pinamento digital, possibilitando a anlise da espessura e a consistncia das leses da pele. Digitopresso ou vitropresso : Pressiona-se com os dedos ou com uma lmina de vidro (diascopia por vitropresso) a leso cutnea, expulsando o sangue por esvaziamento dos vasos da rea pressionada. Permite diferenciar o eritema da prpura (no desaparece), reconhecer leses granulomatosas (ex: Tuberculose cutnea) e estudar nevo anmico. Compresso: Permite conrmar a presena de edema pela depresso que provoca. Permite vericar, por exemplo, o dermograsmo.

Os 6 Tipos de Leso Elementar de Pele: Alteraes de cor Elevaes edematosas Formaes slidas Colees lquidas Alteraes da espessura Perdas e reparaes teciduais

Leses Primrias da Alteraes da Cor da Pele Pele Mcula ! Alterao circunscrita na

Mancha

cor ou na textura da pele, sem relevo, menor que 1 cm de dimetro. Ex: sarda; petquia. Mancha ! Igual mcula, porm com dimetro maior do que 1 cm. Podemos ter manchas pigmentares (melnico, pigmentos anormais a pele e pigmentos estranhos), vasculares (desaparecem aps a compresso) e purpricas (no desaparecem aps a compresso). Ex. manchas caf-com-leite da neurobromatose.

Manchas Vasculossanguneas
Eritema = Mancha vermelha decorrente de vasodilatao (desaparece vitropresso). Existem vrios tipos de manchas eritematosas, de acordo com a sua cor, localizao, extenso e evoluo. Exantema ! Manchas eritematosas disseminadas na pele e de evoluo aguda, com dois tipos: exantema morbiliforme ou rubeoliforme = entre as manchas disseminadas na pele existem reas de pele normal; exantema escarlatiniforme = pele difusa e uniformemente eritematosa, sem reas de pele entremeadas. Enantema ! o exantema nas mucosas. Cianose ! o eritema arroxeado, por congesto passiva ou venosa com diminuio de temperatura. Rubor ! o eritema vermelho-vivo por vasocongesto ativa ou arterial com aumento da temperatura. Eritrodermia ! Eritema generalizado crnico e persistente que se acompanha de descamao. Mancha angiomatosa ! Mancha de cor vemelha decorrente do aumento do nmero de capilares em um determinado local. Mancha anmica ! Mancha branca por agenesia vascular em determinada rea da pela. Prpura = mancha vermelha por extravasamento de hemcias na derme que, portanto no desaparece vitro ou digitopresso. Podem ser de trs tipos:

Ppula

Placa
Petquias ! Leses purpricas com at 1 cm. Equimoses ! Leses purpricas maiores do que 1 cm. Vbices ! termo que se aplica a prpuras lineares ou leses atrcas lineares.

Manchas Pigmentares (discrmicas)

Manchas leucodrmicas ! Manchas brancas decorrentes de diminuio ou ausncia de melanina. Podem ser: manchas acrmicas (cor branco-marm por ausncia total de melanina) ou hipocrmicas (manchas brancas decorrentes da diminuio do pigmento melnico). Manchas hiperpigmentares ou hipercrmicas ! Ocorre por aumento da melanina ou de outros pigmentos. Considere que as leses por aumento da melanina da epiderme so de colorao castanha e as leses com presena de melanina na hipoderme so mais azuladas. Outros pigmentos que pode causar manchas: hemossiderina, bilirrubina, caroteno.

Ndulo

Elevaes Edematosas
Urtica ! Elevao da pele, de cor vermelha ou branca-rsea, de tamanho e formas variveis, de durao efmera e muito pruriginosa. Ocorre na derme superior e mdia. Edema Angioneurtico (Edema de Quincke) ! rea de edema circunscrito que causa tumefao intensa. Ocorre na derme profunda ou na hipoderme. Acomete principalmente os tecidos frouxos (ex: regio orbitria, lbios e regies genitais). Se ocorrer nas vias areas superiores, existe o risco de asxia.

Formaes Slidas
Ppula ! Elevao slida, palpvel e circunscrita da superfce da pele com menos de 1 cm de dimetro. Ex: Slis Papulosa. Placa ! rea elevada da pele com mais de 1 centmetro de dimetro, sendo comumente formada pela coalescncia de ppulas ou outras leses elementares slidas. palpvel. Ex: Hansenase Tuberculide. Tubrculo ! Elevao slida e circunscrita de localizao drmica, com mais de 1 cm de dimetro. Ex: Hansenase Virchowiana; neurobromatose. Ndulo ! Elevao slida de localizao hipodrmica, com at 3 cm de dimetro. Ex: Hansenase virchowiana; neoplasias. Goma ! Ndulo ou nodosidade que sofre liquefao na poro central, podendo ulcerar e eliminar material necrtico. Vegetao ! Leso slida, exoftica, peduculada ou com aspecto de couve-or, facilmente sangrante conseqente papilomatose (aumento das papilas drmicas) e acantose (aumento da camada malpighiana da epiderme). Verrucosidade ! Leso slida, elevada, de superfcie dura, inelstica e de cor amarelada, conseqente hiperqueratose (aumento da camada crnea da epiderme).

Vescula

Colees Lquidas Bolha

Vescula ! Leso elevada e circunscrita com at 1 cm de dimetro preenchida por lquido claro. Ex: herpes; varicela. Bolha ou ictena ! Elevao preenchida por lquido claro, com mais de 1 cm de dimetro. Ex: Pngo; queimaduras. Pstula ! Leso elevada com at 1 com de dimetro, contendo lquido purulento em seu interior. Ex: impetigo; foliculite. Abscesso ! Coleo purulenta, proeminente e circunscrita com mais de 1 cm de dimetro, localizada em regio dermo-hipodrmica ou subcutnea. Ex: furnculo. Hematoma ! rea na qual a hemorragia subjacente causa elevao da pele ou mucosa. Ex. trauma.

Alteraes da Espessura Pstula

Queratose ! Aumento da espessura da pele, que se torna dura, inelstica, de superfcie spera e cor amarelada. Liquenicao ! Espessamento da pele, com acentuao dos sulcos e da cor normal da pele, congurando um aspecto quadriculado da superfcie cutnea. Edema ! Aumento da espessura da pele, depressvel decorrente da presena de plasma na derme ou hipoderme. Inltrao ! Aumento da espessura e consistncia da pele, com limites imprecisos, tornando menos evidentes os sulcos normais. Esclerose ! Alterao de espessura da pele, que se torna coricea e impreguevel quando pinada com os dedos. Pode acompanhar-se de hipo ou hipercromia e decorre da presena de brose com aumento do colgeno drmico. Atroa ! Diminuio da espessura da pele, que se torna adelgaada.

Tumor

Perdas e Reparaes Teciduais

Escamas ! Massas furfurceas (pulverulentas) ou micceas (laminares) que se desprendem da superfcie cutnea em decorrncia de alteraes da queratinizao. Eroses ! Solues de continuidade supercial da pele, compreendendo exclusivamente a epiderme. Crosta ! Leso formada por ressecamento de lquidos orgnicos, podendo ser serosa, sangunea ou purulenta. Ex: impetigo. Escoriao ! Eroses lineares de origem traumtica, geralmente resultantes de coagem freqente nas condies pruriginosas da pele. Ulcerao ! Perda da derme e/ou hipoderme, deixando cicatriz aps a cura. Ex: lcera por estase venosa. Fissura ou Ragdia ! Perda linear do epitlio, supercial ou profunda, no causada por instrumento cortante. Ex: queilite angular. Escara ! Poro de tecido cutneo atingido por necrose e mumicao sem dessecamento, com dimenses variveis. Ex: escara de decbito. Cicatriz ! Leso resultante da reparao de processos destrutivos sofridos pela pele.

Em relao aos cabelos

Inspecione e palpe os cabelos, observando a sua quantidade, distribuio e textura. Observe a presena de alopecia, difusa, em placas ou total

Em relao s unhas
Inspecione e palpe as unhas das mos e dos ps. Observe a sua cor e formato, bem como a presena de leses.

Alguns Conceitos teis

Dermograsmo = A frico da pele com a extremidade romba de um objeto provoca liberao de histamina com elevao urticariana localizada, podendo-se escrever na pele. Fenmeno de Rumpel-Leede = utilizado para avaliar a fragilidade capilar. Insua-se o manguito at atingir um nvel mdio entre a presso diastlica e sistlica. Mantem-se insuado por 5 minutos e, aps, marca-se um crculo de 2,5 cm de dimetro a 4cm distal da fossa antecubital. Conta-se o nmero de petquias no crculo (homens < 5; mulheres e crianas < 10). Sinal de Nikolsky = Ao se atritar a pele saudvel do paciente com pngo vulgar, a mesma se desprende. Sinal de Auspitz ou do orvalho sangrante = As leses eritemato descamativas sugestivas de psorase, quando raspadas rme e metodicamente por cureta (Curetagem Metdica de Brocq), so caractersticas pelo aspecto das escamas formadas (Sinal da Vela Raspada) e, prosseguindo-se a curetagem, aps a remoo de todas as camadas de escamas, observa-se uma na cutcula (Membrana Derradeira), que removida pela cureta pem a mostra gotculas de sangue (Sinal do orvalho Sangineo). Sinal de Darier = Pesquisa-se friccionando a leso, o que causa a sua urticao. Ocorre em mastocitoses, sendo que o atrito causa a sua degranulao.

Sinal de Sampaio = Utilizado em alopcias. Arrancando-se alguns os de cabelo nas reas de alopcia, observa-se a presena de bainha gelatinosa aderida ao bulbo. Este fenmeno ocorre no Lupus Eritematoso Sistmico. Fenmeno de Kbner ou Isomorsmo = Ocorre em doenas como psorase e lquem plano, em que uma escoriao ou traumatismo em uma rea de pele normal determina o aparecimento de leso prpria da afeco no trajeto escoriado. Melanoma = Quando um nevo apresenta alguma das seguintes caractersticas, ele deve ser investigado, pois pode se tratar de um melanoma! A = assimetria B = bordas irregulares C = cores variadas (azul ou preta) D = dimetro maior que 6 mm E = elevao Leucoplasia Pilosa e Canddiase Oral e Esofgica = Leses associadas infeco por HIV.

ABCD do Melanoma

Anatomia da Pele

A pele, suas camadas e leses

Professores
Dr. Ivan Paredes Dr. Carlos Caron Dr. Joachim Graf Dr. Carlos Borges Dr. Carlos Cardoso

Bibliografia Bsica:
BATES, B. Propedutica Mdica. 8 ed. Guanabara Koogan, 2004. SEIDEL, H. M. et al. Mosby Guia de Exame Fsico. 6 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007. EPSTEIN, O.; et al. Exame Clnico. 3 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004. TALLEY, N.J., OCONNOR, S. Exame Clnico Um guia do diagnstico fsico. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.

Sites de Interesse:
[Link] site tipo portal sobre propedutica e semiologia, contendo vdeos, textos, imagens, etc. [Link] vdeos de propedutica separados por reas como cabea e pescoo, cardiovascular, neurolgico, etc.

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