@medresumosoficial Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ONCOLOGIA

ONCOLOGIA 2016
Arlindo Ugulino Netto.

TUMORES CUTÂNEOS

A pele é o maior órgão do corpo humano. Consiste essencialmente de três camadas: a epiderme (epitélio
escamoso estratificado), a derme (tecido conjuntivo) e a hipoderme, que é camada de tecido adiposo subjacente.
 A epiderme é a camada mais externa, vive em constante regeneração. Suas principais funções são a proteção
do organismo e a síntese de queratina, feita pelos queratinócitos, que compõem cerca de 90% dos componentes
da epiderme. A camada mais superficial (extrato córneo) é composta por células epiteliais completamente
queratinizadas; a camada basal alinha-se como uma membrana, separando a epiderme da derme, e essas
células basais são as únicas que proliferam. Por entre as células basais, localizam-se os melanócitos, que são
os produtores de pigmento da pele.
 A derme consiste em fibroblastos fusiformes, que produzem colágeno, e são os maiores responsáveis pela
resistência da pele, além de elastina e da reticulina. Os vasos, nervos e linfáticos situam-se na derme.

O câncer de pele é o mais frequente de todos os cânceres do organismo. E quanto a isto, podemos ter lesões
primárias da pele ou doenças caracterizadas por manifestações de outras patologias. Esta é a razão que justifica o
cuidado em que se deve ter ao se retirar algumas lesões da pele e mandá-las sempre para o exame patológico, e não
desprezá-las no lixo. Isto pode fazer com que o paciente perca as suas chances de cura, caso a lesão seja,
eventualmente, maligna. De fato, o paciente só tem uma chance de cura, que é o primeiro tratamento (Saulo Ataíde). Por
isso, é imprescindível a realização de biópsia em qualquer lesão tratada da pele, independente de seu caráter maligno
ou não.
É obrigação de todo médico conseguir a cura em cerca de 90% dos casos de câncer da pele, por se tratar de
uma doença que pode, e deve, ser diagnosticada facilmente, sendo simples o seu tratamento, desde que corretamente
executado na primeira vez.
Por esta razão, espera-se que todo médico saiba indicar uma biópsia adequada em qualquer lesão suspeita, o
mais precocemente possível. A confirmação histológica e o microestadiamento são essenciais antes do tratamento
definitivo, particularmente no melanoma, pois as opções variam desde procedimentos conservadores até outros mais
agressivos.
Para fins didáticos, alguns autores dividem o estudo dos tumores de pele em melanomas cutâneos e tumores
cutâneos não melanomas. Contudo, de uma forma geral, os tipos mais frequentes de tumores de pele são:
 Carcinoma Basocelular (CBC)
 Carcinoma Espinocelular (CEC)
 Melanoma Maligno (MM)
 Linfomas cutâneos de células T e Micose Fungóide (MF)
 Sarcoma de Kaposi (SK): lesões nodulares diretamente relacionadas com a infecção por HIV.
 Carcinoma de Célula de Merkel
 Tumores anexiais
 Metástases

FATORES EPIDEMIOLÓGICOS E ETIOLÓGICOS

Consiste no grupo de neoplasias mais comuns. Contudo, apresentam um
baixo índice de mortalidade (menos de 1% das mortes por câncer nos EUA), com
baixo risco de disseminação.
Estão muito associados à exposição solar crônica (radiação UV), com maior
incidência em indivíduos de pele clara e homens. Outros fatores predisponentes são
“trauma e irritação”, tais como: úlcera de Marjorlin (úlcera que acomete os indivíduos
que sofreram grandes queimaduras), agentes irritantes e ocupacionais (ex:
arsênico), doenças genéticas (como o xeroderma pigmentoso, uma alteração
autossômica recessiva cuja característica principal é a fotossensibilidade),
imunodepressão (ex: AIDS).
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OBS : 60% de todos os CBC se desenvolvem em uma área facial extensa,
compreendendo à parte da face limitada inferiormente pela linha traçada desde a
comissura labial ao lóbulo da orelha e, superiormente, pela linha traçada desde a
raiz do nariz até a parte superior do pavilhão auricular.

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TUMORES MALIGNOS DA PELE NÃO-MELANOMAS

Dentre os tumores malignos da pele não-melanomas, os mais frequentes são o carcinoma basocelular (CBC),
com aproximadamente 70 a 75% dos casos, e o carcinoma espinocelular (CEC), com uma frequência de 20 a 25%.

CARCINOMA BASOCELULAR (CBC)

O CBC é a uma neoplasia maligna derivada de células originadas da camada basal da pele. O CBC constitui a
mais comum neoplasia de pele. Compreende 75% dos cânceres de pele não-melanomas e quase 25% de todos os
cânceres diagnosticados nos EUA. Geralmente, aparece em áreas da pele expostas ao sol, sendo 30% no nariz. A
incidência nos homens é maior do que nas mulheres.
O CBC tem crescimento lento, com agressividade e recorrência local dependendo principalmente de seu
tamanho e localização. Os fatores de risco compreendem a exposição à luz ultravioleta, indivíduos brancos com cabelos
e olhos claros, descendência europeia e dificuldade de se bronzear. Há trabalhos que relatam que indivíduos com CBC
tem incidência três vezes mais alta de desenvolver melanoma que a população geral. Pacientes com melanoma também
apresentam risco maior para CBC.

PATOGÊNESE
A patogênese envolve exposição à luz ultravioleta, principalmente do espectro do tipo B que induz mutação em
genes supressores do tumor. Outros fatores que parecem estar envolvidos na patogênese são as mutações nos genes
regulatórios, exposição às radiações ionizantes e alterações na vigilância imunológica.
Existe ainda uma propensão ao desenvolvimento de múltiplos CBCs em alguns indivíduos, que pode ser
hereditária. O papel do sistema imunológico na patogênese do câncer de pele ainda não está completamente entendida.
Pacientes alcoólatras crônicos imunossuprimidos tendem a desenvolver CBCs infiltrativos com maior frequência.

M ANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Deve-se suspeitar de qualquer lesão de pele friável e que não cicatrize. Às vezes, a lesão pode apresentar
pequeno sangramento, cicatrizar e depois recidivar. Pode haver ulceração e telangiectasias.

SUBTIPOS DE CBC
 Nódulo-ulcerativo: corresponde ao subtipo mais comum, aparecendo mais frequentemente em áreas expostas
ao sol e corresponde a 50% dos CBCs. Sua localização mais comum é na cabeça e pescoço. Caracteriza-se por
nódulos com aspecto brilhante e bordas perláceas, com telangiectaisas, podendo ou não apresentar ulceração
central.
 Pigmentado: grosseiramente semelhante ao nodular, porém pigmentado, particularmente nas bordas.
 Esclerosante (esclerodermiforme) ou morphea-like: apresenta-se como uma mácula única, endurecida,
hipocorada ou rósea, com limites mal definidos. É uma variante de CBC que apresenta comportamento mais
agressivo. A necessidade de biópsia é imperativa e o tratamento requer alguns cuidados, principalmente pela
dificuldade de definição de margens.
 Superficial: ocorre mais comumente no tronco e apresenta-se como uma mácula avermelhada, maldefinida,
superficial, que lembra uma lesão eczematosa.
 Fibroepitelial: apresenta-se como pápula de coloração róseo-acastanhada, sem manifestações inflamatórias ao
redor.

COMPORTAMENTO BIOLÓGICO
O risco de CBC é de invasão local. Geralmente, é de crescimento lento, e invade localmente ao invés de
produzir metástases. Se não for tratado adequadamente, invade progressivamente o tecido subcutâneo, muscular e
mesmo ósseo. Metástases são raras, mas quando ocorrem os locais mais acometidos são linfonodos e pulmões.

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TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
Há várias opções terapêuticas, como excisão cirúrgica, criocirurgia, curetagem com eletrocoagulação, Imiquimod
tópico (modificador da resposta biológica), terapia fotodinâmica e radioterapia.
Quando o tratamento é apropriado, o prognóstico da maioria dos pacientes com CBC é excelente. Deve-se
recomendar proteção solar e exame de todo o tegumento cutâneo. Pacientes com história de CBC apresentam risco
aumentado para o desenvolvimento de melanoma.

CARCINOMA EPIDERMOIDE, ESCAMOCELULAR OU ESPINOCELULAR (CEC)

É o segundo tipo de câncer mais comum na pele, sendo o mais comum da mucosa oral. Representa cerca de
20% dos carcinomas, aparecendo geralmente nas áreas mais expostas ao sol e também na mucosa labial. Para as
pessoas com idade acima de 75 anos, a incidência aumenta aproximadamente 10 vezes.
Macroscopicamente, o CEC apresenta-se de forma muito semelhante ao CBC. Para diferenciá-los, pode-se fazer
uma investigação sob o ponto de vista da evolução da doença: O CEC tem uma progressão um pouco mais rápida.
O CEC, originado dos queratinócitos da epiderme, oferece um maior risco de disseminação regional quando
comparado aos CBCs, estando a sua disseminação associada com seu grau de diferenciação, localização (ex.: lábios,
cicatrizes), tamanho e espessura. Doença disseminada é sinônimo de menor sobrevida. Os principais sítios de
metástases à distância são pulmões, fígado e ossos.

OBS²: A Doença de Bowen consiste em uma placa eritematosa, ligeiramente elevada, geralmente bem-delimitada, que
é considerada um carcinoma espinocelular in situ. Pode ser simples ou múltipla, de crescimento lento, podendo estar
presente por vários anos antes do diagnóstico.

FATORES DE RISCO
O risco relativo para CEC é mais alto em pessoas de pele clara, olhos claros e cabelos loiros ou ruivos, em
pessoas com atividade externa expostas à radiação ultravioleta e em pacientes com elastose severa, efélides e
telangiectasias faciais. Os principais fatores de risco para desenvolvimento de CEC são:
 Exposição à radiação ultravioleta A e B
 Exposição à radiação ionizante
 Xeroderma pigmentoso
 Infecção pelo HPV subtipos 6,11, 16 e 18
 Transplantes de órgãos
 Ulceração crônica
 Osteomielite
 Dermatite actínica
 Lesões precursoras: queratose actínica, queratose por ascênico, queratose induzida por radioterapia.
 Doença de Bowen

APRESENTAÇÃO CLÍNICA
A lesão precursora principal do CEC é a queratose actínica. Geralmente, são lesões de 2 a 6 mm da mesma
coloração da pele, róseas ou marrons. Podem involuir espontaneamente ou persistir e algumas tornarem-se CEC.
A maioria dos CECs invasivos ocorre em região da cabeça e pescoço, e em segundo lugar no tronco. As lesões
são papulosas ou em placas, de coloração rósea e hiperqueratóticas. Podem apresentar ulceração. Geralmente, os
pacientes descrevem a lesão como descamativa ou dolorosa, ou ferimentos que não cicatrizam e que sangram quando
traumatizados.

COMPORTAMENTO BIOLÓGICO
O CEC invasivo apresenta potencial para recidiva e metástases. Lesões maiores que 2 cm têm 15% de chances
de recidiva local e 30% de chance de metástases. Independentemente do tipo de tratamento escolhido, a taxa de cura
em cinco anos é de 70%,

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Os CECs de orelha e de lábio são agressivos, com índices de recidiva e metástases variando entre 10 a 25%.
Outros locais associados à taxa de elevada recidiva e metástases são o couro cabeludo, região frontal, nariz, pálpebras,
membrana mucosa, face dorsal das mãos, pênis, escroto e ânus.
Os CECs que surgem em pele lesada ou cronicamente doente apresenta 40% de risco de metástases.

TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
O tratamento depende do tamanho, profundidade e grau de diferenciação do tumor. A maioria dos tumores é de
tratamento cirúrgico, tendo como prioridade a obtenção de margens cirúrgicas e histopatológicas livres de tumor, tanto
lateral quanto profundamente. Radioterapia fracionada pode ser uma alternativa de tratamento para pacientes que não
podem ser submetidos à cirurgia. Para pacientes com doença linfonodal indica-se a linfadenectomia radical da base
linfonodal acometida, associada ou não à radioterapia adjuvante.
A maioria dos pacientes com CEC primário apresenta bom prognóstico. Os pacientes com doença metastática,
no entanto, apresentam um prognóstico sombrio a longo prazo. Pacientes com doença linfonodal apresentam menos de
20% de chance de sobrevida em dez anos, enquanto aqueles com doença metastática a distância a chance de
sobrevida é de 10%.

ESTADIAMENTO DO CEC E CBC

Estadiamento do câncer de pele não-melanoma
• T - Tumor Primário
o T1- Tumor com 2 cm ou menos em sua maior dimensão
o T2- Tumor com mais de 2 cm e até 5 cm em sua maior dimensão
o T3 - Tumor com mais de 5 cm em sua maior dimensão
o T4 - Tumor invade estruturas extradérmicas profundas, p. ex., cartilagem, músculo esquelético ou osso
o Nota: No caso de tumores múltiplos sincrônicos, o tumor com a maior categoria T é classificado e o
número de tumores é indicado entre parênteses; p. ex.: T2(5).
• N- Linfonodos Regionais
o N0 - Ausência de metástase em linfonodos regionais
o N1 - Metástase em linfonodos regionais
• M - Metástase à Distância
o M0 - Ausência de metástase à distância
o M1 - Metástase à distância

TRATAMENTO DO CEC E CBC

O tratamento da maioria dos tumores malignos cutâneos não-melanomas, principalmente dos CECs e CBCs, é a
cirurgia. A radioterapia é utilizada apenas como uma complementação usada em localizações em que não se pode
oferecer margem de segurança cirúrgica (como no ângulo interno do olho, pálpebras e pirâmide nasal).
 Cirurgia micrográfica de Mohs: com altos índices de cura (até 96%), pode ser considerado o melhor método de
terapêutica cirúrgica. É indicado em lesões de bordas de difícil visualização, lesões de dimensões grandes e em
lesões em áreas de maior risco de recidiva (ex.: face, couro cabeludo, pavilhão auricular) e com maior
necessidade de preservação de tecidos.
 Excisão simples com margem: cirurgia mais comum para lesões menores de pele. Consiste na retirada da lesão
com pelo menos 1 cm de lateralidade e 1 cm de profundidade. Contudo, não é possível retirar material profundo
em muitas localizações (como na região frontal, em que logo abaixo do subcutâneo, tem-se a tábua óssea).
Estas lesões sempre são encaminhadas para a complementação com radioterapia. De fato, a excisão simples
com margem é a mais confiável abordagem terapêutica e, quando associada à radioterapia (isto é, quando não
se tem idéia de segurança de margem), obtém-se resultados favoráveis.
 Eletrodissecção e curetagem (com bisturi elétrico): sua eficácia é bastante controversa, uma vez que se
cauteriza a lesão e, concomitantemente, se perde a quantidade de tecido para estudo patológico, não se tem
idéia de segurança de margem e pode aumentar os índices de disseminação da doença.
 Criocirurgia: uso de gelo ceco para ressecção da lesão.
 5-Fluorouracil tópico: quimioterápico disponível em forma de pomada utilizado para lesões superficiais. Nos
EUA, ele só é utilizado para os casos de CBC superficial.
 Outras condutas terapêuticas: Laser de CO2, Interferon-α intralesional, Retinoides sistêmicos e Terapia
fotodinâmica.

OBS³: Deve-se, portanto, optar pelo uso de exames de imagem (TC, RNM) para estadiamento de lesões com suspeita
de invasão de tecidos ósseos (ex: região periorbitária). Caso haja invasão, tem-se a radioterapia como indicação
iminente.

A radioterapia tem as seguintes indicações:

 Lesões de dimensões grandes e difícil tratamento cirúrgico

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 Lesões em áreas de maior risco de recidiva (ex.: face, couro cabeludo, pavilhão auricular) e com maior
necessidade de preservação de tecidos e resultados estéticos (contudo, os resultados estéticos não são tão
eficientes em pacientes com pele muito clara, que podem apresentar a formação de áreas de telangiectasias
após à radioterapia).
 Menor custo e risco cirúrgico em relação à cirurgia de Mohs, com resultados de cura semelhantes
 Resgate cirúrgico e efeito paliativo

A radioterapia não é recomendada para tratamento primário em pacientes mais jovens por menores resultado
estéticos e maior carcinogênese à longo prazo.
Quanto aos aspectos técnicos da radioterapia para o tratamento do tumor maligno de pele não-melanoma,
temos:
 Radioterapia adjuvante: para disseminação linfonodal positiva, faz-se radioterapia com extensão do campo,
aumentando a margem de tratamento da lesão primária e inclusão de outras áreas se necessário. As margens
de tratamento podem ser de até 1cm, se lesões pequenas (<2,0cm) e bem circunscritas e maiores se com uso
de elétrons e outros fatores. A escolha de energia (ortovoltagem, elétrons ou fótons) varia de acordo com a
profundidade da lesão, com a necessidade de bolus para altas energias e com a necessidade de proteção de
estruturas adjacentes (ex.: chumbo de proteção de córnea, subpalpebral).
 Dose e fracionamento:
o Radioterapia adjuvante: para LND (+), usa-se fracionamento usual de 200cGy (total = 54Gy).
o Radioterapia exclusiva: fracionamentos diversos possíveis. Exemplos: 10 x 400cGy, 15 x 300cGy, 20 x
250cGy. Os esquemas mais hipofracionados apresentam maiores índices de efeitos colaterais do tratamento
(ex.: necrose).

MELANOMA MALIGNO
Trata-se de um tumor originado de melanócitos. O melanoma cutâneo é o câncer de pele que apresenta
comportamento biológico bastante agressivo. A incidência do melanoma cutâneo vem aumentando rapidamente. A
incidência atual crescente está associada a aumento de exposição à radiação solar. O melanoma cutâneo é uma
neoplasia melanocítica potencialmente letal, com propensão para metástases sistêmicas.
Contudo, a causa precisa é desconhecida. Sugere-se que o melanoma teria origem em um nevo melanocítico
em aproximadamente 50% dos casos. Os principais fatores de risco são:
 História prévia de melanoma
 Nevus displásicos múltiplos
 Exposição solar aguda intensa
 Idade acima de 15 anos
 Imunossupressão
 Lentigo maligno
 Nevos congênicos
 Nevos atípicos ou displásicos
 Sensibilidade solar

Pode apresentar os seguintes tipos histológicos: superficial, nodular, lentigo maligno (carcinoma in situ),
lentiginoso acral, etc. Os principais fatores prognósticos são idade e sexo, localização e subtipo histológico.

DIAGNÓSTICO
Para diagnóstico precoce do melanoma, avaliam-se as seguintes características (regra do ABCD):

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 Assimetria: padrão assimétrico da lesão por causa da taxa de crescimento desigual da neoplasia.
 Bordas irregulares: o mesmo índice de crescimento desigual também resulta em bordas irregulares da lesão.
 Coloração variável: presença de várias cores, como preto e diferentes tonalidades de marrom (escuro ou claro)
 Dimensão da lesão: lesões que apresentem características ABC com 6 mm ou mais de diâmetro são suspeitas
para melanoma.

Uma lesão assimétrica, com bordas irregulares, coloração preta ou amarronzada e uma dimensão maior do que
6 mm, até que se prove o contrário, deve-se pensar em melanoma. Além disso, qualquer lesão escura na palma da mão
ou planta do pé, segundo a literatura vigente, até que se prove o contrário, deve-se pensar em melanoma.
Para um diagnóstico mais concreto do melanoma, pode-se fazer dermatoscopia ou exame clínico completo da
pele. Contudo, na maioria dos casos, o diagnóstico de melanoma só é realizado quando já se tem uma metástase
importante (que acomete, principalmente, o cérebro).

GRADUAÇÃO DO MELANOMA
Utiliza-se a Classificação de Breslow: determina a espessura/profundidade tumoral (dimensão vertical a partir
do ponto mais profundo de invasão ao topo da camada granulosa ou à célula mais superficial em caso de ulceração).
Velha classificação Nova classificação (tendência)
 I: ≤ 0,75mm  I: ≤ 1mm
 II: 0,76 – 1,5mm  II: 1,01mm – 2mm
 III: 1,51 – 3,99mm  III: 2,01mm – 4 mm
 IV: ≥ 4mm.  IV: ≥ 4mm
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OBS : Níveis de Clark: I a V. Esta classificação vem caindo em desuso, pois ela não prevê a profundidade de locais
menos espessos da pele: uma lesão em pálpebra, por exemplo, tem comportamento e profundidade diferente de uma
lesão na palma da mão.

ESTADIAMENTO CLÍNICO
Estadiamento do melanoma maligno
 T- Espessura (a e b)
o T1: ≤ 1,0 mm
a: ausência de ulceração e nível II/III
b: com ulceração ou nível IV/V
o T2: 1,01 – 2,0 mm
a: ausência de ulceração
b: com ulceração
o T3: 2,01 – 4,0 mm
a: ausência de ulceração
b: com ulceração
o T4: > 4,0 mm
a: ausência de ulceração
b: com ulceração
 N - Linfonodos Regionais (Infiltração tumoral do linfonodo: a e b)
o N0: Ausência de metástase em linfonodos regionais
o N1: 1 linfonodo
a: micrometástase*
b: macrometástase**
o N2: 2 - 3 linfonodos
a: micrometástase*
b: macrometástase**
c: metástases em trânsito / satelitoses / sem metástases linfonodais
o N3: 4 ou mais linfonodos metastáticos, ou linfonodos confluentes, ou metástases em trânsito/
satelitoses com linfonodos metastáticos

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*Micrometástase são diagnosticados após pesquisa de linfonodo sentinela ou linfadenectomia eletiva

**Macrometástases são definidas como metástase em linfonodo clinicamente detectável confirmado por linfadenectomia
terapêutica ou quando metástase linfonodal exibe extensão extracapsular macroscópica
 M - Metástase à Distância (DHL no soro)
o M0: Ausência de metástase à distância
o M1a: metástase cutânea, subcutânea ou linfonodal à distância. DHL normal.
o M1b: metástase em pulmão. DHL normal.
o M1c: metástases em outras vísceras. DHL normal
qualquer metástase à distância com DHL elevado.

TRATAMENTO
As opções de tratamento e intervalos de seguimento variam de acordo com o estadiamento da doença. Após o
diagnóstico histológico, o tratamento do tumor primário é cirúrgico. De uma forma geral, os melanomas são bastante
resistentes à radioterapia, sendo indicada apenas de modo paliativo, para melhorar as condições do paciente. Portanto,
a cirurgia tem grande importância para tratamento de melanoma, tendo resultados favoráveis quando associado à
quimioterapia e imunoterapia.
Para a eleição de tratamento, faz-se uma associação da Classificação de Clark com o estadiamento clínico do
tumor:
 Estádio 0 (TisN0M0): excisão com margens
 Estádio I (T1-2aN0M0): excisão com margem de 1 a 2cm sem aumento da chance de recidiva (Veronesi et al,
1988 e 1991) e sem alteração do aspecto estético.
 Estádio II (T2b-4bN0M0): excisão com margem e linfadenectomia seletiva ou linfonodo sentinela (Essner et al,
1999). Como adjuvância, faz-se uso de interferon alfa-2b em altas doses (Eastern Cooperative Oncology Group
trial EST 1684, 1996), quimioterapia, bio-quimioterapia e imunoterapia.
 Estádio III (TxNxM0): excisão com margem de 1 a 3cm. Como adjuvância, utiliza-se interferon alfa-2b em altas
doses, quimioterapia, bio-quimioterapia, imunoterapia, infusão perfusional (com mephalan)
 Estádio IV (TxNxM1): faz-se apenas tratamento paliativo com cirurgia, radioterapia, quimioterapia, bio-
quimioterapia, tamoxifeno, imunoterapia, etc.

De uma forma geral, temos:

 Tratamento cirúrgico: é o principal tratamento para lesão primária do melanoma. Para melanoma in situ,
margens de 0,5 cm a 1 cm são adequadas. São necessários 2 cm de margens para lesões com espessura maior
que 1 mm até 4 mm. Para lesões com espessura maior do que 4 mm, recomenda-se no mínimo 2 cm de
margens. A profundidade da ressecção deve ser até o nível da fáscia muscular.
 Quimioterapia: indicada no tratamento de pacientes com doença sistêmica sem possibilidade de tratamento
cirúrgico. Os efeitos colaterais incluem mielossupressão, náuseas e vômitos.
 Radioterapia: a radioterapia tem indicações apenas nos seguintes casos: lesões de dimensões grandes e difícil
tratamento cirúrgico; paliação; ou de forma adjuvante (em melanomas de cabeça e pescoço ou radiação pós-
operatória) 5 doses de 600cGy (2x/sem). Opta-se por radioterapia como primeira conduta de tratamento para
lesões de difícil ressecção cirúrgica com margem de segurança, isto é, localizados no ângulo interno do olho,
pirâmide nasal, pálpebras superior e inferior, conduto auditivo e pavilhão auricular.