CAPÍTULO 26

Patologia Ocular

Alexandre Nakao Odashiro MD, PhD

Patologista, CISSS des Laurentides, Hospital Saint-Jérôme
Telefone: 1 (450) 432-2777

Patrícia Rusa Pereira MD, PhD

Residente (3 ano) de Anatomia Patológica, Universidade Laval
Telefone: 1 (418) 656-5245

Miguel N. Burnier Jr. MD, MSc, PhD, FRCSC

Diretor de Treinamento e Desenvolvimento, Instituto de Pesquisa – Centro
de Saúde da Universidade McGill (McGill University Health Center - MUHC),
Cadeira Thomas Hecht em Oftalmologia (1995-2012) – MUHC, Professor de
Oftalmologia, Patologia, Oncologia, Medicina e Cirurgia – MUHC, Diretor,
Laboratório de Patologia Ocular – MUHC, Diretor, Programa Melanoma –
MUHC, Presidente da Associação Pan-Americana de Oftalmologia, Editor-Chefe,
Emérito, Jornal Canadense de Oftalmologia
Universidade McGill, Montréal
Telefone: 1 (514) 934-1934
 A patologia ocular é ampla e compreende vários compartimentos anatômicos e te-
cidos. As principais patologias que afetam o sistema serão apresentadas a seguir.

26.1 Pálpebra
26.1.1 Calázio
Calázio é a lesão inflamatória mais comum da pálpebra, responsável por 13,4% de
todas as lesões benignas da pálpebra. Localiza-se na pálpebra superior ou inferior e se ca-
racteriza por um processo inflamatório localizado na pálpebra derivado da obstrução dos
ductos que drenam as glândulas sebáceas da pálpebra, que podem se romper e liberar
material que presumivelmente incita a reação. Secreções, infecções ou neoplasias podem
levar à obstrução do ducto. A maioria dos casos de calázio está relacionado a condições
inflamatórias como dermatite seborreica, acne rosácea, blefarite crônica ou conjuntivite
viral. Quando recorrem no mesmo local e são refratárias a tratamento ou atípicas na apa-
rência devem alertar o oftalmologista para a possibilidade de uma condição complicadora
como uma neoplasia, principalmente em idosos. O carcinoma sebáceo é classicamente
a neoplasia que imita a apresentação clínica de um calázio inflamatório. Clinicamente se
apresentam como um nódulo ou inchaço geralmente indolor. A condição pode ser unilate-
ral ou bilateral, isolada ou múltipla.

Os tratamento inicialmente é conservador, eventualmente necessitando de interven-

ção cirúrgica. O exame histopatológico, nessa eventualidade, mostra um infiltrado infla-
matório granulomatoso composto de leucócitos polimorfonucleares, linfócitos, plasmóci-
tos, macrófagos, células epitelióides e, muitas vezes, células gigantes multinucleadas com
lipogranuloma (Figura 26.1). Embora essa aparência microscópica possa se assemelhar
à de outros processos granulomatosos, como sarcoidose, tuberculose ou infecções por
fungos, a presença de lipogranuloma associada a localização juntamente com a história e
exame clínico fecham o diagnóstico de calázio, e geralmente não são necessárias colora-
ções especiais para a procura micro-organismos.

Patologia Geral - Patologia Ocular 771

 Figura 26.1

26.1.2 Carcinoma Basocelular (CBC)

O CBC é o tumor maligno mais comum das pálpebras e representa mais de 90% de
todos os tumores malignos dessa região. A radiação ultravioleta corrente da exposição ao
sol é o principal fator causal do CBC. Imunossupressão também é considerado um fator de
risco. Ocorre principalmente na pálpebra inferior seguida do canto medial.

26.1.3 Carcinoma Sebáceo (CSeb)

O CSeb é um tumor incomum, representa apenas 0,2-0,7% de todos os tumores pal-
pebrais e 5% de todas os tumores malignos palpebrais. Ocorre de novo ou associado à
Síndrome de Muir-Torre e as pálpebras são o local mais afetado. A neoplasia surge de
glândulas sebáceas, como as glândulas meibomianas no tarso, as glândulas de Zeis dos
cílios, a carúncula e a pele da sobrancelha.

É mais frequente no sexo feminino, entre os 57 e 72 anos e ocorre com maior fre-
quência na pálpebra superior, provavelmente devido à presença de um número maior de
glândulas meibomianas. Em aproximadamente 10% dos casos é multicêntrico. É conheci-
do como um “grande mímico”, pois clinicamente pode simular uma doença inflamatória
(calázio, blefarite, blefaroconjuntivite) ou outros tumores (CBC, CEC) (Figuras 26.2 a 4).

Patologia Geral - Patologia Ocular 772

 Figura 26.2

Figura 26.3

Patologia Geral - Patologia Ocular 773

 Figura 26.4

Quando associado a síndrome de Muir-Torre, associa-se a outros tumores de glândula

sebácea, queratoacantomas ou neoplasias viscerais primárias, mais comumente adeno-
carcinoma do cólon (47%) e neoplasias geniturinárias (21%). É de transmissão autossômica
e dominante e acomete mais frequente os homens (2:1). Está associada a mutação nos
genes de reparo do DNA presentes nos cromossomos 2p e 3p.

O tratamento de escolha e a excisão cirúrgica com margens amplas, após um mapea-

mento com múltiplas biópsias para identificação da lesão de padrão pagetóide.

Quando há invasão orbital ou lesões difusas e volumosas em ambas as pálpebras, é

indicada exenteração (Figura 26.5). A radiação está indicada somente quando a cirurgia
não pode ser realizada.

Patologia Geral - Patologia Ocular 774

 Figura 26.5

Quando o diagnóstico é precoce e a cirurgia é realizada em estágios iniciais, o prog-

nóstico do CSeb é bom. As recidivas ocorrem em um terço dos casos e tem potencial me-
tastático, principalmente para linfonodos regionais.

Existem vários padrões morfológicos do CSeb (Figuras 26.6 e 7). A maior parte dos
casos se apresenta em ninhos distintos de células neoplásicas (variante lobular), ou grupos
grandes com eventual necrose central (comedocarcinoma). Um padrão papilar pode tam-
bém estar presente e ser proeminente, e combinações de qualquer um desses subtipos
morfológicos podem ocorrer (padrão misto).

O uso da imuno-histoquímica auxilia o diagnóstico e a adipofilina, um anticorpo monoclo-

nal contra uma proteína na superfície de gotículas lipídicas intracelulares, é muito útil na iden-
tificação de lesões sebáceas (Figura 26.8) sendo 92% dos CSeb positivos para esse marcador.

Patologia Geral - Patologia Ocular 775

 Figura 26.6

Figura 26.7

Patologia Geral - Patologia Ocular 776

26.2 Conjuntiva
26.2.1 Pterígio
Pterígio ou pinguécula (quando não há comprometimento da córnea), pode ser cau-
sado por exposição prolongada à luz solar ou ao vento. Inflamação, e exposição ao pó. Sua
incidência é variável de acordo com a região com uma prevalência geral de 12%, sendo fre-
quente na China (53%) e raro na Arábia Saudita (0,07%). Se caracteriza por um crescimento
elevado, em forma de cunha, da conjuntiva com ou sem extensão à córnea.

Acomete os indivíduos de meia idade ou idosos, afeta ambos os lados da córnea, mais
comumente do lado nasal. Ele geralmente causa irritação, vermelhidão

Um exame com lâmpada de fenda é geralmente adequado para o diagnóstico. No

entanto, em alguns casos, a lesão deve ser excisada e examinada histopatologicamente
para se fazer o diagnóstico com precisão e diferenciar de outras patologias com aspecto
clínico semelhante.

A proteção dos olhos com óculos de sol, o uso de chapéu e lubrificação são a melhor
maneira de reduzir os sintomas. Colírios vasoconstritores e colírios ou pomadas lubrificantes
podem aliviar os sintomas. Porém, em alguns casos, o tratamento medicamentoso não é sufi-
ciente ou eficaz, e a remoção cirúrgica se faz necessária. Apesar de ser considerada uma lesão
benigna eventualmente ocorre recidiva ou a ocorrência de neoplasia intra-epitelial conjuntival.

Microscopicamente é constituído por um tecido fibrovascular, colágeno, estruturas

fibrilares basofílicas e vasos sanguíneos, associado a infiltrado inflamatório agudo ou
crônico. O epitélio é o mesmo da conjuntiva normal, composto de 2-5 camadas de células
cuboidais sem atipias, com células caliciformes. Podemos observar metaplasia escamosa
com perda de células caliciformes, assim como acantose ou atrofia do epitélio.

26.2.2 Neoplasia Intra-epitelial Conjuntival (NIC)

Neoplasia intra-epitelial conjuntival, displasia conjuntival ou neoplasia escamosa da
superfície ocular, é uma lesão pré-maligna, precursora do Carcinoma epidermóide ou car-
cinoma de células escamosas. Os fatores de risco incluem exposição à luz ultravioleta,
infecção por papilomavírus humano (HPV), imunossupressão (HIV / AIDS), tabagismo, ex-
posição a produtos petrolíferos e predisposição genética como o xeroderma pigmentoso.
O HPV 6 e 8 estão associados a proliferações escamosas benignas e o 16 e 18 são mais
frequentemente encontrados em lesões malignas e pré-malignas.

A incidência varia de acordo com o país, de 0,1 casos por 100.000 por ano na África a
1,9 casos por 100.000 na Austrália. É a terceira lesão conjuntival mais comum em adultos
(após pterígio e nevo).

Na alta latitude norte afeta principalmente homens idosos, perto do equador homens
e mulheres são igualmente afetados em uma idade mais jovem. Acontece mais precoce-
mente e é mais agressivo em pacientes com xeroderma pigmentoso e HIV.

Em geral localiza-se na conjuntiva exposta ao sol, na área do limbo, onde residem as

células totipotentes mais ativas, como uma lesão gelatinosa esbranquiçada, plana, elevada
ou em placa.

Patologia Geral - Patologia Ocular 777

 A tomografia de coerência óptica (OCT) tem sido empregada como uma modalidade de
diagnóstico in vivo na detecção de NIC. Existem características distintas do NIC, como hiper-re-
fletividade, epitélio espessado e transição abrupta do tecido normal para o anormal observa-
do na OCT de alta resolução que o diferencia de outras lesões conjuntivais, como o pterígio.

O tratamento com interferon-α2b (IFNα2b), mitomicina C tópica (MMC) e o 5- fluorou-

racil (5-FU) têm boa eficácia, podem ser injetados sub-conjuntivamente ou usado topica-
mente como um colírio.

As lesões de NIC e carcinoma de células escamosas envolvendo o limbo devem ser ex-
cisadas com pelo menos uma margem conjuntival não envolvida de 3-4 mm. Uma margem
conjuntival grande é importante, pois o tecido aparentemente não envolvido clinicamente
ainda pode conter células displásicas. A crioterapia tem-se mostrado eficaz, ampliando
efetivamente as margens cirúrgicas. Margens positivas ou se houver alguma preocupação
com doença residual, a quimioterapia tópica pode ser usada após a excisão.

A taxa de recorrência de NIC após excisão cirúrgica pode ocorrer em mais da metade
dos casos e vários anos após a cirurgia.

Microscopicamente o epitélio escamoso é espessado com perda da maturação

e desorganização celular. As células têm núcleo grande, alta relação núcleo-citoplasma,
membrana nuclear irregular, cromatina mal distribuída e nucléolo evidente (Figuras 26.9 e
10). Começa nas camadas basais e se estende em direção à superfície, acometendo o 1/3
basal, 2/3 basais, ou mais que 2/3 do epitélio, o que leva a classificação de NIC em grau I, II
ou III, sendo que o carcinoma in situ envolve o epitélio inteiro.

Figura 26.9

Patologia Geral - Patologia Ocular 778

 Figura 26.10

26.2.3 Carcinoma de células escamosas ou Carcinoma epidermóide (CEC)

O CEC é a neoplasia maligna mais comum da conjuntiva, com uma incidência anual
de 1-2,8 por 100.000. Acomete principalmente populações caucasianas, velhos sendo os
fatores de risco os mesmos do NIC, além de radiação, tabagismo, HPV, arsênico e exposi-
ção a hidrocarbonetos policíclicos. Pacientes com HIV / AIDS pode iniciar-se em idade mais
jovem e apresentar um curso mais agressivo.

É em geral assintomático inicialmente, mas seu crescimento ocasiona vermelhidão,

dor, coceira, queimação, lacrimejamento, sensibilidade à luz, visão dupla ou reduzida.

O diagnóstico geralmente é feito por biópsia e por Tomografia Computadorizada (no

caso de CEC invasivo, para se avaliar a extensão do tumor).

O tratamento recomendado depende do tamanho e extensão do câncer. Em geral, o

tratamento do CEC conjuntival é por excisão cirúrgica seguida de crioterapia. O CEC con-
juntival pode recorrer em até 40% dos casos em período de 8 a 22 meses. Tratamento
com irradiação, mitomicina C tópica e remoção do conteúdo da órbita ou exanteração
são outros métodos de tratamento (Figuras 26.11 e 12). A biópsia do linfonodo sentinela
também pode ser apropriada dependendo do estágio da doença. A radiação pode ser
considerada como terapia adjuvante em certos casos que foram resistentes para outras
modalidades de tratamento.

Patologia Geral - Patologia Ocular 779

 Figura 26.11

Figura 26.12

Patologia Geral - Patologia Ocular 780

 O CEC tem agressividade local, mas raramente metastatiza.

Macroscopicamente se caracteriza por um crescimento de aspecto gelatinoso, translú-

cido ou granuloso na conjuntiva, ou como projeção papilar ou exofítica. Ocasionalmente,
pode ter uma coloração enegrecida como o melanoma (em indivíduos fortemente pigmen-
tados) (Figura 26.13).

Figura 26.13

Microscopicamente o epitélio escamoso é espesso com perda de maturação e desor-

ganização celular, eventualmente queratinizado. As células têm núcleos grandes, alta rela-
ção núcleo-citoplasma, membrana nuclear irregular, cromatina mal distribuída, e nucléolo
proeminente. Há a presença de atipias em toda a espessura do epitélio com células tumo-
rais ou ninhos individuais que invadem e se estendem até o estroma subjacente (Figura
26.14). A presença de pigmento dentro de células benignas e malignas pode simular uma
lesão de origem melanocítica.

26.2.4 Lesão melanocítica

26.2.4.1 Nevos
O nevo representa mais de 30% das lesões conjuntivais, comum em jovens, com uma
média idade de apresentação de cerca de 32 anos. Geralmente aparecem na infância e se
assemelham aos da pele. São classificados como juncionais, compostos ou sub-epiteliais.
Os juncionais são mais comuns na infância, os compostos na adolescência e adultos jo-
vens, e os sub-epiteliais em pacientes mais velhos.

Comprometem a conjuntiva interpalpebral, perto do limbo, e permanecem relativa-

mente estacionários ao longo da vida. Podem aparecer primeiro como uma massa séssil
não pigmentada que se torna progressivamente mais escura.

Não necessitam tratamento se clinicamente estáveis. Recomenda-se excisão ou re-

-biopsia nas alterações de tamanho ou cor, recorrência ou em outras condições clínicas
que sugiram malignidade.

Patologia Geral - Patologia Ocular 781

 O nevo é uma lesão benigna, podendo recorrer em alguns casos de incisão incompleta.

Microscopicamente algumas características diferem dos nevos na pele. Nevos com-

postos e sub-epiteliais são frequentemente associados a um infiltrado inflamatório mo-
nonuclear substancial no estroma conjuntival, e em muitos casos observamos a presença
de cistos de inclusão epitelial (Figura 26.15 e 16). Ocasionalmente, o aumento desses cis-
tos epiteliais pode levar à suspeita clínica de malignidade conjuntival. Em alguns casos,
podemos observar hiperplasia epitelial associada, o que não deve ser confundida com
carcinoma espinocelular invasivo.

Figura 26.15

Patologia Geral - Patologia Ocular 782

 Figura 26.16

26.3 Trato Uveal

26.3.1 Melanoma Uveal
O melanoma uveal é classificado em melanoma da coróide (o mais comum), melano-
ma da íris (melhor prognóstico) e melanoma do corpo ciliar (pior prognóstico). Fatores de
risco são pacientes de olhos claros e pele clara. Pessoas com a chamada síndrome do nevo
displásico correm maior risco de desenvolver melanoma

O melanoma uveal é raro, com uma incidência que varia de 5-8 casos por milhão e
embora raro, é o câncer primário do olho mais comum em adultos.

Pode ser assintomático ou a depender da localização e tamanho causar efeitos secun-

dários à retina, como visão turva, visão dupla (diplopia), irritação, dor, percepção de flashes
de luz nos olhos (fotopsia), redução no campo total da visão e perda da visão.

No exame de fundo de olho, o melanoma coroidal tem forma de cúpula ou cogumelo,

mas também pode ocorrer em forma difusa, com coloração cinza a marrom esverdeada.
O ultrassom é útil pois, pode determinar o tamanho, localização, tamanho e grau de ex-
tensão extraocular, o que é necessário para o estadiamento e a escolha do tratamento.

O tratamento depende do estágio da doença (Figura 26.23), tamanho do tumor, loca-

lização específica dentro do olho, a presença ou ausência de sintomas, idade e saúde geral
do indivíduo, sendo as principais opções a radioterapia ou cirurgia.

Patologia Geral - Patologia Ocular 783

 Figura 26.23

De 30-50% dos pacientes com melanoma uveal irão desenvolver metástase em até 10
anos do diagnóstico, independentemente do tipo de tratamento aplicado sendo a sobrevi-
da média após a metástase de 6 a 12 meses.

As características citogenéticas do tumor são importantes para definição do prognós-

tico. A perda do cromossomo 3 e o ganho de 8q estão associados a mau prognóstico e
desenvolvimento de metástases.

No laboratório, é recomendado fazer a transiluminação (em um local escuro) com

uma fonte de luz focal para se identificar a localização do tumor intraocular (Figuras 26.17
e 18). Além disso, o tecido adjacente e o tecido conjuntivo devem ser cuidadosamente
examinados quanto à evidência de extensão extraocular do tumor.

Figura 26.17

Patologia Geral - Patologia Ocular 784

 Figura 26.18

Ao contrário dos retinoblastomas, o melanoma uveal geralmente se espalha através

dos canais emissários esclerais (veias vorticosas), mas raramente se estendem para o
nervo óptico. São unilaterais e solitários, com quantidade variável de pigmentação mar-
rom-escura a preta e alguns são amelanóticos (Figuras 26.19 e 26.20).

Figura 26.19

Patologia Geral - Patologia Ocular 785

 Figura 26.20

Patologia Geral - Patologia Ocular 786

 A classificação principal de melanoma uveal (Revised Callender Classification) reconhe-
ce três tipos de células, células fusocelulares do tipo A, consideradas benignas, células fu-
siformes tipo B, que são células malignas e o terceiro tipo de célula, epitelióide, poligonais
(Figuras 26.21 e 26.22). As células fusocelulares de tipo A (células névicas) e B crescem de
maneira coesa. A maioria dos melanomas uveais contém número variável ​​de células fusi-
formes A e B e células epitelióides. Necrose pode ser identificada em alguns casos.

Figura 26.21

Patologia Geral - Patologia Ocular 787

 Figura 26.22

O prognóstico do melanoma uveal está relacionado a fatores genéticos e histopato-

lógicos que incluem tamanho do tumor, extensão extra-escleral, tipo de célula, atividade
mitótica, infiltração linfocitária e arcos fibrovasculares.

A taxa de mortalidade em 10 anos dos tumores intraoculares pequenos (< 11 mm)

é de 19% e naqueles maiores (> 15 mm) é de 65%. Em relação ao tipo celular a taxa de
mortalidade em 15 anos dos melanomas compostos por células fusocelulares B é de 20%,
melanomas de células mistas (combinação de células fusiformes e epitelióides), 60% e os
melanomas epitelióides puros de 75%.

26.3.2 Metástases para o trato Uveal

Metástases no trato uveal são os tumores malignos intraoculares mais comuns. Sen-
do altamente vascularizado é um sítio frequente de metástases sendo os mais frequentes
os tumores primários da mama, pulmão, rim, trato gastrointestinal e melanoma de pele.
Acometem a coróide (90%), íris (8%) e o corpo ciliar (2%). Em geral, o câncer primário foi
detectado antes (67%) ou depois (18%) do tumor uveal.

Apesar do excelente controle local das metástases uveais com métodos de teletera-
pia, braquiterapia, quimioterapia, entre outros, com resultados visuais geralmente favorá-
veis, o prognóstico é bastante reservado sendo a sobrevida em 1 ano de 57%.

O aspecto microscópico depende do tumor primário. O estudo imuno-histoquímico

Patologia Geral - Patologia Ocular 788

pode ajudar a identificar ou confirmar o sítio primário do tumor. Em relação ao melanoma,
pode-se diferenciar o tumor metastático de lesão primária através da mutação do gene
BRAF, muito frequente no melanoma cutâneo e ausente no melanoma uveal.

26.4 Retina
26.4.1 Retinoblastoma
Em 1971, Knudson descreveu o mecanismo de “double hit” para a gênese do tumor
em pacientes com retinoblastoma. Isto é, para o desenvolvimento da neoplasia é ne-
cessária a perda de função de ambas as cópias do gene responsável pelo desenvolvimento
normal da retina. O gene do retinoblastoma é chamado gene Rb, localizado no cromosso-
mo 13q14.2. A mutação inicial inativa uma cópia do gene. Essa mutação pode ocorrer em
células somáticas ou germinativas. A segunda mutação ocorre em células somáticas na
retina em desenvolvimento.

Se a primeira mutação ocorre nas células da linha germinativa, isto é, onde todas
as células do corpo carregam uma cópia mutada do gene do retinoblastoma, o paciente
apresenta a forma hereditária de retinoblastoma. Estes pacientes representam aproxima-
damente 40% de todos dos casos de retinoblastoma. Em 90% dos casos, isso representa
uma nova mutação sem histórico familiar de retinoblastoma. Essas crianças apresentam
retinoblastoma em idade mais jovem, o que é explicado pelo fato de todas as células já
terem o “primeiro hit” ou a primeira alteração. A herança germinativa (retinoblastoma he-
reditário) predispõe a tumores bilaterais e multifocais. Estes pacientes também têm um
risco significativamente maior de outros tumores secundários, incluindo tumores neuroec-
todérmicos primitivos no cérebro (os chamados “retinoblastoma trilateral”). Finalmente,
há uma chance de 45% de que seus filhos desenvolvam retinoblastoma, porque essa ca-
racterística é herdada de maneira autossômica dominante, com 90% de penetração. Por
isso a determinação do tipo de mutação, germinativa ou somática é importante para a
condução desses pacientes.

O retinoblastoma é a neoplasia intraocular mais comum em crianças, responsável por

6,1% de todos os cânceres em crianças com menos de 5 anos de idade e deve sempre ser
considerado frente a um quadro de leucocoria (Figura 26.24), olhos vermelhos ou quadro
semelhante à celulite. Se apresenta como massa nodular única ou múltipla, de coloração
branca ou creme, geralmente com vasos sanguíneos intra-lesionais proeminentes.

Patologia Geral - Patologia Ocular 789

 Figura 26.24

Os diagnósticos diferenciais são a catarata, doença de Coats, vasculatura fetal per-

sistente, retinopatia da prematuridade, descolamento de retina, toxocaríase, coloboma
coroidal, hemorragia vítrea, fibras do nervo retiniano mielinizado e outros tumores da re-
tina como hamartoma astrocítico.

A ultrassonografia é usada para determinar a altura e a espessura do tumor, além de

observar a extensão das calcificações intra lesionais, patognomônica do retinoblastoma.

A tomografia computadorizada não deve ser utilizada em pacientes com retinoblas-

toma hereditário, pois a emissão de radiação pode causar um tumor secundário nessas
crianças. Porém, ela pode ajudar a demonstrar a presença ou ausência de depósitos de
cálcio e a definir o tamanho do tumor. Recomenda-se ressonância magnética para esta-
diamento inicial, para avaliar o envolvimento do nervo óptico e a extensão extraocular
do retinoblastoma, e para descartar a presença de um possível tumor neuroectodérmico
primitivo cerebral concomitante.

As prioridades no tratamento do retinoblastoma são preservar a vida, preservar o globo

e preservar a visão, nessa ordem. Minimizar os efeitos colaterais e as complicações do tra-
tamento também é importante. A enucleação continua sendo o tratamento definitivo do re-
tinoblastoma intraocular, principalmente na maioria dos pacientes que apresentam doença
unilateral avançada com mau prognóstico visual. As modalidades de tratamento que podem
ser bem-sucedidas incluem quimioterapia sistêmica com modalidades de consolidação focal
e quimioterapia intra-arterial. Para tumores pequenos, a terapia de consolidação focal so-
zinha pode ser eficaz. Isso inclui crioterapia, foto coagulação a laser, hipertermia e placa de
irradiação. A radioterapia por feixe externo é recomendada, mas deve ser evitada em crian-
ças com menos de 12 meses. A quimioterapia intra-vítrea é uma nova opção de tratamento.

Patologia Geral - Patologia Ocular 790

 O prognostico do retinoblastoma depende do estadiamento clínico (Figura 26.30).

Figura 26.30

No laboratório, assim como no exame do melanoma uveal, é recomendado fazer a

transiluminação (em um local escuro) com uma fonte de luz focal para se identificar a loca-
lização do tumor intraocular (Figuras 26.17 e 18).

Figura 26.17

Figura 26.18

Os retinoblastomas geralmente são brancos cremosos com áreas de calcificação es-

branquiçadas e regiões necróticas amareladas (Figura 26.25). Podem crescer para dentro
em direção à cavidade vítrea (retinoblastoma endofítico), para fora em direção à coróide
(retinoblastoma exofítico) ou em um padrão endofítico e exofítico misto. O tumor frequen-
temente se espalha intra-ocularmente, produzindo múltiplas “sementes” na retina e vítreo
que são frequentemente aparentes no exame macroscópico.

Patologia Geral - Patologia Ocular 791

 A aparência microscópica dos retinoblastomas varia com o grau de diferenciação. Cé-
lulas pequenas e pouco diferenciadas, com citoplasma escasso e núcleos hipercromáticos,
constituem a maior parte de muitos retinoblastomas. As células tumorais podem apresen-
tar rosetas com um lúmen central contendo glicosaminoglicano que é delineado por um
círculo eosinofílico distinto composto por barras terminais (rosetas de Flexner-Winters-
teiner). Um outro tipo de roseta encontrada mostra células dos retinoblastomas sem um
lúmen bem definido (rosetas de Homer Wright). Este tipo de roseta também é encontrado
em outros tipos de tumores como neuroblastomas e meduloblastomas. Algumas células
tumorais bem diferenciadas exibem diferenciação de fotorreceptores em padrões rema-
nescentes da flor de lis (fleurette) (Figuras 26.26 a 28).

Figura 26.26

Patologia Geral - Patologia Ocular 792

 Figura 26.27

Patologia Geral - Patologia Ocular 793

 Figura 26.28

A necrose é comumente encontrada em retinoblastomas, e geralmente circunda

núcleos de células tumorais viáveis perivasculares. Focos proeminentes de calcificação são
comuns nessas regiões necróticas.

Os retinoblastomas podem invadir o nervo óptico e podem se estender para o cé-

rebro, ou células neoplásicas podem atingir o líquido cefalorraquidiano ao penetrar no
espaço subaracnóideo ao redor do nervo óptico (Figura 26.29). Assim, o patologista deve
prestar muita atenção à margem cirúrgica de ressecção do nervo óptico nos olhos enu-
cleados por suspeita de retinoblastomas. A extensão da invasão do nervo óptico em rela-
ção à lâmina cribrosa se correlaciona diretamente com o prognóstico. Os retinoblastomas
raramente se espalham extraocularmente através dos canais esclerais que contêm vasos
sanguíneos e nervos (canais emissários), mas a disseminação geralmente é vista através
do nervo óptico e da coróide. Características prognósticas importantes incluem avaliação
do nervo óptico, invasão da coroide e extensão extraocular. Outras características incluem
tamanho do tumor, semeadura do vítreo, grau de diferenciação, envolvimento do seg-
mento anterior e padrão de crescimento. A invasão da coróide às vezes pode ser causada
artificialmente pelo deslocamento das células durante o exame macroscópico. Invasão co-
roidal verdadeira pode ser definida como focal (ninho sólido <3,0 mm de diâmetro máximo
- largura ou espessura, não atingindo a esclera) ou invasão coroidal maciça (diâmetro do
foco tumoral maior de 3 mm ou que invade a esclera).

Patologia Geral - Patologia Ocular 794

 Figura 26.29

Patologia Geral - Patologia Ocular 795

Referências Bibliográficas
1. Mills SE. Sternberg Diagnostic Surgical Pathology 6th Edition. Wolters
Kluwer: 2015.

2. Pereira PR, Odashiro AN, Rodrigues-Reyes AA, Correa ZM, de Souza Filho
JP, Burnier MN Jr. Histopathological review of sebaceous carcinoma of
the eyelid. J Cutan Pathol. 2005;32:496-501.

3. Fernandes BF, Nikolitch K, Coates J, Novais G, Odashiro A, Odashiro PP,

Belfort RN, Burnier MN Jr. Local chemotherapeutic agents for the treat-
ment of ocular malignancies. Surv Ophthalmol. 2014;59:97-114.

4. Pe’er J. Ocular surface squamous neoplasia: evidence for topical chemo-

therapy. Int Ophthalmol Clin. 2015;55:9-21.

5. Kao A, Afshar A, Bloomer M, Damato B. Management of Primary Ac-

quired Melanosis, Nevus, and Conjunctival Melanoma. Cancer Control.
2016;23:117-25.

6. Pereira PR, Odashiro AN, Lim LA, Miyamoto C, Blanco PL, Odashiro M,
Maloney S, De Souza DF, Burnier MN Jr. Current and emerging treatment
options for uveal melanoma. Clin Ophthalmol. 2013;7:1669-82.

7. Shields CL, Welch RJ, Malik K, Acaba-Berrocal LA, Selzer EB, Newman JH,
Mayro EL, Constantinescu AB, Spencer MA, McGarrey MP, Knapp AN,
Graf AE, Altman AJ, Considine SP, Shields JA. Uveal Metastasis: Clinical
Features and Survival Outcome of 2214 Tumors in 1111 Patients Based
on Primary Tumor Origin. Middle East Afr J Ophthalmol. 2018;25:81-90.

8. Correa ZM, Berry JL. Review of retinoblastoma [American Academy of

Ophthalmology web site]. Available at: Link. Accessed October 15, 2019.

Legenda das figuras

• Figura 26.1: Foto histopatológica de um calázio. O calázio é composto por
diversas células inflamatórias como neutrófilos e linfócitos, macrófagos
que por vezes se agrupam em células gigantes (setas) e lipogranuloma (L).
• Figura 26.2: Foto clínica de um carcinoma sebáceo. Lesão nodular na
pálpebra superior em um paciente idoso, de coloração amarelada-mar-
rom. Notar a presença de madarose (perda de cílios), que é característi-
ca de um tumor maligno na pálpebra que invade folículos pilosos.
• Figura 26.3: Foto clínica de um carcinoma sebáceo, com apresentação de
forma difusa e aspecto inflamatório. O carcinoma sebáceo é conhecido
por mimetizar doenças inflamatórias, neste caso uma blefaroconjuntivite.
• Figura 26.4: Foto clínica de um carcinoma sebáceo na pálpebra inferior,
neste caso simulando um calázio.

Patologia Geral - Patologia Ocular 796

 • Figura 26.5: Foto macroscópica de um produto de exanteração por car-
cinoma sebáceo. A lesão é amarelada e com grande extensão para a or-
bita. Neste caso, uma cirurgia radical como a exanteração é necessária
para a excisão completa da lesão.
• Figura 26.6: Foto histopatológica do carcinoma sebáceo. O tumor (T) é
extenso com focos de necrose (N). Note que o tumor está em íntimo
contato com a conjuntiva (C).
• Figura 26.7: Foto histopatológica do carcinoma sebáceo. Note que o tu-
mor é composto por células atípicas, com núcleos de variados taman-
hos e formas (pleomorfismo) e cromatina densa (hipercromáticos).
• Figura 26.8: Foto imuno-histoquímica do carcinoma sebáceo com o an-
ticorpo Adipofilina. O anticorpo adipofilina é positivo em células com
diferenciação sebácea.
• Figura 26.9: Foto histopatológica de uma neoplasia intra-epitelial
conjuntival. O tumor (T) mostra um aumento da celularidade do epi-
télio. Note a diferença em espessura do epitélio da conjuntiva normal
adjacente ao tumor (seta preta). Esta é uma lesão pré-neoplásica, isto é,
ela não invade a membrana basal do epitélio (seta vermelha) e por isso
não apresenta capacidade de metástase.
• Figura 26.10: Foto histopatológica em maior aumento da neoplasia in-
tra-epitelial conjuntival. O tumor é composto por células atípicas com
núcleos aumentados de tamanho e cromatina densa.
• Figura 26.11: Foto macroscópica de um produto de exanteração por
carcinoma epidermóide da conjuntiva. Note o tumor (setas) esbranqui-
çado, extenso, acometendo grande parte da conjuntiva.
• Figura 26.12: Foto macroscópica de outro produto de exanteração por
carcinoma epidermóide da conjuntiva. Neste caso, o tumor (T) é extenso
e invade a córnea (C).
• Figura 26.13: Foto dos cortes macroscópicos da peça de exanteração. As
margens cirúrgicas da peça são coloridas com tintas de cores diferentes
para orientação durante o exame microscópico (ex. Margem superior
em azul, margem inferior em verde, margem posterior em preto, etc.).
São então realizados cortes subsequentes para a análise macroscópica
da extensão do tumor (setas).
• Figura 26.14: Foto histopatológica do carcinoma epidermóide do caso
apresentado na Figura 26.12. O tumor (T) invade a esclera (E).
• Figura 26.15: Foto histopatológica de um nevo conjuntival. Note as célu-
las névicas (N) com formação de cistos epiteliais (C), adjacente à conjun-
tiva normal (seta).
• Figura 26.16: Maior aumento da Figura 26.15. Note as células névicas (N)
que são pequenas, homogêneas, sem atipias citológicas. Os cistos epi-
teliais (C) que acompanha o nevo são compostos por um epitélio similar
ao da conjuntiva normal (seta).

Patologia Geral - Patologia Ocular 797

 • Figura 26.17: Foto do procedimento de transiluminação em um exame
macroscópico de enucleação, por um tumor intraocular (no caso, um
melanoma uveal). Uma fonte de luz é necessária para se iluminar atra-
vés da córnea. Assim, a sombra formada no interior do olho indica o
local e a extensão do tumor, o que orienta os cortes macroscópicos.
• Figura 26.18: Foto mostrando a sombra formada pelo tumor durante o
exame de transiluminação.
• Figura 26.19: Foto macroscópica de um produto de enucleação já sec-
cionado, mostrando um tumor (T) pigmentado elevado. Este é um me-
lanoma uveal. O tumor está localizado na coroide em região posterior,
entre a retina (R) que está descolada e a esclera (seta). Note a córnea
localizada na região anterior do globo ocular.
• Figura 26.20: Foto macroscópica de outro melanoma uveal. Neste
caso, o tumor (T) está localizado na região anterior do globo ocular,
próximo à córnea (C). De acordo com a localização, este melanoma
uveal tem origem provável no corpo ciliar ou íris (nesta foto não conse-
guimos fazer esta distinção).
• Figura 26.21: Foto histopatológica de um melanoma uveal composto
por células fusiformes. As células neoplásicas possuem núcleo alonga-
do (fusiforme), com cromatina irregular e nucléolo eosinofílicos (vermel-
ho-rosa na coloração H&E) proeminente (setas).
• Figura 26.22: Foto histopatológica de um melanoma uveal composto
de células fusiformes e células epitelióides. As células epitelióides (seta)
são maiores, com núcleos arredondados, citoplasma amplo e nucléolo
proeminente. As células epitelióides mostram uma perda da coesivi-
dade com as células vizinhas. As células epitelióides são mais malignas
que as células fusiformes com maior capacidade de metástases.
• Figura 26.23: Esquema que mostra o estadiamento do melanoma uveal
da coroide e corpo ciliar. O estadiamento T é baseado na espessura e no
maior diâmetro basal do tumor.
• Figura 26.24: Foto clínica de uma criança com retinoblastoma. Após a
dilatação do olho, a foto mostra uma massa esbranquiçada intraocular.
• Figura 26.25: Foto macroscópica de um produto de enucleação por um
retinoblastoma. Note o tumor esbranquiçado intraocular preenchendo
grande parte da cavidade intraocular.
• Figura 26.26: Foto histopatológica de um retinoblastoma. Note que o
retinoblastoma (R) é composto por células homogêneas basofílicas
(azuladas na coloração H&E), com extensas áreas de necrose (N). Neste
exemplo, o tumor não invade a coróide (seta).
• Figura 26.27: Foto histopatológica em maior aumento da Figura 26.26.
Note que as células do retinoblastoma (R) são homogêneas e basofíli-
cas. A coróide que não está invadida neste exemplo, normalmente
possui pigmento de melanina que pode ser visto como um pigmento
marrom (seta).

Patologia Geral - Patologia Ocular 798

 • Figura 26.28: Foto histopatológica do retinoblastoma. O retinoblasto-
ma é um tumor composto por células pequenas, redondas e azuis, com
núcleos grandes e hipercromáticos. Estas células se reproduzem rapi-
damente, em alta velocidade. Em geral, eles possuem rosetas (arranjos
que lembram uma “roda”) que por vezes possuem um lúmen central (F)
(rosetas de Flexner-Wintersteiner) ou sem lúmem central (H) (rosetas de
Homer-Wright).
• Figura 26.29: O retinoblastoma (R) é bastante conhecido por invadir o
nervo ótico (N). A invasão do nervo ótico é indicativa de pior prognostico.
• Figura 26.30: Foto mostrando o estadiamento patológico do retinoblastoma.

Patologia Geral - Patologia Ocular 799