Curso Avançado – Nutrição em Oncologia

Prof. Luciane Beitler Da Cruz

Apostila do Curso Avançado: Nutrição em Oncologia

Ensino a Distância
 ONCOLOGIA PEDIÁTRICA

O câncer ou neoplasia maligna é definido como uma doença multicausal crônica, em que
ocorre o crescimento descontrolado e disseminado de diferentes tipos de células que invadem
tecidos e órgãos e, de forma agressiva, podem atingir vários locais do organismo. A etiologia do
câncer infantil é desconhecida na grande maioria dos casos e nas demais situações algumas
causas são identificadas, podendo ser determinadas por fatores internos ou externos
(INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2011).
O câncer pediátrico é a primeira causa de morte por doença entre crianças e adolescentes
de um a 19 anos no Brasil e no mundo. Segundo o INCA, estima-se que existam cerca de 12.500
novos casos de câncer pediátrico por ano no Brasil (INCA, 2017). Dentre as neoplasias malignas
mais comuns entre as crianças estão as leucemias, os tumores de sistema nervoso central e os
linfomas. Outros tipos frequentes de câncer são os neuroblastomas, retinoblastomas, tumores de
células germinativas, osteossarcomas e sarcomas (INCA, 2017).
Embora o prognóstico tenha relação com o tipo de neoplasia, a sobrevida geral para o
câncer infantil tem melhorado progressivamente e, atualmente, os percentuais de cura são
superiores aos 70% nos países desenvolvidos. Múltiplos fatores podem explicar as diferenças na
sobrevida entre os países desenvolvidos e em desenvolvimento, incluindo o diagnóstico tardio, o
sub-diagnóstico e a indisponibilidade de tratamentos avançados (STEFAN, 2010).

TIPOS DE NEOPLASIAS MALIGNAS MAIS INCIDENTES:

LEUCEMIAS:

As leucemias podem ser definidas como um grupo de doenças malignas em que as

anormalidades genéticas em uma célula precursora hematopoiética dão origem a uma
proliferação celular clonal. Essa expansão clonal tem o fenótipo definido pela etapa da
diferenciação celular, seja da linhagem linfoide ou mielóide, dando origem a Leucemia
Linfoblástica Aguda (LLA) ou a Leucemia Mielóide Aguda (LMA), respectivamente.
As leucemias se encontram entre as neoplasias mais comuns da infância, sendo
responsáveis por cerca de 41% de todos os tumores malignos da infância que incidem em
crianças e adolescentes com menos de 15 anos de idade. A LLA corresponde a 77% dos casos

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de leucemia da infância, a LMA a 11%, a Leucemia Mielóide Crônica (LMC) a 2-3% e a Leucemia
Mielóide Crônica Juvenil (LMCJ) a 1-2%. Os restantes 7 a 9% dos casos incluem uma variedade
de leucemias agudas e crônicas que não se enquadram nas definições clássicas acima citadas.
A apresentação inicial da LLA é em geral inespecífica e relativamente curta. Anorexia,
cansaço e irritabilidade estão quase sempre presentes, assim como uma febrícula intermitente.
As características clínicas que levam a suspeita de leucemia aguda incluem palidez,
hepatomegalia (fígado aumentado), esplenomegalia (baço aumentado), linfadenopatia (linfonodos
aumentados), febre em consequência de infecções, faringite, petéquias (pequenas manchas
roxas na pele) e outras manifestações hemorrágicas, dor óssea, hipertrofia gengival e infiltrações
cutâneas.
Graças aos avanços da terapia contemporânea, a leucemia passou de uma doença
incurável, no início da década de 1950, a uma patologia com chances de cura em torno de 70%
no final da década de 1980 e de 80% no final dos anos 1990. Além disso, o reconhecimento da
importância da tríade constituída pelos fatores sociais, econômicos e nutricionais, influenciaram
os resultados de cura da LLA infantil, principalmente nos países em desenvolvimento.

TUMORES DE SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC):

Os tumores cerebrais na infância apresentam uma grande variedade histológica, tem maior
probabilidade de serem disseminados ao diagnóstico e são mais embrionários que aqueles que
acometem os adultos. Consistem em um grupo heterogêneo de doenças que coletivamente estão
entre 15 a 20% de todos os cânceres, representando a segunda neoplasia mais frequente na
infância e adolescência.
A tríade clássica relacionada com o aumento da pressão intracraniana que acarreta a
cefaleia matutina, as náuseas e os vômitos podem ocorrer, mas as cefaleias não específicas são
mais comuns entre os sinais e sintomas. Dependendo da localização, os tumores de SNC podem
se apresentar ainda com alterações visuais, hormonais, paralisias, parestesias e alterações de
marcha e na fala.
A cirurgia com ressecção completa, se possível, é a base do tratamento, que vem
melhorando cada vez mais, devido às inovações em neurocirurgia e na radioterapia.
A mortalidade nesse grupo de pacientes se aproxima de 45%, além disso, esses pacientes
apresentam a maior morbidade, primariamente neurológica, dentre todas as neoplasias da
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infância. São um grupo de pacientes que pode ter seu estado nutricional bastante comprometido,
seja devido às alterações hormonais e/ou neurológicas, seja devido à cirurgia, muitas vezes
necessitando de terapia nutricional enteral. A indicação desta terapia nutricional enteral pode ser
realizada logo após o ato cirúrgico, devido à baixa ingestão alimentar ou ao aumento do risco de
aspiração pulmonar decorrente de alterações neurológicas. A fonoaudiologia tem papel
fundamental dentro da equipe multidisciplinar para manejo das vias de alimentação e reabilitação
deste grupo de pacientes.

LINFOMAS:

Linfomas são neoplasias oriundas de células do sistema imunológico que circulam por todo
o organismo. São neoplasias de linfócitos ou seus precursores, consequência de uma aberração
genética que altera sua proliferação, diferenciação e capacidade de sofrer apoptose (morte
celular). Assim sendo, os linfomas são doenças sistêmicas, cujas manifestações primárias
poderão ser localizadas, extremamente variadas e em praticamente qualquer localização do
corpo humano.
É o terceiro tumor mais frequente em crianças e adolescentes. Dados internacionais
mostram que os linfomas constituem 10 a 15% de todos os cânceres da infância e são duas
vezes mais frequentes em meninos do que em meninas, sendo a grande maioria de alto grau e
de comportamento clínico agressivo.
A manifestação clínica inicial mais comum é a presença de linfadenomegalia (aumento
dos linfonodos) indolor, firme, cervical ou supraclavicular. Os sintomas sistêmicos considerados
importantes são presença de febre inexplicável, perda de peso e/ou sudorese profusa, noturna.
O tratamento dos linfomas é basicamente a quimioterapia. O papel da cirurgia se limita, na
maioria das vezes, ao diagnóstico e ao tratamento de eventuais complicações. Mais
recentemente, as drogas monoclonais, chamadas de terapia-alvo, vem ocupando seu lugar em
situações específicas, assim como a radioterapia, em situações de recidiva da doença.
A maioria dos programas terapêuticos resulta em taxas de sobrevida livre da doença
superiores a 60%, com taxas globais de cura superiores a 90% nos pacientes portadores de
doença nos estágios iniciais e acima de 70% nos casos mais avançados.

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 OSTEOSSARCOMA:

O osteossarcoma é o tumor ósseo primário maligno mais comum nas crianças e

adolescentes; corresponde a 2,6% de todos os cânceres da infância, com uma incidência
ligeiramente menor na população negra, representando aproximadamente 44% de todos os
tumores ósseos na população abaixo dos 20 anos de idade.
As manifestações clínicas iniciais mais frequentes são dor e edema locais. Como esses
tumores ocorrem na maioria das vezes em adolescentes ativos, as queixas iniciais podem ser
atribuídas a lesões do esporte ou deslocamento: qualquer osso ou dor articular que não responde
ao tratamento convencional, dentro de um período razoável de tempo, deve ser investigado
plenamente. Outros achados clínicos podem incluir limitação do movimento, derrame articular
sensibilidade e calor local.
A suspeita do diagnóstico de um tumor ósseo parte da presença de uma massa palpável e
radiografia mostrando uma lesão, geralmente visualizando neoformação óssea (aspecto da lesão
de “sol irradiante”). Em geral, ele se apresenta mais comumente ao redor do joelho e no úmero
proximal. No caso desta suspeita, o paciente deve ser encaminhado a um centro especializado no
tratamento de tumores ósseos. A etapa seguinte inclui a realização de uma biópsia óssea, que só
deverá ser realizada pelo cirurgião que vai fazer a cirurgia definitiva, de modo que o local da
biópsia incisional não comprometa a preservação do membro.
De modo geral, a estratégia de tratamento que utiliza quimioterapia neoadjuvante (pré-
operatória) seguida de cirurgia e quimioterapia adjuvante (pós-operatória) melhorou os índices de
sobrevida de pacientes com osteossarcoma nas últimas décadas. A ressecção cirúrgica completa
é importante para a cura. Até 80% dos pacientes podem ser submetidos a procedimentos com
preservação do membro após quimioterapia inicial. O estágio do tumor, a presença de
metástases ou recidiva local, o tratamento quimioterápico, o local primário, o tamanho do tumor e
a porcentagem de células destruídas pela quimioterapia neoadjuvante (índice de necrose tumoral
medido na peça cirúrgica ressecada) são importantes fatores para os índices de cura. Com esta
associação de quimioterapia e cirurgia, a sobrevida livre de doença em 5 anos do osteossarcoma
de extremidade não-metastático é de 65-75%.

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 RABDOMIOSSARCOMA (RMS):

Os sarcomas de partes moles são neoplasias malignas originadas na célula mesenquimal

primitiva, derivada do mesoderma embrionário, constituindo um grupo heterogêneo de
neoplasias, e por este motivo, podem virtualmente se desenvolver em qualquer parte do
organismo. Incluem as neoplasias semelhantes à musculatura estriada e lisa, ao tecido de
suporte (fáscia e sinovial), ao tecido conectivo (fibroso e adiposo) e ao tecido vascular (vasos
sanguineos e linfáticos). Esses tumores são encontrados com maior frequência na cabeça e no
pescoço (40%), aparelho genitourinário (25%), extremidades (20%) e tronco (10%); o
retroperitônio e outras localizações correspondem aos outros locais primários.
O rabdomiossarcoma corresponde a 5-8% dos tumores da infância. É tipicamente um
tumor pediátrico, ocorrendo dois terços dos casos em crianças menores de 6 anos de idade, com
pico de incidência entre 2 e 5 anos e outro pico menor no meio da adolescência.
O objetivo do tratamento do RMS é erradicar o tumor primário e as micro ou
macrometástases. O tratamento local é realizado com cirurgia e/ou radioterapia, entretanto,
dependendo do local acometido e da idade do paciente, os procedimentos podem ser mutilantes
ou levar a graves sequelas funcionais ou de crescimento. A maioria dos pacientes recebe
quimioterapia pré-operatória, numa tentativa de reduzir a extensão da cirurgia para preservar
órgãos vitais, particularmente no trato genitourinário. Em geral, pode-se dizer que as crianças são
tratadas com quimioterapia sistêmica, cirurgia e/ou radioterapia.
Os pacientes com tumores completamente ressecados apresentam o melhor prognóstico.
Infelizmente, a maioria dos RMS não é completamente ressecável. Entre os pacientes com tumor
ressecável, 80 a 90% apresentam sobrevida livre de doença prolongada. Cerca de 70% dos
pacientes com tumor não completamente ressecado também conseguem uma sobrevida livre de
doença prolongada, porém os pacientes com doença disseminada apresentam mau prognóstico;
apenas a metade dos casos chega à remissão, e menos da metade é curada. As crianças mais
velhas apresentam pior prognóstico, comparadas com as mais jovens.
Em todos os casos, é importante realizar acompanhamento a longo prazo para avaliar os
efeitos tardios do tratamento do câncer, como redução do crescimento ósseo e sequelas da
radioterapia.

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 NEUROBLASTOMA:

Os neuroblastomas são tumores derivados da crista neural constituídos por neuroblastos

em diferentes estágios de diferenciação. É um tumor embrionário do sistema nervoso simpático
periférico, que ocorrem na região medular da glândula adrenal ou nos gânglios simpáticos do
abdome, tórax e pescoço.
É o tumor sólido extracraniano mais frequente e representa cerca de 8% a 10% de todos
os tumores malignos da criança e é a neoplasia mais frequentemente diagnosticada em bebês,
chegando a 28-39% de todos os tumores neonatais. A idade média no diagnóstico é de 2 anos:
90% dos casos são diagnosticados antes dos 5 anos, sendo a incidência levemente superior no
sexo masculino e na população branca.
Como o neuroblastoma pode se desenvolver em qualquer local do tecido do sistema
nervoso simpático, os sinais e sintomas estão relacionados com o local do tumor e a extensão da
doença. A maior parte dos casos surge no abdome, tanto na glândula adrenal como nos gânglios
simpáticos retroperitoneais. Geralmente uma massa firme, nodular, é palpável no flanco ou na
linha média, causando desconforto abdominal. Na radiografia simples ou tomografia
computadorizada a massa frequentemente apresenta calcificação e hemorragia. A doença
metastática pode estar associada a diversos sinais e sintomas, inclusive febre, irritabilidade,
retardo do desenvolvimento, dor óssea, nódulos subcutâneos azulados, proptose de órbitas e
equimoses periorbitais.
A cirurgia é o tratamento de escolha sempre que a doença for localizada e o tumor for
passível de ressecção. Quando o tumor é irressecável ou a cirurgia não for radical, ou ainda no
caso de doença disseminada, a quimioterapia e/ou radioterapia deve ser utilizada.
A complexidade do neuroblastoma continua desafiando a oncologia pediátrica não só pelas
respostas precárias ao tratamento, como também por ser um grupo heterogêneo de doenças com
inúmeros fatores biológicos com valores prognósticos distintos. Aproximadamente 50% dos
pacientes apresentam-se com doença avançada ao diagnóstico e com uma expectativa de
sobrevida inferior a 40%.

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 NEFROBLASTOMA OU TUMOR DE WILMS:

O tumor de Wilms, também chamado de nefroblastoma, é uma neoplasia complexa,

embrionária, mista do rim, que pode estar ou não associado a alguma anormalidade congênita ou
a outras síndromes, principalmente envolvendo aparelho geniturinário.
É o tumor renal maligno e a segunda neoplasia abdominal mais frequente na infância,
compreendendo aproximadamente 6% dos tumores pediátricos. Ocorre geralmente em crianças
entre 2 e 5 anos de idade, apesar de também ser encontrado em neonatos, adolescentes e
adultos. Pode surgir em um (unilateral) ou em ambos os rins (bilateral).
O tumor de Wilms geralmente se apresenta como uma massa abdominal. É descoberto em
geral ao acaso, e não é raro que a mãe perceba essa massa ao dar banho no bebê. Também
pode ser identificado em um exame clínico de rotina no pediatra. Alguns pacientes podem se
apresentar com dor abdominal e vômitos e, raramente, com hematúria (sangue na urina).
Ocasionalmente, aumento rápido do volume abdominal e anemia podem ocorrer devido ao
sangramento para o parênquima renal ou pelve.
Os principais fatores prognósticos são o tamanho do tumor, o estágio e a histologia. O
prognóstico é pior nos pacientes com tumores maiores, estágios avançados e histologia
desfavorável. Entretanto, o tumor de Wilms constitui um paradigma do tratamento multidisciplinar
bem-sucedido: acima de 60% dos pacientes em todos os estágios geralmente sobrevivem. Os
estágios iniciais apresentam taxa de cura variando de 88 a 98%.

RETINOBLASTOMA:

O retinoblastoma é um tumor embrionário raro que se origina na retina neural, sendo o

tumor maligno intraocular mais frequente encontrado em crianças. Pode surgir em qualquer das
camadas nucleadas da retina e exibe diversos graus de diferenciação; tende a ultrapassar seu
aporte sanguíneo, resultando em necrose e calcificação.
O comprometimento bilateral é encontrado em 42% dos casos em crianças com menos de
1 ano de idade, sendo menos comum nas faixas etárias mais velhas. Não existe diferença nas
taxas de incidência entre o sexo feminino e o masculino, entre raças ou entre o olho direito ou
esquerdo. Mais de 90% dos casos são diagnosticados antes dos 5 anos de idade, sendo a idade
mediana ao diagnóstico de 2 anos.
O retinoblatoma classicamente se apresenta com leucocoria, que é um reflexo pupilar
branco. Essa anormalidade é frequentemente notada pela primeira vez quando não encontramos
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um reflexo vermelho no exame de rotina de um recém-nascido ou de uma criança com bom
estado geral, ou numa fotografia tirada com flash. Na apresentação inicial é frequente o
aparecimento de estrabismo, mas pode haver, ainda, olho vermelho, aumento do tamanho do
globo ocular por pressão intraocular elevada e baixa visão.
O tratamento é determinado pelo tamanho e localização do tumor, com o objetivo primário
de curar e o objetivo secundário de preservar a visão. Com o desenvolvimento de novas
modalidades para controle local do tumor e de quimioterapia sistêmica mais eficaz, a enucleação
(retirada cirúrgica do globo ocular) primária é realizada com menor frequência como rotina.
Porém, a maioria dos casos de doença unilateral se apresenta com um tumor volumoso. A
enucleação é realizada, se não existir possibilidade de preservação de visão útil. Na doença
bilateral, em geral, realiza-se a enucleação do olho mais comprometido e quimioterapia, inclusive
diretamente na artéria intra-ocular, numa tentativa de preservar a visão do outro olho.

Referências sobre os tipos de neoplasias mais incidentes na infância baseadas em dois

livros textos:
1) Nelson, tratado de pediatria/[editora de] Richard E. Behrman, Robert M. Kliegman, Hal B.
Jenson: [tradução de Vilma Ribeiro de Souza Varga, Nelson Gomes, Eleonora Silva Lins et
al].-Rio de Janeiro: Elsevier, 2005-2ª tiragem 2v. Tradução de: Nelson, textbook of
pediatrics,17th ed.

2) Oncologia pediátrica: diagnóstico e tratamento)/editores Renato Melaragno, Beatriz de

Camargo,--São Paulo: Editora Atheneu,2013

PRINCIPAIS TRATAMENTOS DO CÂNCER INFANTIL:

As modalidades de tratamento antineoplásico mais frequentemente utilizadas incluem

quimioterapia, cirurgia, radioterapia, e podem ser indicadas em combinação ou isoladamente
(ALCOSER; RODGERS, 2003). O tratamento quimioterápico inibe a proliferação celular ou
provoca a morte das células através da ação de agentes químicos ou medicamentos. A
abordagem cirúrgica é utilizada para ressecção tumoral enquanto que a radioterapia é indicada
como componente adicional no controle local da neoplasia. (TARTARI et al., 2010). Entretanto,
em alguns casos, há necessidade do transplante de células tronco hematopoiéticas (TCTH).
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 O TCTH é um procedimento terapêutico complexo que requer um condicionamento cujo
objetivo é induzir imunossupressão para permitir a enxertia (pega) das células infundidas e/ou
erradicar a neoplasia residual, através da aplicação de quimioterapia em altas doses,
acompanhada ou não de radioterapia¹.
Os principais tratamentos têm como objetivo curar o paciente, sempre considerando
reduzir os efeitos tardios e oferecer o retorno da criança e adolescente junto à sociedade com
qualidade de vida (CAMARGO; KURASHIMA, 2007).
Além da própria doença, o tratamento também é um fator agressor ao organismo e pode
influenciar o estado nutricional do paciente (GARÓFOLO, 2005). Por outro lado, o estado
nutricional também deve ser avaliado antes de programar o tratamento antineoplásico. É neste
contexto que o estado nutricional deve ser considerado durante o tratamento da doença, pois
exerce uma função importante sobre vários desfechos clínicos.

PRINCIPAIS ALTERAÇÕES METABÓLICAS DOS MACRONUTRIENTES:

Em razão do crescimento, as necessidades de energia estão aumentadas durante a

infância e adolescência e, por este motivo, este grupo de pacientes tem um risco maior de
desnutrição. Os pacientes com doença avançada ou com tumores sólidos metastáticos estão
entre os pacientes de maior risco nutricional. Ao contrário, os pacientes com LLA, com tumores
sólidos não metastáticos e com doença em remissão, em geral, conseguem manter um peso
estável (Cruz & Rodrigues, 2010).
Os pacientes com perda de peso, em geral, apresentam ingestão alimentar reduzida,
alteração da digestão e absorção dos alimentos e/ou aumento das necessidades de energia e
nutrientes. Existem múltiplas razões para a diminuição da ingestão alimentar em pacientes com
câncer, entre elas a liberação de citocinas pró-inflamatórias, neurotransmissores secretados pelos
macrófagos e linfócitos do hospedeiro, tais como a interleucina 1 (IL-1), interleucina 6 (IL-6) e
fator de necrose tumoral alfa (FNT- α), também chamados fatores anorexígenos. Outra importante
razão para perda ponderal é secundária aos efeitos colaterais gastrintestinais induzidos pela
terapia antineoplásica, como náuseas e vômitos, mucosite oral e/ou intestinal, esofagite, diarreia,
disgeusia, anorexia, saciedade precoce, entre outros. Outra causa pode ser o balanço energético
negativo, devido a alterações metabólicas envolvendo os macronutrientes, muito bem descritas
em pacientes oncológicos há décadas, conforme quadro abaixo:

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 Nutrientes Alterações metabólicas

Glicose Aumento da gliconeogênese

Aumento do ciclo de Krebs

Aumento da produção de lactato

Intolerância à glicose

Lipídeos Aumento do turnover de ácidos graxos livres e glicerol

Aumento de β-oxidação

Aumento da lipólise, redução da lipogênese

Proteínas Catabolismo proteico

Hipoalbunemia

Diminuição da síntese proteica no músculo esquelético

Fonte: adaptado de Andrassy, 1998 e Bechard 2001

AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL

A avaliação nutricional é uma ferramenta fundamental no atendimento da criança e do

adolescente com câncer e deve ser realizada no momento do diagnóstico, de forma regular
durante o tratamento e no período pós-tratamento. O objetivo é verificar e acompanhar o
crescimento e o estado nutricional destes indivíduos e ter um maior controle sobre eventuais
riscos nutricionais, diagnosticando precocemente problemas que podem ocorrer na vida adulta
(KENT-SMITH; MARTINS et al., 2004; CÓRDOVA et al., 2012).
Seres (2005) definiu que um marcador ideal do estado nutricional deve ser sensível para
identificar mudanças em fases iniciais, específico para ser alterado apenas por desequilíbrios
nutricionais e corrigido a partir de uma intervenção nutricional. O método para realizar a avaliação
nutricional de crianças e adolescentes com câncer é considerado de difícil escolha, pois não
existe um padrão-ouro (SALA et al., 2004).
A antropometria é o método de avaliação nutricional mais empregado para verificar o
estado e o risco nutricional assim como as condições de saúde de pacientes oncológicos
pediátricos. Peso, estatura e indicadores como índice de massa corporal (IMC) são

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frequentemente utilizados pela praticidade, baixo custo, fácil manuseio e reprodutibilidade, e por
ser um método não invasivo (HULST et al., 2004). Porém, o peso corporal apresenta como
limitação a impossibilidade de detectar deficiências de certos nutrientes e ser insuficiente para
identificar mudanças na massa magra em longo prazo. Durante o período do tratamento
quimioterápico, o peso pode ser afetado pela hidratação e pelas alterações no volume do tumor
(GARÓFOLO et al., 2005; WHITE et al., 2008). Além disso, a depleção nutricional pode ser
mascarada pelo edema devido ao tratamento com corticosteroides, terapia utilizada com
frequência na oncologia pediátrica (BAUER et al., 2011). Em estudo de Brinksma et al. (2015), ao
avaliarem crianças e adolescentes, apontam que o histórico de peso e estatura anterior à
hospitalização deve ser incluído na determinação do estado nutricional de crianças recém-
diagnosticadas com câncer. Estes dados se tornam importantes a fim de compará-los com os
valores atuais e garantir adequada intervenção nutricional. A Organização Mundial de Saúde
(OMS) também aponta para a importância da avaliação com dados sequenciais de pacientes e
recomenda associar outras medidas antropométricas que auxiliem na avaliação da composição
corporal, como dobras cutâneas e medidas de circunferências (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 1995). As medidas antropométricas realizadas pela avaliação da dobra cutânea
triciptal e da circunferência braquial são sensíveis e não apresentam restrições, são consideradas
de baixo custo, podem ser facilmente executadas e são ferramentas úteis para avaliar a
composição corporal de pacientes oncológicos pediátricos (WELLS; FEWTRELL, 2006; WEBBER
et al., 2013, INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2016). Considerado como padrão-ouro para
avaliar a composição corporal devido a precisão da medida direta de densidade óssea, tecido
adiposo e massa muscular, o DEXA (Dual Energy X-ray Absorptiometry, em
português, Absorciometria de Raio-X de Dupla Energia) tem seu uso limitado pelo alto custo, não
sendo comumente encontrado em países de baixa renda (BARR et al., 2011; GORDON et al.,
2014).
Parâmetros laboratoriais como a dosagem sérica de albumina, pré-albumina, exames de
função hepática e renal são utilizados em conjunto com outros parâmetros para avaliar o estado
nutricional. Estudo conduzido por Fuhrman et al. (2004) demonstrou que os níveis séricos de
proteínas hepáticas são indicadores importantes da gravidade da doença auxiliando na
identificação dos pacientes mais propensos a desenvolver desnutrição, porém não são precisos
para avaliar a recuperação do estado nutricional. Os parâmetros laboratoriais podem ser
influenciados por fatores frequentemente observados em crianças com câncer, como febre,

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infecções, estado de hidratação e não necessariamente refletem o estado nutricional atual do
paciente (SALA et al., 2004; NIEUWOUDT, 2011).
Em 2015, Carniel et al. validaram para o português o questionário de Avaliação Nutricional
Subjetiva Global que pode ser utilizado como método de avaliação sistêmica em pacientes
pediátricos hospitalizados em diferentes situações clínicas. Este instrumento possui eficácia
semelhante aos parâmetros antropométricos, pois avalia alterações da composição corporal e
alterações funcionais do paciente, com base na história clínica e exame físico. Porém, até o
momento, a aplicação deste método ainda não foi validada para pacientes oncológicos
pediátricos. Atualmente o INCA vem conduzindo um estudo multicêntrico chamado Inquérito
Brasileiro de Nutrição Oncológica Pediátrica, onde utiliza esta ferramenta para avaliação do
estado nutricional, analisando desfechos clínicos tais como presença de febre, infecções,
intercorrências gastrintestinais, reinternações em até 30 dias e óbito em até 60 dias após a alta.
A avaliação antropométrica deve ser realizada através dos índices comumente utilizados
em pediatria, que incluem estatura/idade (E/I), peso/idade (P/I), peso/estatura (P/E) ou índice de
massa corporal/idade (IMC/I) e interpretados através dos padrões de referência da Organização
Mundial de Saúde (OMS). As medidas de circunferência do braço (CB), circunferência muscular
do braço (CMB) e dobra cutânea triciptal (DCT) devem ser coletadas e interpretadas de acordo
com o software disponibilizado pela OMS 2007, para crianças até 5 anos de idade e para crianças
maiores e adolescentes, pelos padrões de referência de Frisancho, 1981.
A periodicidade com que esta avaliação deverá ser realizada dependerá do estado
nutricional e das condições clínicas do paciente. O Consenso Nacional de Nutrição Oncológica
recomenda que pacientes pediátricos eutróficos devam ser reavaliados quinzenalmente e que
aqueles em risco nutricional pelo menos uma vez por semana.

Indicadores de risco nutricional

- P/E ou IMC/I ou P/I, entre - 1,00 DP e - 2,00 DP na classificação por escore Z
e entre o P3 e o P15 na classificação por percentil

- E/I: considerar escore Z < -2,00 DP

- DCT e CMB entre P10 e P25

- Perda de peso recente involuntária

- Consumo alimentar < 70% das necessidades por de 3 a 5 dias consecutivos,

independente do déficit antropométrico

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 - Toxicidade do TGI

- Obesidade e sobrepeso

- Dados bioquímicos: albumina < 3,2 mg/dl

Obs.: Os exames laboratoriais serão utilizados em conjunto com outros

parâmetros para fechamento do diagnóstico de risco nutricional

Fonte: Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, INCA 2015

DETERMINAÇÃO DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS

Existem diversos métodos para determinação das necessidades energéticas para crianças
e adolescentes. Em oncologia pediátrica sugerimos três métodos onde o nutricionista decidirá
qual melhor se aplica ao paciente. São eles:

Necessidades energéticas:

1) DRI 2006:
- De 0 a 3 meses: (89 x peso (kg) -100) + 175
- De 4 a 6 meses: (89 x peso (kg) -100) + 56
- De 7 a 12 meses: (89 x peso (kg) -100) + 22
- De 13 a 35 meses: (89 x peso (kg) -100) + 20
Meninos:
- De 3 a 8 anos: 88,5 - 61,9 x idade + fator atividade x (26,7 x peso + 903 x altura) + 20
- De 9 a 18 anos: 88,5 - 61,9 x idade + fator atividade x (26,7 x peso + 903 x altura) + 25
Meninas:
- De 3 a 8 anos: 135,3 - 30,8 x idade + fator atividade x (10 x peso + 934 x altura) + 20
- De 9 a 18 anos: 135,3 - 30,8 x idade + fator atividade x (10 x peso + 934 x altura) + 25
Fator atividade:
- 1 = atividades do dia a dia
- Meninas = 1,16; Meninos = 1,13 correspondente a 30 a 60 min de atividade moderada
- Meninas = 1,31; Meninos = 1,26 correspondente a + 60 min de atividade moderada

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Ajustes de peso, quando necessário:

Crianças de 0 a 5 anos:
- Com baixo peso: utilizar o peso do P/E do percentil 50 ou do escore Z= 0,00;
- Eutróficas: utilizar peso atual;
- Com sobrepeso ou obesas: utilizar P/E no percentil 95 ou o escore Z= +2,00.
Crianças acima de 5 anos e adolescentes até 19 anos:
- Com baixo peso: utilizar o peso do IMC/I do percentil 50 ou do escore Z= 0,00;
- Eutróficos: utilizar peso atual.
- Com sobrepeso ou obesas: utilizar o peso do IMC/I no percentil 95 ou o escore Z= +2,00;
Esses ajustes em relação ao peso atual não devem ultrapassar 20%.

2) Holliday and Segar (1957):

- Crianças de 0 kg a 10 kg – 100 kcal/kg
- Crianças de 10 kg a 20 kg – 1.000 kcal + 50 kcal/kg para cada kg acima de 10 kg
- Crianças com mais de 20 kg – 1.500 kcal + 20 kcal/kg para cada quilo acima de 20 kg

3) Aspen (2002):
Idade (anos) Kcal por kg de peso

0a1 90 a 120

1a7 75 a 90

7 a 12 60 a 75

12 a 18 30 a 60

18 a 25 25 a 30

Necessidades Proteicas, de acordo com a idade:

Idade g/kg

De neonatos até 2 anos 2,5 a 3,0

Crianças de 2 a 11 anos 2,0

Adolescentes acima de 12 anos 1,5 a 2,0

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Ajustes de peso, quando necessário:
- Em casos de perda de peso e desnutrição, sugere-se um incremento de 15% a 50% das
recomendações de proteína.
- Em crianças com baixo peso, utilizar o P/E no percentil 50 ou o escore Z = 0,00.
- Em crianças eutróficas, utilizar peso atual.
- Em crianças com sobrepeso ou obesas, utilizar o P/E no percentil 90 ou o escore Z =
+2,00.
* Esse ajuste em relação ao peso atual não deve ultrapassar 20%

ONCOLOGIA EM ADULTOS E IDOSOS

CÂNCER

Os diferentes tipos de câncer, em adultos, correspondem aos vários tipos de células do

corpo. Quando começam em tecidos epiteliais, como pele ou mucosas, são denominados
carcinomas. Se o ponto de partida são os tecidos conjuntivos, como osso, músculo ou cartilagem,
são chamados sarcomas. Outras características que diferenciam os diversos tipos de câncer
entre si são a velocidade de multiplicação das células e a capacidade de invadir tecidos e órgãos
vizinhos ou distantes, conhecida como metástase. (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2019).
Por ser uma doença genética, o início e progressão do câncer envolvem passos nos quais
o DNA acumula uma série de lesões. As alterações genéticas afetam diferentes passos nas vias
que regulam os processos de proliferação, diferenciação e sobrevivência celular. A ativação dos
proto-oncogenes celulares, juntamente com a inativação dos genes supressores de tumor, são as
principais alterações genéticas envolvidas no desenvolvimento tumoral.
Os oncogenes são formas alteradas dos proto-oncogenes, isto é, genes envolvidos no
controle da proliferação celular, que podem diferir tanto na estrutura como na função da proteína
codificada pelo seu homólogo normal, e que estão envolvidos no processo de transformação
maligna. Muitas das proteínas codificadas pelos oncogenes regulam a proliferação celular normal.
Neste caso, a alteração na expressão leva à proliferação, enquanto outras alterações controlam
aspectos do comportamento de uma célula maligna, como a diferenciação defectiva e a
resistência aos mecanismos de morte celular por apoptose.
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 Os genes supressores de tumor codificam para proteínas que, através da regulação dos
checkpoints celulares, inibem a progressão do ciclo caso o DNA esteja danificado. Além dessa
classe de proteínas, dentre os supressores de tumor incluem-se ainda as proteínas que
promovem apoptose em resposta às lesões não reparadas no DNA, e as enzimas envolvidas no
processo de reparo do DNA. Uma vez que os supressores de tumor controlam negativamente a
proliferação e a sobrevivência celulares, mutações deletérias das funções desses genes
contribuem para o desenvolvimento do câncer (LOPES A. et al., 2005)
Como a maioria dos tumores de pacientes adultos são sólidos, tornou-se necessário um
sistema de classificação que fosse universalmente aceito, simples e de fácil aplicabilidade. O
sistema TNM, revisado a cada quatro anos e difundido mundialmente pela União Internacional
Contra o Câncer (UICC) e pela American Joint Committee on Cancer (AJCC), tem por objetivos
auxiliar o médico no planejamento do tratamento; estimar o prognóstico; uniformizar a linguagem
médica; facilitar o intercâmbio entre os centros de tratamento e contribuir para pesquisas na área
oncológica. O estadiamento do câncer de um tumor sólido pelo sitema TNM leva em
consideração três eventos importantes na história natural do câncer: o tamanho e/ou grau da
extensão local do tumor primário (T), a presença ou ausência de metástases para linfonodos
regionais (N) e a presença ou ausência de metástase a distência (M). A cada um desses
componentes adicionam-se letras ou números com a finalidade de indicar a extensão da doença.
Por exemplo, um homem tabagista há 30 anos, com história de dor torácica e emagrecimento de
cinco quilos procura assistência médica. Após exames de imagens e biópsia de massa pulmonar,
foi diagnosticado com câncer de pulmão e, conforme a extensão da doença, foi classificado como
tumor T2 (4 cm), N0 (ausência de linfonodos pela tomografia) e M1 (presença de metástase
óssea): T2N0M1: estádio clínico IV.
A desnutrição em indivíduos com câncer é muito frequente. Diversos fatores estão
envolvidos no desenvolvimento, particularmente aqueles relacionados com a doença (redução do
apetite, dificuldades mecânicas para mastigar e/ou deglutir alimentos), os efeitos colaterais do
tratamento e o jejum prolongado para exames pré ou pós-operatórios. Todos estes fatores são
agravados por condição socioeconômica precária e hábitos alimentares inadequados.
(CONSENSO NACIONAL NUTRIÇÃO ONCOLÓGICA, 2015)
No Inquérito Brasileiro de Nutrição Oncológica (IBNO) foram avaliados 4.822 pacientes
oncológicos, internados em 45 instituições brasileiras, por avaliação subjetiva global produzida
pelo próprio paciente (ASGPPP). Desses, 2.176 (45,1%) apresentaram algum grau de

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desnutrição ou risco nutricional. Do total dos pacientes avaliados, a população acima de 65 anos
compreendia 1.397 pacientes, sendo que 778 (55,6%) foram identificados como desnutridos ou
em risco nutricional, mostrando a maior vulnerabilidade dessa população (INSTITUTO
NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA, 2013).

HÁBITOS DE VIDA E ALIMENTAÇÃO NA PREVENÇÃO DO CÂNCER

O objetivo da prevenção primária é reduzir as chances do câncer se desenvolver, isso

inclui evitar a exposição aos fatores de risco de câncer e a adoção de um modo de vida saudável.
Já o objetivo da prevenção secundária é detectar e tratar doenças pré-malignas (por exemplo,
lesão causada pelo vírus HPV ou pólipos nas paredes do intestino) ou cânceres assintomáticos
iniciais.

Segundo o Instituto Nacional do Câncer, baseado na última publicação da World Cancer

Research Fundation (WCRF) de 2018, intitulada Diet, Nutrition, Physical Activity and Cancer: a
Global Perspective, cerca de um terço de todos os casos de cânceres poderiam ser evitados com
alimentação saudável, manutenção de peso corporal adequado e atividade física. Abaixo seguem
as principais recomendações em termos de prevenção de câncer:

1) Não fumar: previne o câncer, principalmente de pulmão, cavidade oral, laringe, faringe e
esôfago. Ao fumar, são liberadas no ambiente mais de 4.700 substâncias tóxicas e
cancerígenas que são inaladas por fumantes e não fumantes. Parar de fumar também é
fundamental para não poluir o ambiente

2) Alimentação saudável: uma ingestão rica em alimentos de origem vegetal como frutas,
legumes, verduras, cereais integrais, feijões e outras leguminosas, e pobre em alimentos
ultraprocessados, como aqueles prontos para consumo ou prontos para aquecer e bebidas
adoçadas, pode prevenir o câncer.

3) Manter o peso corporal adequado por meio de uma boa alimentação e de atividade física:
estar acima do peso aumenta as chances de desenvolver câncer, principalmente de
esôfago, pâncreas, fígado, coloretal e mama.

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4) Praticar atividades físicas: caminhar, dançar, trocar o elevador pelas escadas, levar o
cachorro para passear, cuidar da casa ou do jardim ou buscar modalidades como a corrida
de rua, ginástica, musculação, entre outras. Faça desta atividade um momento prazeroso
e divertido, com a família e amigos, ou um momento introspectivo no qual você se conecta
consigo.

5) Amamentação: o aleitamento materno é a primeira ação de alimentação saudável.

A amamentação até os dois anos ou mais, sendo exclusiva até os seis meses de vida da
criança, protege as mães contra o câncer de mama e as crianças contra a obesidade
infantil. A partir de seis meses da criança, deve-se introduzir a alimentação complementar
conforme recomendação do Caderno 23 do Ministério da Saúde.

6) Mulheres entre 25 e 64 anos devem fazer o exame preventivo do câncer do colo do útero a
cada três anos: As alterações das células do colo do útero são descobertas facilmente no
exame preventivo (conhecido também como Papanicolaou), e são curáveis na quase
totalidade dos casos. Tão importante quanto fazer o exame é saber o resultado, seguir as
orientações médicas e o tratamento indicado.

7) Vacinação contra o HPV em meninas de 9 a 14 anos e em meninos de 11 a 14 anos: a

vacinação contra o HPV, disponível no SUS, e o exame preventivo (Papanicolaou) se
complementam como ações de prevenção do câncer do colo do útero.

8) Vacinação contra a hepatite B: O câncer de fígado está relacionado à infecção pelo vírus
causador da hepatite B e a vacina é um importante meio de prevenção deste câncer.

9) Evite a ingestão de bebidas alcoólicas: seu consumo, em qualquer quantidade, contribui

para o risco de desenvolver câncer. Além disso, combinar bebidas alcoólicas com o tabaco
aumenta a possibilidade do surgimento da doença.

10) Evite comer carne processada: carnes processadas como presunto, salsicha, linguiça,
bacon, salame, mortadela, peito de peru e blanquet de peru podem aumentar a chance de
desenvolver câncer. Os conservantes (como os nitritos e nitratos) podem provocar o
surgimento de câncer de intestino (cólon e reto) e o sal provocar o de estômago.

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 11) Evite a exposição ao sol entre 10h e 16h, e use sempre proteção adequada, como chapéu,
guarda-sol e protetor solar, inclusive nos lábios. Se for inevitável a exposição ao sol durante
a jornada de trabalho, use chapéu de aba larga, camisa de manga longa e calça comprida.

PRINCIPAIS TRATAMENTOS DO CÂNCER

- CIRURGIA: dentre as vantagens do tratamento cirúrgico, podemos citar a capacidade de

cura em um determinado grupo de pacientes que apresenta doença localizada. Como
desvantagens, existem os riscos e morbidades advindos dos procedimentos cirúrgicos, as perdas
de função ou deformidades e a incapacidade de curar casos com doença à distância. Quando a
doença não está mais circunscrita ou é irressecável, a cirurgia pode ser empregada com outros
intuitos que não o de cura. A cirurgia citorredutora para controle de doença residual irressecável,
a ressecção de metástases, a derivação de trânsito em casos de obstruções intestinais e a
mastectomia higiênica para grandes massas tumorais ulceradas estão entre os exemplos de
cirurgias sem a intenção de curar, mas para aliviar sintomas e melhorar a qualidade de vida dos
pacientes.

- RADIOTERAPIA: é a modalidade terapêutica baseada na aplicação de radiação

ionizante, que em razão de suas características físicas, tem a capacidade de promover ionização
no meio em que incide. Quando a ionização acontece no interior da estrutura celular, ocorrem
alterações de macromoléculas indispensáveis às funções vitais, levando a célula à morte ou a
inviabilidade biológica. A radiação atua diretamente no DNA, danificando a sua estrutura, ou
indiretamente, formando compostos químicos que interagem com o DNA. As duas situações
ocasionam danos irreparáveis à estrutura do DNA, o que leva à incapacidade de multiplicação da
célula tumoral. As células normais, por outro lado, tem maior capacidade de promover o reparo do
DNA.

- QUIMIOTERAPIA: diferentemente da cirurgia e da radioterapia, a quimioterapia age de

maneira sistêmica no controle da doença metastática ou micrometastática. Consiste na
administração de medicamentos isoladamente ou de forma combinada (mais comumente
utilizada) pela via oral, via endovenosa, via arterial ou subcutânea. Podemos dividir as estratégias

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que empregam os quimioterápicos em três contextos: tratamento neoadjuvante, adjuvante ou
paliativo.
A quimioterapia neoadjuvante é aquela que antecede o tratamento local definitivo
quando a doença encontra-se localizada (cirurgia ou radioterapia). Um dos seus objetivos
principais é a preservação do órgão, como no caso das neoplasias de canal anal, laringe e
bexiga.
A quimioterapia adjuvante é amplamente utilizada para tratar micrometástases quando
se conseguiu o controle local da doença. A indicação depende da biologia e quimio-sensibilidade
de determinado tumor às drogas disponíveis, à condição clínica do paciente e a fatores
prognósticos que estimam o risco de recaída. A manipulação hormonal ou hormonioterapia faz
parte do contexto adjuvante e é utilizada para o tratamento dos tumores hormônio-dependentes,
especialmente de mama, de próstata e de endométrio. A imunoterapia ou bioterapia é uma
área com crescente aplicação na oncologia. Um exemplo é o uso de citocinas como o interferorn
e a interleucina-2, como moduladores do sistema imunológico a fim de potencializarem a resposta
natural do hospedeiro contra os tumores. A terapia alvo molecular específico do câncer, cada
vez mais utilizada, utiliza anticorpos monoclonais que inibem, entre outros efeitos, a proliferação
celular e induzem a apoptose.
A quimioterapia paliativa é utilizada sem o objetivo curativo e sim para aumentar a
sobrevida e melhorar a qualidade de vida do paciente. (LOPES A. et al., 2005, DITEN, 2011)

AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL

Há evidências claras de que a triagem nutricional com ferramentas de rastreio adequadas

pode identificar precocemente o risco de desnutrição. Métodos específicos têm sido validados
para pacientes com câncer e, entre as ferramentas mais utilizadas, estão a Triagem de Risco
Nutricional (TRN-2002), em inglês, Nutritional Risk Screening (NRS-2002), a Avaliação Subjetiva
Global-Produzida Pelo Paciente (ASG-PPP) e a Avaliação Subjetiva Global (ASG) (PLANAS et
al., 2011). Ainda que existam outros métodos, a ASG-PPP é considerada padrão ouro para
avaliação nutricional do paciente oncológico (SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO
PARENTAL E ENTERAL; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NUTROLOGIA, 2011). Bauer, Capra e
Fergunson (2002) relataram que a ASG-PPP apresentou sensibilidade de 98% e especificidade
de 82% para determinar a desnutrição em pacientes com câncer.

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 Entre os métodos de avaliação nutricional recomendados para pacientes idosos, pode-se
citar a ASG-PPP, validada e recomendada para a população brasileira de pacientes com câncer
(GONZALEZ et al., 2010) e a Mini Avaliação Nutricional (MAN), ferramenta indicada, validada e
recomendada para a avaliação do estado nutricional de idosos que identifica, de forma simples e
direta, o risco nutricional e a desnutrição (BOZZETTI, 2015; GIOULBANASIS, 2011a;
SODERSTROM et al., 2014; VELLAS et al., 2006). (ROLLAND et al., 2012).
Medidas antropométricas e bioquímicas podem sofrer influência de fatores não nutricionais
na vigência do câncer, e, portanto, não serem de grande utilidade para o diagnóstico nutricional
neste tipo de paciente.
Parâmetros laboratoriais como a dosagem sérica de albumina, pré-albumina, exames de
função hepática e renal são utilizados em conjunto com outros parâmetros para avaliar o estado
nutricional. Estudo conduzido por Fuhrman et al. (2004) demonstrou que os níveis séricos de
proteínas hepáticas são indicadores importantes da gravidade da doença auxiliando na
identificação dos pacientes mais propensos a desenvolver desnutrição, porém não são precisos
para avaliar a recuperação do estado nutricional. Os parâmetros laboratoriais podem ser
influenciados por fatores frequentemente observados em pacientes com câncer, como febre,
infecções, estado de hidratação e não necessariamente refletem o estado nutricional atual do
paciente (SALA et al., 2004; NIEUWOUDT, 2011).
A periodicidade com que esta avaliação deverá ser realizada dependerá do estado
nutricional e das condições clínicas do paciente. O Consenso Nacional de Nutrição Oncológica
recomenda que todos os pacientes devam ser triados ou avaliados dentro das primeiras 48 horas
da admissão, seguidos de reavaliações semanais. A nível ambulatorial ou consultório, pacientes
sem risco nutricional deverão ser reavaliados em até 30 dias e aqueles com risco nutricional, a
cada 15 dias.
Os indicadores de risco nutricional foram sugeridos pelos especialistas que elaboraram o
Consenso de Nutrição Oncológica em uma tentativa de sinalizar, dentre todos os pacientes
avaliados, aqueles que requerem maior atenção e/ou intensidade da terapia nutricional. Este tipo
de indicadores são frequentemente utilizados para otimização do tempo do profissional
nutricionista em unidades de internação, possibilitando a identificação daqueles com maior risco
de desnutrição.

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 Indicadores de risco nutricional
- TRN-2002 _ 3

- ASG-PPP _ 2 e ASG = B ou C

- Ingestão alimentar < 75% das necessidades nutricionais nas 2

últimas semanas

- Sintomas do TGI de impacto nutricional por mais de 3 dias

Adultos* consecutivos ou alternados na última semana

- Localização da doença: cabeça e pescoço, TGI e pulmão

- % Perda de peso significativo ou grave

- Possível cirurgia de grande porte

- MAN versão reduzida de 8 a 11 ou ASG-PPP B ou C

- Ingestão alimentar menor que 60% das necessidades por um

período maior

que 5 dias

- % Perda Peso atual significativo ou grave

Idosos**
- Albumina ≤ 3,5 mg/dl

- Colesterol sérico total < 160 mg/dl

- Proteína C reativa ≥ 10 mg/dl

- Presença de sintomas do TGI

- Diagnóstico de fragilidade

- Tumor de cavidade oral, faringe, laringe, esôfago, abdominal e

pulmão

- Radioterapia e cirurgias (cabeça e pescoço, tórax e abdômen) e

protocolos de quimioterapia com potencial efeito para náuseas,
diarreia e mucosite

Fonte: * Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, INCA 2015 2ª edição revista, ampliada e
atualizada e **Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, INCA 2016 – Volume II - 2ª edição
revista, ampliada e atualizada

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 DETERMINAÇÃO DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS

As necessidades nutricionais do paciente oncológico podem variar dependendo da

neoplasia e da sua localização, do grau de estresse e da necessidade de ganho de peso (DITEN
2011). Com relação aos micronutrientes pode haver deficiência em função do aumento das
necessidades e das perdas, associado à diminuição da ingestão alimentar. Os micronutrientes
devem ser ofertados em níveis que contemplem uma a duas vezes as Ingestões Dietéticas de
Referência, em inglês, Dietary Recommended Intake (DRI).

Necessidades energéticas:

Utilizar o peso atual

Pacientes Adultos:
- Obesos 20 a 25 kcal/kg/dia

- Para Manutenção de peso 25 a 30 kcal/kg/dia

- Para Ganho de peso 30 a 35 kcal/kg/dia

- No pós-operatório ou na presença de sepse 20 a 25 kcal/kg/dia

Pacientes Idosos:
- Sem estresse (manutenção) 25 a 30 kcal/kg/dia

- Estresse leve: doença aguda ou crônica 30 a 35 kcal/kg/dia

- Estresse moderado ou grave: doença ou lesão  35 kcal/kg/dia

e desnutrição grave

- Sepse 25 a 30 kcal/kg/dia

- Obesos 21 a 25 kcal/kg/dia

Fonte: * Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, INCA 2015 2ª edição revista, ampliada e
atualizada e **Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, INCA 2016 – Volume II - 2ª edição
revista, ampliada e atualizada

Necessidades Proteicas:

Utilizar o peso atual

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Pacientes Adultos:
- Tratamento oncológico sem complicações de 1,0 a 1,2 g/kg/dia

- Tratamento oncológico com estresse moderado de 1,2 a 1,5 g/kg/dia

- Tratamento oncológico com estresse grave e de 1,5 a 2,0 g/kg/dia

repleção proteica

Pacientes Idosos:
- Sem estresse (manutenção) de 1,0 a 1,2 g/kg/dia

- Estresse leve: doença aguda ou crônica de 1,2 a 1,5 g/kg/dia

- Estresse moderado ou grave: doença ou lesão de 1,5 a 2,0 g/kg/dia

e desnutrição grave

Fonte: * Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, INCA 2015 2ª edição revista, ampliada e
atualizada e **Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, INCA 2016 – Volume II - 2ª edição
revista, ampliada e atualizada

CONDUTA NUTRICIONAL CONFORME OS PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS DURANTE O

TRATAMENTO

Pacientes oncológicos adulto e infantil devem ter monitorização constante da ingestão

alimentar, e as recomendações e condutas devem ser ajustadas para cada caso, analisando de
forma individual. Cabe ao profissional nutricionista respeitar as limitações do paciente impostas
pelo tratamento, assim como suas alterações emocionais e psicológicas que podem ter impacto
direto na sua alimentação. Durante todo o tratamento, a importância da alimentação deve ser
ressaltada ao paciente e ao seu acompanhante, e o paciente deverá ser encorajado a se
alimentar, dentro das suas possibilidades e limitações.

Sinais e Conduta nutricional sugerida

sintomas

- Fracionar a dieta e reduzir o volume por refeição, oferecendo de 6 a 8

pequenas refeições ao dia

- Aumentar a densidade calórica dos alimentos e líquidos adicionando

complementos nutricionais, tais como polímeros de glicose (maltodextrina), leite
em pó integral ou desnatado, módulos lipídicos (TCM ou óleos vegetais) e/ou

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 protéicos (clara de ovo cozida, albumina em pó, proteína do soro do leite) e
complementos calóricos industrializados.

- Modificar a consistência da dieta conforme a aceitação do paciente

Anorexia
- Aumentar a variedade de legumes e carnes nas preparações, tornando-os
visualmente mais agradáveis e coloridos.

- Utilizar temperos naturais nas preparações.

- Oferecer os alimentos preferidos, ajustando as refeições de acordo com as

preparações de maior preferência do paciente.

- Oferecer uma segunda vez a mesma refeição, aproximadamente 20 min após

a primeira oferta.

- Fracionar a dieta e reduzir o volume por refeição, oferecendo de 6 a 8

pequenas refeições ao dia.

- Dar preferência a alimentos e líquidos em temperatura gelada.

- Oferecer alimentos mais secos, sem molhos de aromas acentuados.

- Evitar frituras ou alimentos muito gordurosos devido ao cheiro forte e ao

tempo prolongado de esvaziamento gástrico, preferir os alimentos de
consistência branda.
Náuseas e
vômitos - Preparar pratos visualmente agradáveis e coloridos.

- Evitar jejuns prolongados.

- Mastigar ou chupar gelo 40 min antes das refeições.

- Evitar preparações e alimentos muito doces, devido ao limiar para doces estar
aumentado.

- Evitar beber líquidos durante as refeições, ingerindo-os em pequenas

quantidades nos intervalos.

- Manter cabeceira elevada (45°) durante e após as refeições.

- Realizar as refeições em locais arejados, evitando locais fechados onde possa

se propagar o cheiro da refeição.

- Alimentos cítricos, como por exemplo suco e picolé de limão/maracujá podem

ajudar.

- Revisar, junto à equipe multidisciplinar, a prescrição e os horários de

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 administração de medicamentos antieméticos (antináuseas).

- Dar preferência a alimentos umedecidos.

- Preparar pratos visualmente agradáveis e coloridos.

- Utilizar gotas de limão ou vinagre nas saladas e bebidas.

- Ingerir líquidos junto com as refeições para facilitar a mastigação e a

deglutição.
Xerostomia
(boca seca) - Adicionar caldos e molhos às preparações.

- Usar ervas aromáticas como tempero nas preparações, evitando sal e

condimentos em excesso.

- Mastigar e chupar gelo feito de água, água de coco e suco de fruta.

- Utilizar goma de mascar ou balas sem açúcar com sabor cítrico para estimular
a produção de saliva e sentir mais sede.

- Quando necessário, utilizar complementos nutricionais industrializados com

flavorizantes cítricos.

- Modificar a consistência da dieta de acordo com a tolerância do paciente.

- Evitar alimentos secos e de consistência dura, preferir alimentos mais macios

e/ou pastosos.

- Utilizar alimentos à temperatura ambiente, frios ou geladaos.

Mucosite e
úlceras orais - Diminuir o sal e temperos picantes das preparações.

- Incentivar a higiene oral, de acordo com as condições clínicas do paciente,

desde a escovação dentária com escova extra-macia ou apenas bochechos a
base de água e/ou solução a base de clorexidine.

- Revisar junto à equipe multidisciplinar a prescrição e os horários de

administração de medicamentos analgésicos, para proporcionar melhor
conforto na hora das refeições. Dar preferência aos analgésicos sistêmicos
(injetados no sangue) do que aos analgésicos tópicos (aplicados direto na
boca), pois muitas vezes as úlceras se encontram na garganta e no esôfago.

- Modificar a consistência da dieta, se necessário, dando preferência a

alimentos abrandados.

- Fracionar a dieta e reduzir o volume por refeição, oferecendo de 6 a 8

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 pequenas refeições ao dia.

- Aumentar a densidade calórica dos alimentos e líquidos adicionando

complementos nutricionais, tais como polímeros de glicose (maltodextrina), leite
em pó integral ou desnatado, módulos lipídicos (TCM ou óleos vegetais) e/ou
protéicos (clara de ovo cozida, albumina em pó, proteína do soro do leite) e
complementos calóricos industrializados.
Saciedade
precoce - Dar preferência à ingestão de legumes cozidos e frutas sem casca e bagaço.

- Priorizar sucos mistos de legumes com frutas, em vez de ingerir in natura.

- Preferir os cereais em grãos liquidificados ou somente o caldo da sua

preparação.

- Não ingerir líquidos durante as refeições.

- Utilizar ervas aromáticas e condimentos nas preparações.

- Utilizar carnes magras, cozidas, picadas, desfiadas ou moídas.

- Evitar alimentos e preparações hiperlipídicas.

- Manter a cabeceira elevada (45°) durante e após as refeições.

- Evitar a ingestão de café, bebidas alcoólicas, refrigerantes ou qualquer bebida

gaseificada.

- Fracionar a dieta e reduzir o volume por refeição, oferecendo de 6 a 8

pequenas refeições ao dia.

- Aumentar a ingestão de líquidos, preferencialmente água, em pequenos

goles, várias vezes ao dia.

- Avaliar a necessidade de restrição de lactose, sacarose e glúten.

- Utilizar dieta pobre em resíduos.

Diarreia - Utilizar dieta pobre em fibras insolúveis e adequada em fibras solúveis.

- Progredir a consistência e o conteúdo da dieta conforme melhora clínica do

paciente.

- Evitar alimentos flatulentos e hiperosmolares (cuidado com a adição de

módulos e complementos em pó).

- Líquidos isotônicos entre as refeições, em volumes proporcionais às perdas,

pode ser uma opção.

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 - Higienizar, antes do consumo, todas as frutas e verduras com soluções
sanitizantes.

- Utilizar água potável, fervida ou mineral em embalagens não reutilizáveis.

- Ingerir leite e/ou derivados apenas esterilizados ou pasteurizados.

- Ingerir carnes e ovos bem cozidos; evitar carnes industrializadas.

- Não consumir oleaginosas (castanhas, amêndoas, nozes) e frutas secas do

tipo uva em passas e ameixa seca.
Neutropenia - Consumir alimentos industrializados (biscoitos, sucos líquidos, iogurtes, etc.)
em embalagens para consumo individual imediato.

- Não se recomenda o uso de probióticos.

- Evitar refeições preparadas fora de casa, mas se não for possível, escolher
prato “a la carte” produzidos em estabelecimentos que tenham cuidados com
segurança alimentar.

Fonte: adaptado de: Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, INCA, 2016.

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 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: PEDIATRIA

- Instituto Nacional de Câncer. ABC do câncer: abordagens básicas para o controle do câncer.
Rio de Janeiro: Inca, 2011. 128 p.
- Instituto Nacional de Câncer. Diagnóstico precoce do câncer na criança e no adolescente.
Instituto Ronald McDonald. 2. ed. Rio de Janeiro: INCA, 2014. 146p. A

- World Health Organization. Children's environmental health. Children and cancer 2009.
Disponível em: < www.who.int/ceh/capacity/cancer.pdf> Acesso em: 13 fevereiro 2019
- Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
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