Enfermagem de Saúde Infantil e Pediatria

Aula Teórica - 4º semestre CLE

A criança com doença oncológica

Professor@s:
Ananda Fernandes, Lurdes Lomba, Jorge Apóstolo, Márcia Pestana-Santos, Marília Flora

2022-2023
Sumário
1. A criança com doença oncológica 6. Casos clínicos: planeamento de cuidados de
1. Epidemiologia; Etiologia enfermagem
2. Tumores do sistema sanguíneo e linfático 1. Criança com Retinoblastoma

1. Leucemias 2. Adolescente com Osteossarcoma

2. Linfomas
3. Tumores do sistema nervoso
1. Tumor cerebral
2. Neuroblastomas
4. Tumores ósseos
1. Osteossarcoma
2. Sarcoma de Ewing
5. Tumores sólidos
1. Tumores de Wilms
2. Rabdomiossarcoma
3. Retinoblastoma
Objetivos

1. Identificar epidemiologia e etiologia dos tumores

2. Classificar os tumores: tumores dos sistema sanguíneo e linfático, sistema nervoso, tumores
ósseos e tumores sólidos
3. Compreender o impacto da doença oncológica na criança e família
4. Identificar os diferentes tipos de tratamento e seus efeitos secundários
5. Casos clínicos: planeamento de cuidados de enfermagem
 A criança com doença oncológica

 A cada ano, cerca de 400.000 crianças e adolescentes de 0 a 19 anos são

diagnosticadas com cancro.
 Os tipos mais comuns de cancro infantil incluem leucemias, tumores
cerebrais, linfomas e tumores sólidos, como neuroblastoma e tumores de
Wilms.
 Em países de alta renda, onde os serviços geralmente acessíveis, mais de
80% das crianças com cancro são curadas. Em países de baixa e média
renda, menos de 30% de crianças são curadas.
 A maioria dos cancros infantis pode ser curada com medicamentos e outras
formas de tratamento, incluindo cirurgia e radioterapia.
 O cancro é uma das principais causas de morte de crianças e adolescentes.

https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cancer-in-children
 Tumores do sistema sanguíneo e linfático
Leucemias
 Leucemia – Proliferação anormal de glóbulos brancos nos tecidoshematopoiéticos do organismo. Leucemia Linfoblástica
(LLA) e Leucemia Mieloblástica Aguda (LMA).
 Classificação:
 Quanto ao tipo de célula predominante: linfóides ou mielóides.
 Quanto ao nível de maturidade: aguda (proliferação de células imaturas denominadas blastos) crónica (proliferação
de células maduras, mas anormais)
 Sinais e sintomas
o Dores articulares ou osteo-articulares (devido à multiplicação das células leucémicas no sistema ósseo)
o Sinais hemorrágicos (petéquias, hematomas por trombocitopenia)
o Adenopatias (infiltração de células leucémicas)
o Febre (devido à redução dos leucócitos)
o Palidez, fadiga, anemia, taquicardia (redução da produção de eritrócitos)
o Cefaleias
o Anorexia
o Náuseas e vómitos
 Diagnóstico: História clínica; Manifestações clínicas; Medulograma.
 Tratamento: Quimioterapia; Radioterapia; Transplante de medula óssea histo-compatível (no caso da LMA)
 Tumores do sistema sanguíneo e linfático
Linfomas de Hodgkin

 Linfoma de Hodgkin - Grupo de neoplasias que se desenvolve no sistema linfático, caracterizado pela presença de
células de Reed-Sternberg (RS) que surgem quando um linfócito se transforma numa célula maligna afetando
normalmente os gânglios cervicais ou mediastínicos. Verifica-se um aumento progressivo dos linfonodos progredindo
através do sistema linfático para outros locais como o baço, fígado e medula óssea.
 Sinais e sintomas:
o Febre recorrente e persistente por vários dias
o Sudorese noturna
o Emagrecimento
o Variações no padrão de crescimento
o Fadiga
o Edema indolor dos gânglios do pescoço, axila ou virilha

 Diagnóstico: Exame histopatológico (biópsia do nódulo linfático aumentado).

 Tratamento: Quimioterapia; Radioterapia.
 Tumores do sistema sanguíneo e linfático
Linfomas não Hodgkin

 Linfoma não Hodgkin- É um cancro do sistema linfático, onde as células linfáticas se alteram e crescem de forma
anormal. Os linfomas mais frequentes de não Hodgkin são o linfoma de Burkitt, o linfoma de grandes células B, o linfoma
linfoblástico e o linfoma anaplásico. Inicia-se nos gânglios linfáticos que existem em todo o corpo, fígado e/ou baço e
raramente atinge outros órgãos, como os ossosou a medula óssea.

 Sinais e sintomas
o Calafrios
o Perda de peso
o Fadiga
o Edema no abdómen
o Sensação de saciedade após uma pequena refeição
o Dor no peito
o Dispneia e/ou tosse Diagnóstico: Exame histopatológico.
o Febre Tratamento: Quimioterapia; Imunoterapia; Radioterapia.
o Sudorese noturna
 Tumores do Sistema Nervoso
Meduloblastomas
 Meduloblastoma- Neoplasia maligna primária mais comum do SNC. Com origem nos neurónios imaturos que sofrem
transformação neoplásica. Tumor altamente infiltrativo e apresenta forte tendência à disseminação pelas leptomeninges.
Fatores de mau prognóstico: Quantidade de tumor restante após cirurgia e a ramificação do tumor (SNC ou outras
partes do corpo).

 Sinais e sintomas
o Hipertensão intracraniana (cefaleias, náuseas, vómitos)
o Desequilíbrio, dificuldade na marcha
o Alteração da visão
o Sonolência
o Alteração do comportamento
o Perda de peso ou aumento de peso inexplicável
o Regressão na escrita
 Diagnóstico: TAC; Ressonância magnética; Biópsia.
 Tratamento: Cirurgia (remoção do tumor na totalidade, depende do acesso); Radioterapia; Quimioterapia.
 Tumores do Sistema Nervoso
Neuroblastomas
 Neuroblastoma - Tumor sólido mais comum em crianças e o mais frequente durante o primeiro ano de vida. É uma
proliferação neoplásica de células do sistema neurovegetativo simpático. As localizações mais frequentes são as
glândulas supra-renais (40%) e as células dos gânglios simpáticos cervicais e das regiões torácica e abdominal.
Geralmente com mau prognóstico, dependendo da idade e do estádio de evolução (tumores congénitos têm
prognóstico mais favorável e tumores num estado avançado têm uma taxa de sobrevivência menor)

 Sinais e sintomas
o Alterações de sinais neurológicos, por compressão (ex: paralisia)
o Dor e distensão abdominal, dores ósseas localizadas
o Anemia
o Sintomas sistémicos: anorexia, perda de peso, mal-estar geral e febre.

 Diagnóstico: Raio-X e TAC do tórax e abdómen, biópsia da medula ósseo

 Tratamento: Cirurgia; Radioterapia; Quimioterapia
 Tumores Ósseos

Osteossarcoma

 Osteossarcoma- Tumor duro, irregular, mais comum dos tumores ósseos malignos. Na
região da metáfise óssea de ossos tubulares longos (próximo dos joelhos).

 Sinais e sintomas
o Dor e tumefação do nível do osso lesado
o Redução do movimento do membro afetado

 Diagnóstico: Radiografia do osso; Ressonância magnética; TAC; Biópsia tumoral;

Exames sanguíneos.

 Tratamento: Cirurgia de amputação; ou Preservação do membro (ressecção

endopróteses, homoenxertos); Quimioterapia (pré e pós-operatória); Este tumor não é
sensível à radioterapia.
 Tumores Ósseos
Sarcoma de Ewing (SE)
 Sarcoma de Ewing – Doença maligna rara que afeta os ossos e os tecidos moles circundantes (músculos e cartilagem); -
Acomete crianças. Adolescentes e jovens adultos, apresentado maior prevalência no sexo masculino. Classificação: SE do osso,
extra ósseo e Sarcoma neuro ectodérmico primitivo periférico.
 Sinais e sintomas
 Massa ou edema no local do tumor
 Dor local (que pode exacerbar durante o período noturno)
 Febre de causa desconhecida
 Fadiga; - Dificuldade para andar
 Perda de peso inexplicável
 Fraqueza
 Diminuição de sensibilidade ou paralisia dos braços e pernas se o tumor atingiu áreas próximas da coluna espinhal
 Dispneia, quando atinge os pulmões.
 Diagnóstico – Raio X; Cintigrafia óssea; TAC; Tomografia por emissão; RM; Biópsia.
 Tratamento - Quimioterapia; Ressecção cirúrgica que pode ser associada ou não à radioterapia.
 Tumores Sólidos
Tumor de Wilms
 Tumor de Wilms - Tumor renal mais comum na infância com incidência máxima aos 3 anos (manifesta-se em crianças
com idade <5 anos). Origem intra-abdominal, desenvolve-se quando as células imaturas do rim começam a crescer
de forma descontrolada e formam o tumor. Normalmente é unilateral, podendo contudo desenvolver-se nos dois rins.
Predisposição genética.
 Sinais e sintomas
 Dilatação/massa abdominal palpável e indolor
 Dor abdominal
 Febre
 Anorexia, falta de apetite
 Náuseas e vómitos
 Diagnóstico - Massa abdominal palpável aquando do exame físico; Ultrassonografia abdominal; RX tórax; TAC ou RM
abdominal; Urografia intravenosa.
 Tratamento - Combinação de cirurgia, quimioterapia (por 4 a 6 semanas) e radioterapia; Radioterapia pós-operatória (só a
partir dos 18 meses de idade); Extração do rim que tem o tumor e dos gânglios circundantes.
 Tumores Sólidos

Rabdomiossarcoma

 Rabdomiossarcoma - Tumor dos tecidos moles (tecidos que suportam e ligam as várias partes do corpo) com origem
nas células imaturas que formam os músculos. Pode aparecer em qualquer zona do corpo, sendo mais frequente na
cabeça, pescoço, tronco, sistema urinário e intestinal, genitais, membros e tronco.
 Sinais e sintomas Massa firme, palpável ou com disfunção orgânica decorrente da compressão do tumor sobre o
órgão:
 Zona orbital e nasofaríngea
 Zona geniturinária
 Membros
 Diagnóstico – TC, RM; Biópsia ou excisão.
 Tratamento - Quimioterapia; pode ser complementado com a quimioterapia e/ou cirurgia e/ou radioterapia.
 Tumores Sólidos

Retinoblastoma

 Retinoblastoma- Tumor que se desenvolve na retina sendo mais frequente em crianças com idade inferior a 2
anos e superior a 5 anos, podendo ter a forma hereditária da doença. Este tumor pode chegar ao nervo ótico e
atingir o SNC, os gânglios linfáticos, ossos ou medula óssea.

 Sinais e sintomas
o Leucocoria (pupila branca)
o Estrabismo
o Inflamação ocular
o Visão prejudicada

 Diagnóstico: Exame oftalmoscópico; Ultrassonografia; TAC e RM

 Tratamento: Fotocoagulação; Crioterapia; Radioterapia; Quimioterapia; Enucleação (remoção do olho).

 Efeitos secundários da Quimioterapia
Controlo sintomático

 Alteração da integridade cutânea

 Mudanças frequentes de decúbito
 Incentivar ingestão proteico – calórica

 Alteração da imagem – alopecia

 Permitir rápida integração com os amigos e colegas
 Incentivar visita de amigos
 Esclarecer a criança para situação temporária
 Aconselhar corte do cabelo
 Realçar aspetos positivos do corpo
Efeitos secundários da Quimioterapia
Controlo sintomático
 Efeitos secundários da Quimioterapia
Controlo sintomático

 Dor no local da administração do fármaco

 Confirmar se existe extravasamento do
produto
 Diminuir o ritmo de perfusão
 Aumentar o volume de soro na diluição
 Ansiedade
 Controlar dor, dificuldade respiratória,
agitação
 Tranquilizar
 Proporcionar repouso
 Efeitos secundários da Quimioterapia
Controlo sintomático

 Medo
 Promover expressão de emoções
 Esclarecer a criança sobre situação e
procedimentos
 Tranquilizar
 Proporcionar contacto com
crianças/adolescentes em situações
semelhantes
 Promover atividades de distração
 Efeitos secundários da Quimioterapia
Controlo sintomático
 Anorexia
 Oferecer dieta hipercalórica
 Promover refeições pequenas e frequentes
 Oferecer alimentos favoritos e apelativos
 Evitar odores e alimentos gordurosos
 Permitir a participação da criança na ementa
 Aproveitar qualquer período de fome
 Administrar suplementos nutritivos
 Disponibilizar suporte nutricional artificial
(levanta questões éticas em fim de vida)
 Náuseas e Vómitos
 Gerir fatores físicos, psicossociais e
espirituais contributivos
 Tratar causa identificável (ex. infeção)
 Oferecer refeições pequenas e frequentes,
dieta fria, líquidos, alimentos melhor
tolerados
 Proporcionar ambiente tranquilo, sem odores
 Administrar terapêutica segundo prescrição
(levopromazina, ondansetron, haloperidol)
 Efeitos secundários da Quimioterapia
Controlo sintomático
 Dispneia
 O2 – uso controverso (se Sat O2 < 92%; como placebo, … usar
se benefícios > desconforto). Os óculos nasais são o mais bem
tolerado pelas crianças
 Promover alternância postural
 Avaliar aumento trabalho respiratório, intranquilidade da
criança, hipoxemia
 Terapêutica: broncodilatadores (broncoespasmo) corticoides,
BZD, morfina (diminui trabalho respiratório, dor e ansiedade)
 Se estertores (fim de vida), não aspirar (mudar de posição,
limitar ingesta hídrica, …)
 Efeitos secundários da Quimioterapia
Controlo sintomático

 Dor
 Avaliação da dor (monitorizar através de
escalas)
 Registar dor
 Reavaliar dor
 Promover estratégias terapêuticas
(farmacológicas e/ou não farmacológicas)
 Efeitos secundários da Quimioterapia
Controlo sintomático

 Obstipação  Retenção urinária

 Oferecer dieta rica em fibras  Descartar causas primárias

 Estimular mobilização  Promover medidas não farmacológicas:

 Executar massagem abdominal tranquilizar, uso de técnicas de relaxamento,

 Administrar terapêutica Laxante (lactulose...) e adotar posição confortável, manobra de Credé,..

estimulantes do peristaltismo (bisacodil, sena…)  Administrar analgesia

 Administrar enemas  Evitar obstipação

 Vigiar presença de fissuras anais  Administrar terapêutica espasmolítica

 SOS - Cateterismo vesical intermitente e/ou
permanente
 Efeitos secundários da Quimioterapia
Controlo sintomático

 Febre
 Monitorizar temperatura corporal
 Registar temperatura corporal
 Reavaliar temperatura corporal
 Promover estratégias terapêuticas
(farmacológicas e não farmacológicas)

NEUTROPENIA
 Efeitos secundários da Quimioterapia
Controlo sintomático

 Infeção Reforçar cuidados de higiene e prevenção de

 Déficit no sistema imunitário infeção:
 Neutropenia
 Dispositivos: cateteres, sondas, etc. • Higiene oral
• Higiene das mãos
• Higiene corporal
• Utilização de máscaras de proteção
• Higiene dos alimentos
• Vacinação – ponderar e atender à
orientação médica
Efeitos secundários da Quimioterapia: Mucosite

Graus de Escala de Toxicidade Oral (WHO)

Mucosite
0 Sem mucosite

1 Eritema e sensibilidade

2 Ulcera, pode deglutir alimentos sólidos

3 Ulcera, requer dieta líquida

5 Ulceras, não é possível alimentação

 Mucosite: cuidados de enfermagem
Intervenções de
Enfermagem
Promover a higiene oral da
criança
Garantir a execução de
bochechos com colutórios
Promover uma nutrição e
hidratação adequadas às
necessidades da criança
 Promover o alívio da dor face
a mucosite de grau 1 ou 2
 Promover conforto
 Promover o alívio da dor face
a mucosite de grau 3 ou 4
 Promover conforto
Mucosite: cuidados de enfermagem
Ações que Concretizam as intervenções
Escovar os dentes com escova macia. Substituir escova por esponja de uso oral (se necessário). Hidratar
os lábios com vaselina.
Realizar bochecos com colutórios sem álcool. Usar protetores da mucosa.
Providenciar uma dieta diversificada e hidratação oral adequada
Promover apoio nutricional
Evitar alimentos picantes, ácidos/cítricos e duros
Ingerir alimentos frios ou à temperatura ambiente
Em crianças com xerostomia ponderar o uso de saliva artificial
Se mucosite Grau 1 ou 2
Reforçar higiene oral adequada. Aumentar a frequência de bochechos salinos / bicarbonato de sódio.
Providenciar analgésicos. Despistar infeção oral. Ponderar uso de saliva artificial ou substitutos. Ponderar
o uso de protetores da mucosa.
Se mucosite Grau 3 ou 4
Aumentar analgesia, considerar a administração de opióides. Realizar bochechos com soluções de
morfina a 0, 2%. Aplicar lidocaína tópica a nível local. Assegurar hidratação endovenosa ou entérica.
Assegurar alimentação entérica (utilização de PEG ou SNG).
Boas Práticas no manuseamento de citostáticos
 Lavagem das mãos e uso de bata e luvas antes de abrir o
saco de administração de medicamentos
 Inspeção visual do conteúdo do saco de entrega (quanto a
existência de fugas)
 Inspeção do saco do fármaco, de modo a garantir que está
devidamente diluído, fechado e a linha está preparada e
fechada
 Colocação de um resguardo apoiado na cadeira/cama para
proteger o utente e os equipamentos
 Utilização de EPI, nomeadamente touca, óculos de proteção, Remoção do EPI, e colocação no recipiente
máscaras FFP2, bata descartável, 2 pares de luvas
esterilizadas e protetores de sapatos
 Colocação de compressas esterilizadas sob o local
de injeção, ao administrar o medicamento
 Monitorização de qualquer extravasamento durante a
perfusão
 Manipulação do sistema o mínimo possível
 No final da perfusão, interrupção do sistema/linha de
infusão fechado e remoção de forma segura, sem
derramamento de soluções, colocando-o no
recipiente de resíduos citotóxicos
adequado, e higienização das mãos
 Efeitos secundários da Radioterapia
Controlo sintomático

 Alteração da integridade cutânea

 Proteção da pele
 Incentivar ingesta hídrica
 Proteção solar, oftálmica
 Vestuário de algodão de acordo com localização de radiação
 Caso Clínico 1

Lactente com 15 meses diagnosticado com LMA, após ter recorrido ao serviço de urgência com um
aspeto emagrecido, massas musculares pobres, palidez cutânea acentuada e um quadro febril arrastado
com um ou dois picos de febre por dia. Apresentava também hemorragias frequentes da boca e vómitos
espontâneos. Teve alta do internamento após 46 dias e passou para hospital de dia.
Regressa por neutropenia febril e infeção do cateter central por Staphylococcus epidermidis. Encontra-se
em isolamento. Sinais vitais: TA: 92/47 mm/Hg; FC: 130 bat/min; FR: 28 ciclos/min; Saturação de
Oxigénio: 100%; Temperatura: 36,8ºC; Dor: 0 (Escala FLACC). Alterações no exame físico: Palidez
cutânea; Cabelo fino; Equimose no local de inserção do anterior cateter central de lúmens na jugular
direita e no joelho. Possui cateter central de implante na zona infra-escapular esquerda. Fica
acompanhado pelo pai que refere cansaço e desanimo face a esta situação.

1) Estabeleça um plano de cuidados de enfermagem

 Caso Clínico 2
Adolescente com 16 anos com osteossarcoma em fase terminal. Encontra-se apática, e triste. Refere
enorme cansaço e dificuldade em respirar. Mais queixosa nas mobilizações e posicionamentos.
Apresenta quadro de neutropenia.
Durante uma conversa com o médico diz-lhe que não quer fazer mais nenhum tratamento.
Disse à mãe “Estou pronta para partir”. A mãe não aceita a recusa de tratamento da filha e sente-se
desesperada, quer que a equipa mantenha todos os tratamentos e que não desista da sua filha.

1) Refletir sobre o consentimento informado e as decisões éticas em menores

Pesquisar LINK
https://www.cnecv.pt/pt/deliberacoes/recomendacoes/recomendacao-sobre-o-processo-de

2) Analisar o quadro de neutropenia e a fase da doença e identificar cuidados de enfermagem

 Caso Clínico – Resolução
 Decreto-Lei nº 3 do artigo 38 do Código Penal “O consentimento só é eficaz se for prestado por quem tiver mais de
16 anos e possuir o discernimento necessário para avaliar o seu sentido e alcance no momento em que o presta”.

 Decreto-Lei nº 47344, artigo 130 – Efeitos de Maioridade, uma vez perfeitos os 18 anos, o individuo fica capaz de
exercer os seus direitos, ficando habilitados reger a sua pessoa e a dispor dos seus bens.

 A lei exige dois requisitos cumulativos para que um menor esteja apto a formar uma vontade sobre ser ou não
submetido a cuidados médicos, a saber:
 (1) ter idade igual ou superior a 16 anos
 (2) possuir o discernimento necessário para avaliar o sentido e alcance da sua decisão.
 Portanto, a idade de 16 anos não constitui condição suficiente para consentir, pois tem ainda de ser avaliada a
capacidade de discernimento dos jovens, ou seja, os jovens com mais de 16 anos só poderão consentir num
ato médico se compreenderem o sentido e o alcance da sua decisão, do tratamento a realizar, o modo como
este se processa, a sua duração, as consequências/riscos, e até mesmo as consequências de uma eventual
recusa do tratamento.
Bibliografia de referência

1. Hockenberry M., Wilson D., Rodgers, C. Wong ́s Fundamentos Enfermagem Pediátrica.

10 ed. Rio de Janeiro: Elsevier editora Ltda; 2018.

[Capítulo 25]
“Os comprimidos aliviam a dor, mas só o Amor, alivía o sofrimento”

(Patch Adams – “O Amor é Contagioso”)