OSTEOSSARCOMA: ATUALIZAÇÃO

OSTEOSARCOMA: UPDATE

Nathalia Bof ill Burger 1 , Maurício Pandolfo Botelho 1 , Isabel Cristina Mot ta 1 ,
Lauro Manoel Etchepare Dorneles 2 , Osvaldo André Seraf ini 2,3
1
Acadêmico de Medicina da A ssociação Turma Médica 2018 da Escola de
Medicina da PUCR S 2
Médico Or topedista e Traumatologista do Ser viço de
Quadril e Tumores Ósseos do Hospital São Lucas da PUCR S 3
Professor da
Escola de Medicina da PUCR S

RESUMO
Introdução: O osteossarcoma é o tumor maligno primário dos ossos
mais frequente. Esta patologia é classicamente descrita como neoplasia
de alto grau de células malignas que produzem osteoides.
Objetivo: Abordar sobre sinais e sintomas associados ao osteossarcoma,
bem como, diagnóstico e manejo.
Método: Estudo realizado através de artigos, literatura e relatos de
caso sobre osteossarcoma.
Resultados: O diagnóstico precoce é decisivo quando discutimos
sobre prognóstico, tratamento cirúrgico e quimioterápico para ressecção
do tumor, na tentativa de evitar amputação de membros.
Conclusão: Uma boa anamnese, reconhecendo desde os primeiros sinais
e sintomas, até a chegada em um serviço de saúde terciário é de extrema
importância. Além disso, devemos identificar as características clínicas e
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epidemiológicas desta doença, com auxílio de equipes multidisciplinares

desde o diagnóstico até o tratamento destes pacientes.
Palavras-chave: osteossarcoma, diagnóstico, tratamento.

ABSTRACT
Introduction: Osteosarcoma is the most frequently primary malignant
bone tumor. Classically, this disease is described as high-grade neoplasm
of malignant cells that produce osteoids.
Objective: Approach to signs and symptoms related to osteosarcoma,
as well as diagnosis and management.
Method: Study performed through articles, literature and case reports
osteosarcoma.
Results: Early diagnosis is decisive when discussing prognosis, surgical
and chemotherapy treatment for tumor resection in attempt to avoid
limb amputations.
Conclusion: A good medical history, recognizing from the first sig-
ns and symptoms until arrival in a tertiary health service, is extremely
important. Furthermore, we should identify clinical and epidemiological
characteristics of this disease with help of multidisciplinary teams, from
diagnosis to treatment of these patients.
Keywords: osteosarcoma, diagnosis, treatment.

INTRODUÇÃO

Epidemiologia
O osteossarcoma (OS) é classicamente descrito como uma neoplasia
de alto grau com células malignas que produzem osteoides.(1) As neoplasias
malignas primárias dos ossos são raras, representando menos de 5% de todos
os tumores malignos. Neste grupo, o OS é o mais prevalente, constituindo
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cerca de 20% de todos esses tipos de tumores, e a sua prevalência é seguida

pelo sarcoma de Ewing e condrosarcoma. (2)
O OS pode ocorrer em qualquer faixa etária, porém, atinge principal-
mente crianças, adolescentes e adultos jovens durante o período de maior
crescimento e desenvolvimento ósseo (1,2). O seu pico de incidência ocorre
na segunda década de vida e apresenta predominância no sexo masculino,
numa proporção de 1,6 para 1. (2,3)

Fatores de risco
A maioria das crianças é diagnosticada sem fatores de risco associados
identificáveis, enquanto que uma proporção de 30-50% dos pacientes adultos
terá um fator de risco conhecido. Os fatores de risco conhecidos são: doença
de Paget do osso, histórico de radiação ionizante, síndromes hereditários de
predisposição ao câncer - como a síndrome de Li Fraumeni, a síndrome do
retinoblastoma hereditário, a síndrome de Bloom ou a síndrome de Werner. (1)
Estudos recentes do perfil genético apontam uma mutação na li-
nhagem terminal TP53 que poderia estar associado ao aparecimento da
neoplasia. (1)

Características
Em adultos, o OS é considerado uma neoplasia secundária, pois sua
origem está associada a uma condição prévia como, por exemplo, irradiação,
infartos ósseos, doença de Paget ou até mesmo outras patologias ósseas
benignas. (4) A localização mais comum desta neoplasia é o fêmur distal,
seguido da tíbia proximal e do úmero proximal. (1) Em mais de 50% dos
casos a neoplasia ocorre próximo ao joelho. (2)
A metástase ocorre mais comumente nos pulmões, ossos, fígado
e linfonodos ou em outras lesões de tecidos moles. Cerca de 10-20%
dos pacientes terão doença metastática mensurável ao diagnóstico da
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neoplasia, e a presença de doença metastática é um notável indicador

de mau prognóstico. (1)

Quadro clínico
Os sinais e sintomas mais comuns são: dor óssea progressiva e dor
noturna, seguidos de aumento de volume do membro afetado e limitação
de movimentos. (5) A presença de sintomas relacionados a eventos pós-
-traumáticos e/ou achado de fratura patológica ocorre em pelos menos
25% dos pacientes. (3)
Os sintomas sistêmicos são raros - como febre, perda de peso, respiratórios
e linfadenopatia. No Brasil, a primeira consulta com o ortopedista ocorre em
média seis meses após o aparecimento dos sintomas. (5)

MÉTODOS
Estudo realizado através de literatura, artigos e relatos de caso sobre
OS, disponíveis em bibliotecas virtuais.

RESULTADOS

Diagnóstico e estadiamento
Na presença de um quadro clínico sugestivo de OS, a realização de
exames de imagem para investigação de neoplasia não deve ser retardada.
O estudo radiológico do osso afetado caracteriza-se pela região metafisária
do tumor, presença de reações periostais (raios de sol), triângulo de Codman,
lesão blástica e/ou lítica de bordas mal definidas, ruptura da camada cortical,
invasão de partes moles e ou fratura patológica. (3) A radiologia poderá ser
acompanhada de ressonância magnética para confirmar ou descartar a pre-
sença de lesões agressivas relacionada à lesão em estruturas adjacentes. (2)
Lesões ósseas suspeitas devem ser sempre biopsiadas, para confirma-
ção do diagnóstico. (3) O diagnóstico definitivo é o exame anatomopatoló-
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gico, o qual deverá ser feito pelo cirurgião que realizará a cirurgia definitiva,
com agulha Trefina 0,3mm e material adequado para o anatomopatológico.
(2) O achado laboratorial de maior valor diagnóstico é a elevação dos
níveis de fosfatase alcalina, e de maior valor prognóstico é o LDH, onde
níveis superiores a 1.000UI/ml estão associados a pior prognóstico. (2,3)
Confirmado o diagnóstico histológico de OS, será necessário realizar
o estadiamento. (3) A cintilografia óssea e a tomografia computadorizada
de tórax elucidam a presença ou não de metástases ósseas e pulmonares
respectivamente. Além disso, a ressonância nuclear magnética do membro
acometido pelo tumor também busca a presença de outro sítio tumoral. (2)
O OS pode ser estadiado pela classificação do TNM e grau de diferen-
ciação celular ou pelo estadiamento cirúrgico de Enneking que é o mais
utilizado (tabela 1). (6,7) O estadiamento de Enneking, também conhecido
como The Musculoskeletal Tumor Society Staging System (MSTS) pode ser
utilizado para qualquer tumor ósseo, inclusive benigno, enquanto que o
sistema TNM é útil para alguns tumores ósseos malignos. (7,8) Todavia,
o sistema MSTS não é utilizado para avaliar a necessidade de quimiotera-
pia. Outra diferença em relação ao sistema TNM é que a classificação de
Enneking não leva em consideração a região do esqueleto acometido. O
sistema TNM aborda a categoria T conforme o local do tumor, logo um
osteosarcoma na coluna vertebral terá um critério diferente para classificar
o estádio T do que um tumor localizado na face, por exemplo. (8)

TABELA 1. Estadiamento cirúrgico de Enneking para tumores malignos.

ESTADIAMENTO CIRÚRGICO DE ENNEKING PARA

TUMORES MALIGNOS

ESTÁDIO IA Baixo grau, intracompartimental

ESTÁDIO IB Baixo grau, extracompartimental

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ESTÁDIO IIA Alto grau, intracompartimental

ESTÁDIO IIB Alto grau, extracompartimental

ESTÁDIO III Metástase, independente do grau de malignidade

Fonte: adaptado de Brasil M da S. Abordagem Inicial dos Tumores Ósseos.

Inca. 2004;1–24.

A maioria dos tumores de alto grau são extracompartimentais, ou seja,

a invasão tumoral não ultrapassa o córtex do osso ou a cartilagem articular
mesmo tendo nível elevado de mitoses e atipias celulares. (6)

Tratamento
Atualmente o tratamento é multiprofissional, iniciando pela quimioterapia
neoadjuvante, após, a ressecção cirúrgica com margens livres e uso de quimiote-
rapia adjuvante. (1,3) As amputações e desarticulações foram os procedimentos
utilizados para o tratamento até a década de 70. Nos últimos anos, houve um
avanço significativo na qualidade de tratamento das próteses ortopédicas e da
realização de cirurgias conservadoras. (2) Estas mudanças representam uma
significativa melhora para a qualidade de vida desses pacientes. (3) Hoje, as duas
opções principais de tratamento cirúrgico são as cirurgias ablativas (amputação
e desarticulação) e a cirurgia de preservação do membro, esta última visando à
manutenção funcional do membro sem comprometê-lo com recidivas locais. (9)
Os princípios da cirurgia oncologia devem ser rigorosamente respeita-
dos. Aproximadamente 70-80% dos pacientes com OS em extremidades são
elegíveis para o tratamento de preservação do membro. (9)
A quimioterapia neoadjuvante é aplicada em 9-12 semanas e seus
efeitos como, por exemplo, redução do tamanho da lesão e tratamento de
micrometástases contribuiu para melhorar os resultados da cirurgia. Além
desses efeitos, alguns outros benefícios da quimioterapia neoadjuvante
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incluem a redução do edema e da neovascularização tumoral e ossificação

periférica do tumor o que torna a cirurgia de ressecção mais acessível e, em
alguns casos, permite realização de tratamento conservador. (9) Os agen-
tes quimioterápicos reduziram os índices de recidiva da doença, refletindo
diretamente no aumento da sobrevida destes pacientes. (2,10) (Tabela 2)
O grau de resposta à quimioterapia é graduado por meio da classificação
de Huvos que determina o grau de necrose tumoral histológico. Com um
índice superior a 90% considera-se bom prognóstico. (3) (Tabela 3)

TABELA 2. Classificação de Huvos.

CLASSIFICAÇÃO DE HUVOS

GRAU I Sem efeito ou efeito mínimo da quimioterapia

GRAU II Efeito parcial da quimioterapia (50-90% de necrose)

GRAU III Grau de necrose acima de 90%

GRAU IV Ausência de tumor viável

Fonte: adaptado de Petrilli AS, Gentil FC, Epelman S, Lopes LF, Bianchi
A, Lopes A, et al. Increased survival, limb preservation, and prognostic
factors for osteosarcoma. Cancer. 1991 Aug;68(4):733–7.

TABELA 3. Principais agentes quimioterápicos para o tratamento do

osteossarcoma.

PRINCIPAIS AGENTES QUIMIOTERÁPICOS PARA O TRATAMENTO DO

OSTEOSSARCOMA

Compostos Inibidores da Inibidores dos

Alquilantes Antimetabólitos
de platina topoisomerase microtúbulos
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Doxorubicina
Ciclofosfamida Cisplastina
Metotrexate Dactinomicina Vincristina
Ifosfamida Carboplatina
Etoposida

Fonte: adaptado de Canale ST. Cirurgia Ortopédica de Campbell. Volume

1. 10th ed. 2006. 2393 p.

Prognóstico
Antes da década de 70, cerca de 90% dos pacientes com osteossarcoma
teriam o óbito entre o primeiro e o segundo ano após o diagnóstico em con-
sequência da doença metastática. A partir desta década, graças a associação
de quimioterapia e cirurgia, houve uma melhora significativa no prognóstico
destes pacientes, de forma que a sobrevida passou para 60-70%. (2)
Os fatores prognósticos desfavoráveis em osteossarcoma incluem
presença de doença metastática no momento do diagnóstico, ressecção
tumoral com margens comprometidas, resposta desfavorável a quimioterapia
a partir dos critérios de Huvos, tumores volumosos, níveis séricos elevados
de lactato desidrogenase (LDH), idade abaixo de 10 anos, sexo masculino e
níveis séricos elevados de fosfatase alcalina. Destes fatores de prognóstico,
o pior é a presença de doença metastática, onde a sobrevida livre de doença
é inferior a 20%. Nos doentes com metástase, o prognóstico será melhor
para as lesões pulmonares e pior para metástase óssea ou medular. (3)

CONCLUSÃO
O OS é o tumor maligno primário de ossos mais frequente. Vários fatores
influenciam no atraso para que o paciente, com diagnóstico de osteossarcoma,
seja encaminhado para tratamento em um serviço especializado. O diagnóstico
precoce é decisivo quando discutimos sobre prognóstico e tratamento, com
a possibilidade de cirurgia preservadora do membro. Assim sendo, uma boa
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anamnese destes pacientes, conhecendo desde os primeiros sinais e sintomas

até serem atendidos em um serviço de saúde terciário é de extrema importância.

REFERÊNCIAS
1. Harrison DJ, Geller DS, Gill JD, Lewis VO, Gorlick R. Current and future therapeutic
approaches for osteosarcoma. Expert Rev Anticancer Ther. 2018 Jan;18(1):39–50.

2. Petrilli AS, Gentil FC, Epelman S, Lopes LF, Bianchi A, Lopes A, et al. Increased
survival, limb preservation, and prognostic factors for osteosarcoma. Cancer.
1991 Aug;68(4):733–7.

3. Rech Â, Jr. CGC, Mattei J, Gregianin L, Leone L Di, David A, et al. Clinical
features in osteosarcoma and prognostic implications. J Pediatr (Rio J). 2004
Jan;80(1):65–70.

4. Mirabello L, Troisi RJ, Savage SA. Osteosarcoma incidence and survival rates
from 1973 to 2004. Cancer. 2009 Apr;115(7):1531–43.

5. Fundato CT, Petrilli AS, Dias CG, Gutiérrez MGR de. Itinerário terapêutico de ado-
lescentes e adultos jovens com osteossarcoma. Rev bras cancerol. 2012;197–208.

6. Enneking WF. A system of staging musculoskeletal neoplasms. Clin Orthop

Relat Res. 1986 Mar;(204):9–24.

7. Brasil M da S. Abordagem Inicial dos Tumores Ósseos. Inca. 2004;1–24.

8. Amin MB, Greene FL, Edge SB, Compton CC, Gershenwald JE, Brookland
RK, et al. The Eighth Edition AJCC Cancer Staging Manual: Continuing to
build a bridge from a population-based to a more “personalized” approach
to cancer staging. CA Cancer J Clin. 2017 Mar;67(2):93–9.

9. Jesus-Garcia Filho R. Diagnóstico e Tratamento de Tumores Ósseos. 2th

ed. 2013. 560 p.

10. Canale ST. Cirurgia Ortopédica de Campbell - Volume 1. 10th ed. 2006.
2393 p.