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ANAMNESE INFANTIL

Entrevista/Anamnese com a Mãe

1 – Identificação

Nome:__________________________________________________________________________

Idade: ____________________Data de Nascimento: _____________________________________

Sexo:_______________________Escolaridade:_________________________________________

Escola:_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Pai:_____________________________________________________________________________

Idade:_____________________Profissão:______________________________________________

Mãe:____________________________________________________________________________

Idade:_____________________Profissão:______________________________________________

Telefones: _______________________________________________________________________

2 – Encaminhamento:​ _____________________________________________________________

3 – Queixa ou motivo da consulta

Queixa principal:__________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

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identificação, se trata de um documento extrajudicial.
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Outras Queixas:___________________________________________________________________

Atitude frente as queixas:

Mãe:____________________________________________________________________________

Pai: ____________________________________________________________________________

Parentes:________________________________________________________________________

Medicamentos:___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Paciente sendo acompanhado por outro profissional:______________________________________

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Solicitar exames

4 – Antecedentes Pessoais
Concepção

A criança foi desejada?_____________________________________________________________

Posição na ordem das gestações:______________________________________________________

________________________________________________________________________________

Abortos:_________________________________________________________________________

Gestação

Fez pré-natal, como foi a evolução? Lembra como se sentia? Doenças / Sensações / Quedas /
Medicamentos / Exposição a Rx / Uso de cigarro, álcool e outras drogas.

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Condições do Nascimento

( ) Em casa ( ) Maternidade

Desenvolvimento do parto

( ) Natural ( ) Fórceps ( ) Cesariana

Posição do Nascimento

( ) De cabeça ( ) Ombro ( ) Nádegas

Desenvolvimento Neuropsicomotor

Primeiras reações:

( ) Chorou ( ) Vermelho ( ) Roxo

( )Anóxia ( ) Icterícia ( ) Precisou de oxigênio

( ) Incubadora

Alta hospitalar:___________________________________________________________________

Como foi o clima familiar na recepção da criança?

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Sorriu?___________________ Equilíbrio de pescoço?____________________________________

Engatinhou?___________________Sentou?____________________________________________

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Andou?______________________Falou as primeiras palavras?_____________________________

Falou corretamente?______________Trocou letras?______________________________________

Gaguejou?_________________Dentição ( 1 e 2)_________________________________________

Controle dos esfíncteres: Anal diurno__________________________________________________

Vesical diurno_____________ noturno________________________________________________

Estava sob os cuidados de quem? ____________________________________________________

Manipulações

Usou chupeta ________________Chupou o dedo ________________________________________

Roe unhas _____________________ Puxa a orelha ______________________________________

Arranca os cabelos ____________ Morde os lábios ______________________________________

Tíques
________________________________________________________________________________

Atitude tomada diante desses hábitos __________________________________________________

Sono

Dorme bem________________ Pula quando dorme______________________________________

Baba a noite_________________Sudorese_____________________________________________

Acorda várias vezes durante a noite e torna a dormir______________________________________

Fala dormindo______________Grita__________________________________________________

Range os dentes________________ Sonâmbulo_________________________________________

Pesadelos________________________________________________________________________

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Alimentação

Foi amamentado no peito, atitude no desmame, como são os hábitos alimentares.

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Escolaridade

Vai bem na escola?________________________________________________________________

Gosta de estudar__________________________________________________________________

Histórico escolar__________________________________________________________________

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Gosta da escola___________________________________________________________________

Queixas de comportamento _________________________________________________________

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Dificuldade em escrita______________________________________________________________

Dificuldades em cálculo ____________________________________________________________

Dificuldades em leitura _____________________________________________________________

Outras dificuldades ________________________________________________________________

Preferência lateral _________________________________________________________________

Vida social

Prefere brincar sozinho ou com os amigos, afetividade, família, amizades, parentes, círculo de
convivências.

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Sexualidade

Curiosidades sexual, atitudes dos pais, masturbação, educação sexual.

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Doenças

Febre, convulsões, operações, anestesia, alergias.

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5 - Antecedentes familiares

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6 - Habilidades não-acadêmicas

Esportes, bicicleta, joga bola, vídeo-game, leitura, tarefas domésticas, interesse por mecânica, aparelhos
eletrônicos, instrumentos musicais.

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7 - Ambiente familiar

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Observações

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Responsável

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Psicóloga(o)
Nº de inscrição no CRP

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