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Intervencão Precoce
no Autismo
Terapia Ocupacional - Anamnese Infan�l
Iden�ficação
Filiação
Pai:________________________________________________________________________________Idade:_______
Profissão:_______________________________________________________________________________________
Mãe:________________________________________________________________________________Idade:______
Profissão:_______________________________________________________________________________________
Endereço:_______________________________________________________________________________________
Telefone:_____________________________Cidade:____________________________Estado:__________________
Diagnós�co/Seqüela:_____________________________________________________________________________
Médico responsável:______________________________________________________________________________
Queixa principal:
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História Pregressa Gravidez (idade, planejada, pré natal, medicamentos, ameaça de aborto,
intercorrências):__________________________________________________________________________________
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Este material foi adquirido na Jornada de Intervenção Precoce no Autismo - Coralina Matos
Internações (infecção, cirurgias):
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História Desenvolvimento
Rotina da Criança
Relacionamento familiar:
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Este material foi adquirido na Jornada de Intervenção Precoce no Autismo - Coralina Matos
EscolaNome,horário,série:_________________________________________________________________________
Relacionamentoc/profª:__________________________________________________________ _________________
Relacionamentoc/colegas:_________________________________________________________ ________________
Dificuldades:____________________________________________________________________________________
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Comportamento
humor,birras,medos:______________________________________________________________________________
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Come de tudo?__________________________________________________________________________________
Gosta? _______________________________________________________________________________________
Já sabe? _______________________________________________________________________________________
Já sabe? _______________________________________________________________________________________
Reconhece
Este material foi adquirido na Jornada de Intervenção Precoce no Autismo - Coralina Matos
RITUAIS
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Observações:
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JORNADA DA
Intervencão Precoce
no Autismo