ANAMNESE PSICOLOGICA

Identificação

Nome: ____________________________________________________
Sexo: M ( ) F ( )
Data Nascimento: __/__/____ Idade: ____
Escolaridade: ______________série:_______Período: ______

Filiação
Pai: ____________________Idade: ______Profissão____________________
Mãe: ___________________Idade: ______Profissão____________________
quantos irmãos(a)________ idade(s)________ Responsável:
_________________________________
Grau de parentesco: ___________
Telefone: _____________________________________________________

Informações complementares:
A mãe trabalha fora? _____qual período? _________
Quem fica com a criança? _________________________________________
Outras pessoas residem na casa? ___________________________________
Motivo da consulta:
- Queixa:
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Quando e em que circunstância começou?
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Tratamentos Anteriores?
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Criança é laudo? _________________________________________________
Faz acompanhamentos? (neuro, fono, psiquiatra, T.O.
etc)__________________________
Faz uso de medicação? __________________________________________
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Antecedentes Pessoais:
Concepção:
 A criança foi desejada? ____________
Observações: ____________________________________________________
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Gestação:
Como a mãe estava emocionalmente? _______________________________
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Teve alguma complicação na gestação? _______________________________

Desenvolvimento:
Alimentação:
Mamou leite materno? _____ quanto tempo? ________ (se não) por quê? ___
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Quando foi introduzido alimentos salgados? __________aceitou bem? _____
Hoje tem seletividade alimentar? _____________________________________
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Sono:
Como é o sono? ____________________________________
Houve época que melhorou ou piorou? ________________________________
Dorme no seu próprio quarto? ______________________________________
Vai para o quarto dos pais no meio da noite? ___________________________
Se mexe muito enquanto dorme? _______fala? _____sua? _____ baba?
_________
Range os dentes ________
Desenvolvimento motor:
Quando sentou sem apoio?________engatinhou?_________andou?_______
Alguma dificuldade motora? (lateralidade, dificuldade de manipular objetos)___
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Controle de esfíncteres:
Quando deixou as fraldas?_________________________________________
Teve alguma dificuldade? __________________________________________
Linguagem:
Quando falou a primeira palavra? ___________________________________
Tem algum problema de fala? _____________________________________
Observações: __________________________________________________
Sociabilidades:
Tem amigos? _____ que idade? ________ como se relaciona com os amigos?
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Gosta de brincar mais sozinho ou com amigos? _________________________
Cuida dos brinquedos? ___________ gosta de liderar as brincadeiras? ______
Perde o interesse fácil pelas coisas? __________________________________
Observações: ____________________________________________________
Aprendizado escolar:
Qual idade iniciou na escola? ___________
Teve problemas de adaptação? _____________________________________
Gosta da escola? ________ tem dificuldade para ir? ________________
Gosta do professor? __________
Tem dificuldade de aprendizagem? ________ Leitura ou escrita? ___________
Qual disciplina mais gosta? ________________________________________
Observação: _____________________________________________________
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Manipulação e hábitos:
Usou chupeta? _____ até quando? ________ chupa dedo? _______________
Mamadeira? _____ até quando? _______
Apresenta outras manipulações ou hábitos? ___________________________
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Tiques ? __________________________________________
Traços de personalidade: (tímida, inquieta, hiperativa, retraída, amável, etc.)

Doenças:
Alguma doença infantil? _______________________________________
Ja operou? __________________________________________________
Traumatismo, quedas? ___________________________________________
Desmaios, ausências? __________________________________________
Alguma doença atual? _____________________________________________
Observações: ____________________________________________________
Antecedentes familiares:
Algum relato sobre a saúde da família que acha importante relatar?