CENTRO UNIVERSITÁRIO ANHANGUERA DE SANTO ANDRÉ

Unidade 1 – Rua Senador Fláquer 456 – Centro – Santo André/SP – CEP09010-160 – Tel(11) 4097-1400
Unidade 2 – Av. Dr. Alberto Benedetti, 444 – Vila Assunção – Santo André/SP – CEP09030-340 -
Tel(11)4573-3900
SERVIÇO DE PSICOLOGIA – CLÍNICA DE PSICOLOGIA

ESTÁGIO ESPECÍFICO I, II E III – ÊNFASE A OU B

RELATÓRIO - 1.º SEMESTRE DE 2022

SÍNTESE

I – IDENTIFICAÇÃO PRONTUÁRIO

PACIENTE:
DATA DE NASCIMENTO: 00/00/0000 IDADE:
FILIAÇÃO:

PAI:

MÃE:

SEXO: ESTADO CIVIL:

ESCOLARIDADE:

PROFISSÃO / OCUPAÇÃO:

ENDEREÇO/TELEFONES:

II – DADOS SOBRE O ATENDIMENTO

LOCAL: Clínica-Escola de Psicologia do Centro Universitário Anhanguera de Santo

André

INÍCIO DO ATENDIMENTO:

TÉRMINO DO ATENDIMENTO:

NÚMERO DE SESSÕES REALIZADAS:

NATUREZA DO ATENDIMENTO:
( ) Diagnóstico Individual
( ) Diagnóstico em grupo
( ) Psicoterapia Individual
( ) Psicoterapia em Grupo
( ) Terapia Familiar
( ) Outro. Qual?.......................................................................................

III – RESUMO:

Rua Abílio Soares, S/Nº, Centro, Santo André, Tel.: 4097-1400 – Opção 8.
 CENTRO UNIVERSITÁRIO ANHANGUERA DE SANTO ANDRÉ
Unidade 1 – Rua Senador Fláquer 456 – Centro – Santo André/SP – CEP09010-160 – Tel(11) 4097-1400
Unidade 2 – Av. Dr. Alberto Benedetti, 444 – Vila Assunção – Santo André/SP – CEP09030-340 -
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(queixa, procedimentos realizados, instrumentos utilizados e seus resultados, diagnóstico e

prognóstico)

IV - DESFECHO:

( ) CONCLUÍDO ( ) DESISTENTE ( )DESLIGADO

ENCAMINHAMENTO:

( ) Interno para ...............................................................................

( ) Externo para ...............................................................................

IV – IDENTIFICAÇÃO DOS ALUNOS ESTAGIÁRIOS e SUPERVISOR:

1.

PROF SUPERVISOR: (nome e n.º do CRP)

Assinatura dos(as) Alunos(as) responsáveis pelo atendimento:

.........................................................................

........................................................................
Prof. Supervisor (carimbo, assinatura e CRP)

Santo André, ....................... de .................................... de 2021.

OBSERVAÇÕES IMPORTANTES:Este documento é uma SÍNTESE extraída do Relatório completo

original, também corrigida e assinada pelo supervisor, que ficará pronta no prontuário para subsidiar
futuros laudos/declarações solicitados por este paciente, sem que se tenha de recorrer ao ex-aluno ou
supervisor para que a elabore. Mesmo que o paciente tenha sido atendido em grupo ele possui um
prontuário individual e deverá ter uma síntese em seu prontuário. O modelo do relatório síntese pode ser
solicitado ao supervisor ou à Secretaria da Clinica de Psicologia.

Obs.: Estes modelos de Relatórios estão de acordo com as orientações contidas na Resolução do CFP
n.º 007/2003, que institui o Manual de Elaboração de Documentos Escritos produzidos pelo psicólogo
decorrentes de avaliação psicológica.

Rua Abílio Soares, S/Nº, Centro, Santo André, Tel.: 4097-1400 – Opção 8.