CENTRO UNIVERSITÁRIO FMABC

MANTIDO PELA FUNDAÇÃO DO ABC

CURSO DE PSICOLOGIA

Termo de Consentimento Livre Esclarecimento

(TCLE)

I – IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU LEGAL RESPONSAVEL

1. Dados da identificação

Nome: ________________________________________________________________________________
Documento de identificação N°: ___________________________Gênero: __________________________
Data de Nascimento: ______/______/______
Endereço: ____________________________________________Nº: ______________________________
Complemento: _____________
Bairro: _____________________________ Cidade: ___________________________________________
CEP: ____________-_______ Telefones: ( ) __________-___________ ( )_________-_________

2. Responsável.

Legal: ________________________________________________________________________________
Natureza (grau de Parentesco, tutor, curador, etc) ______________________________________________
RG: ______________________________________________ Gênero: ____________________________
Data de Nascimento: ______/______/______
Endereço: _________________________________________________________________Nº: ________
Complemento: ________________________________________________________________________
Bairro: _____________________________ Cidade: __________________________________________
CEP: _____________-_________ Telefones: ( )_____________-________ ( )___________-_______

Sede: Av. Príncipe de Gales, 821 – Bairro Príncipe de Gales – Santo André, SP – CEP: 09060-650 (Portaria 1)
Av. Lauro Gomes, 2000 - Vila Sacadura Cabral - Santo André / SP - CEP: 09060-870 (Portaria 2)
Telefone: (11) 4993-5400 ou www.fmabc.br
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II – DADOS SOBRE A PESQUISA / ESTÁGIO

1. TITULO: Protocolo do Centro de Formação de Psicólogos

Pesquisador Responsável: Ms. Jamili Rasoul Salem de Souza Cargo / Função: Coordenadora do Centro de
Formação de Psicólogos – Clinica- Escola Coordenadora do Curso de Psicologia do Centro Universitário
FMABC – FMABC.

III – REGISTRO DAS EXPLICAÇOES DO PESQUISADOR AO SUJEITO DA PESQUISA / ESTÁGIO

OU SEU REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA, CONSIGNANDO

1. Os procedimentos efetivados no Centro de Formação de Psicólogos se inserem no âmbito da formação de

psicólogos por meio dos estagiários no curso de psicologia, e tem por objetivo a efetivação, dentro dos preceitos
da psicologia, desta formação. Neste âmbito, destaca-se o objetivo de desenvolver habilidades e competências
próprias ao psicólogo, que são: atendimento clinico psicológico, psicodiagnósticos, entrevistas para
levantamento do histórico do desenvolvimento psíquico, triagens, orientações encaminhamentos a profissionais
das áreas de saúde.

2. Os benefícios esperados são esclarecimentos sobre o desenvolvimento psicológico e sua demanda, ou seja, o
saber sobre o que o sujeito procura nesta forma de assistência. Haverá também esclarecimento sobre a
necessidade de encaminhamento a profissionais na área da saúde. No caso desta necessidade, o CFP fornece as
orientações necessárias. No caso de ser percebida a necessidade de serviço de psicológicos, os atendimentos
ocorrem através de contato prévio para agendamento do início do procedimento. Deixa-se claro que o sujeito
será contatado quando houver disponibilidade de iniciar o atendimento, ou seja pode haver período de espera.
Espera-se cooperação do sujeito que faz uso do CFP. Em caso de atendimento à criança, é necessário que o
adulto responsável se comprometa com o comparecimento à clínica de psicologia e aguarde no setor de espera,
além de cooperar com o estagiário de psicologia na efetivação dos atendimentos – horários e pedidos de
comparecimento à sessão quando for solicitado e o cumprimento dos encaminhamentos solicitados. O
atendimento à comunidade visa à saúde psicológica.

IV – ESCLARECIMENTO DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO DA

PESQUISA.

1. Não a risco quanto aos procedimentos, pois estes envolvem comprimentos de atividades de uso psicológicos,
que são: hora lúdicas e materiais como jogos e brinquedos, uso da linguagem e da assistência necessária à
demanda psicológica, ou seja, esclarecimento dos procedimentos através dos contatos com o aluno-estagiário
do curso de psicologia. Como todo o procedimento que ocorre na clínica está atrelado à disciplina cursada pelo

Sede: Av. Príncipe de Gales, 821 – Bairro Príncipe de Gales – Santo André, SP – CEP: 09060-650 (Portaria 1)
Av. Lauro Gomes, 2000 - Vila Sacadura Cabral - Santo André / SP - CEP: 09060-870 (Portaria 2)
Telefone: (11) 4993-5400 ou www.fmabc.br
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estagiário, este está apto a fornecer os esclarecimentos necessários. Caso ainda reste dúvidas, o estagiário tem
semanalmente encontro com o supervisor da disciplina e poderá por ele se assessorado.
Se for necessário maior esclarecimento, pode–se procurar a Coordenação do Centro de Formação de Psicólogos
– Clinica–Escola do Curso de Psicologia do Centro Universitário FMABC, coordenado pela Profa. Jamili
Rasoul Salem de Souza. Rua Príncipe de Gales, 821 – Santo André – SP – CEP 09060-650 (Portaria 1) – Av.
Lauro Gomes,2000 – Santo André – SP -CEP 09060-870 (Portaria 2) Tel.: (11) 4993-5435.

2. O sujeito que se serve dos serviços de psicologia prestados pelo Centro de Formação de Psicólogos tem
liberdade de retirar seu consentimento e deixar de participar do estudo (no caso pesquisa que está sendo
empreendida pelo CFP), sem nenhum prejuízo à assistência que recebe na clínica de psicologia.

3. Ao sujeito que se serve dos serviços de assistência psicológicas do Centro de Formação de Psicólogos são
garantidos sigilo e privacidade. Na formação do Psicólogo é essencial salvaguardar a confidencialidade.

V- CONSENTIMENTO PÓS- ESCLARECIDO

Declaro que, após ser convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que foi explicado,
consinto em participar do presente protocolo de pesquisa / estágio.

Santo André, ______ de ___________________ de __________.

______________________________________ _______________________________________
Assinatura do participante ou responsável legal Assinatura do pesquisador (carimbo ou nome) legível
Identidade: Identidade:
Endereço: Endereço:

Dados do Pesquisador Responsável:

Ms. Jamili Rasoul Salem de Souza
Coordenadora do Curso de Psicologia do Centro Universitário FMABC – FMABC.
Endereço: Rua Príncipe de Gales, 821 – Santo André – SP – CEP 09060-650 (Portaria 1) –
Av. Lauro Gomes, 2000 – Santo André – SP -CEP 09060-870 (Portaria 2) Tel.: (11) 4993-5435

Sede: Av. Príncipe de Gales, 821 – Bairro Príncipe de Gales – Santo André, SP – CEP: 09060-650 (Portaria 1)
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