FACULDADE DE CIÊNCIAS HUMANAS

E EXATAS DO SÃO FRANCISCO – FACESF

DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA
CLÍNICA PROFESSOR OLEGÁRIO LUSTOSA CANTARELLI – COLC

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (ADULTO)

Eu,____________________________________________________________________________,
portador do RG __________________________ e CPF __________________________________
aceito e estou ciente de que serei submetida(o) a uma entrevista psicológica para fins de estido na
disciplina Psicologia Clínica. Afirmo que estou ciente de que a entrevista será realizada por aluno(a)
submetido(a) a orientação com um(a) psicólogo(a) formado(a) e docente do curso em questão, assim
como permito e notifico ciência da utilização de informações da entrevista para fins acadêmicos, com
os devidos cuidados a minha idoneidade física e mental, como prevê o código de ética do CFP e
Declaração Universal dos Direitos Humanos.

Belém do São Francisco, _______ de _______________________ de _________ .

___________________________________________________

Assinatura do(a) Usuário(a)

__________________________________________________

Assinatura do(a Profissional Responsável pelo atendimento

Sede - Rua Cel. Trapiá, nº 389, Centro – CEP: 56440-000

Anexo – Rua Cel. Trapiá, nº140, Centro.
Fone: (87) 9 8812-8043 - E-mail: clinicapsicologia.facesf@gmail.com
 FACULDADE DE CIÊNCIAS HUMANAS
E EXATAS DO SÃO FRANCISCO – FACESF
DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA
CLÍNICA PROFESSOR OLEGÁRIO LUSTOSA CANTARELLI – COLC

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (ADULTO)

Eu,____________________________________________________________________________,
portador do RG __________________________ e CPF __________________________________
aceito e estou ciente de que serei submetida(o) ao acompanhamento terapêutico (psicoterapia) à
longo prazo na COLC, serviço-escola de psicologia da FACESF, cabendo ao psicólogo(a) a
responsabilidade de determinar o momento exato da alta do paciente e respeitando as devidas
especificidades do processo de produção de conhecimento e aprendizagem. Afirmo que estou ciente
de que o atendimento será realizado por estagiários(as) submetidos(as) a supervisões com um(a)
psicólogo(a) formado(a) e docente do curso em questão, que o(a) estagiário(a) pode ser substituído
durante ou ao final do semestre e que me comprometo em efetuar o pagamento da quantia
previamente estabelecida a cada sessão realizada de forma presencial. Assim como permito e
notifico ciência da utilização de informações do processo terapêutico para fins de estudo, com os
devidos cuidados a minha idoneidade física e mental, como prevê o código de ética do CFP e
Declaração Universal dos Direitos Humanos.

Belém do São Francisco, _______ de _______________________ de _________ .

Modalidade de Atendimento: __________________________________________________

___________________________________________________

Assinatura do(a) Usuário(a)

__________________________________________________

Assinatura do(a Profissional Responsável pelo atendimento

Sede - Rua Cel. Trapiá, nº 389, Centro – CEP: 56440-000

Anexo – Rua Cel. Trapiá, nº140, Centro.
Fone: (87) 9 8812-8043 - E-mail: clinicapsicologia.facesf@gmail.com