AARH - HOSPITAL SÃO JULIÃO

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – ISOLAMENTO

MONKEYPOX
Eu, ____________________________________________, R.G.
________________, CPF ____________________, declaro que recebi
informações da equipe de saúde do município de ______________________,
Mato Grosso do Sul, sobre a doença Monkeypox e fui informado que tenho
sintomas que preenchem critérios para ser considerado caso suspeito de
Monkeypox. Declaro ainda que estou ciente da necessidade de adoção da medida
sanitária de ISOLAMENTO, visando a prevenção da propagação do vírus, pelo
prazo de 15 (quinze dias) dias prorrogáveis ou suspensos pela equipe de saúde a
partir da data do início dos sintomas (___/___/_____) até o completo
desaparecimento das lesões de pele. O isolamento consiste em não compartilhar
roupas, toalhas, roupas de cama e utensílios pessoais, bem como não ter contato
pessoal direto para evitar exposição às secreções respiratórias e lesões de pele.
Estou ciente, também, que posso sair exclusivamente para realização de exames
conforme orientação/indicação da equipe de saúde. Por fim, também estou ciente
de que o descumprimento deste Termo de compromisso configura crime previsto
no art. 268 do Código Penal, que cita:
• Art. 268. Infringir determinação do poder público, destinada a impedir introdução ou propagação de
doença contagiosa.
Cientifico-me de que, por causa do descumprimento a tais medidas, eu possa vir a
disseminar o vírus, causando epidemia e que poderei responder pelo crime do art.
267 do Código Penal, que cita:
• Art. 267. Causar epidemia, mediante a propagação de germes patogênicos.
Cidade, ___/___/_____.

_______________________________________________
Assinatura do paciente

_______________________________________________
Assinatura do Profissional de Saúde

__________________________________ _______________________________
Testemunha 1* Testemunha 2*
Nome: Nome:
CPF: CPF:

Enfª Kamila Feitosa

COREN-MS: 705.693
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