SECRETARIA DA EDUCAÇÃO

CEMEI SÃO LUCAS

Antônio Juliato, 63 – Jd. Santa Marina
3871.2786
PARECER MÉDICO

Nome: ________________________________________________ Nascimento: ____/____/_______

UBS: _______________________________________ Nº SUS: __________________________________
Pediatra: ______________________________________________________________________________
RESPOSTAS DA FAMÍLIA
Como é a alimentação?
( ) apenas aleitamento materno ( ) leite materno e fórmula ( )papinha
( ) papinha com pedaços ( ) comida (arroz, feijão, macarrão, carne, etc)
( ) dificuldade em alimentar-se, come apenas: ______________________________________
A família observa alguma conduta na criança que a preocupe? _____________________
_____________________________________________________________________________________
Aleitamento materno até: __________ Que leite toma atualmente? ____________________
A criança possui alguma necessidade especial?
____________________________________________________________________________________
Faz uso contínuo de algum medicamento? Qual? ______________________________________
Motivo: _______________________________________________________________________________
Já teve convulsão? ( )Não ( )Sim
Alguma doença crônica? ( )Não ( )Sim: ____________________________________________
Está realizando algum tratamento? ( )Não ( )Sim: ___________________________________
Já ficou hospitalizado? ( )Não ( )Sim, motivo? ______________________________________
Já passou por cirurgia? ( )Não ( )Sim, qual? ________________________________________
Alguma restrição alimentar? ( )Não ( )Sim: _________________________________________
Alguma alergia? ( )Não ( )Sim: _____________________________________________________
Nasceu prematuro? ( )Não ( )Sim: _________________________________________________
Alguma complicação no parto? ( )Não ( )Sim: _____________________________________
O desenvolvimento da fala está dentro do esperado? ( )Não ( )Sim
O desenvolvimento da marcha está dentro do esperado? ( )Não ( )Sim
Sugere encaminhamento para especialista? ___________________________________________

Parecer Médico: ______________________________________________________________________

Valinhos, ___/___/_____ __________________________________

Assinatura e carimbo médico

ATUALIZAÇÃO ATUALIZAÇÃO ATUALIZAÇÃO

 DAS VACINAS DAS VACINAS DAS VACINAS

Carteira de vacinação Carteira de vacinação Carteira de vacinação

atualizada em: ___/___/____ atualizada em: ___/___/____ atualizada em: ___/___/____

Carimbo da UBS Carimbo da UBS Carimbo da UBS

ATUALIZAÇÃO ATUALIZAÇÃO ATUALIZAÇÃO

DAS VACINAS DAS VACINAS DAS VACINAS

Carteira de vacinação Carteira de vacinação Carteira de vacinação

atualizada em: ___/___/____ atualizada em: ___/___/____ atualizada em: ___/___/____

Carimbo da UBS Carimbo da UBS Carimbo da UBS

ATUALIZAÇÃO ATUALIZAÇÃO ATUALIZAÇÃO

DAS VACINAS DAS VACINAS DAS VACINAS

Carteira de vacinação Carteira de vacinação Carteira de vacinação

atualizada em: ___/___/____ atualizada em: ___/___/____ atualizada em: ___/___/____

Carimbo da UBS Carimbo da UBS Carimbo da UBS

ATUALIZAÇÃO ATUALIZAÇÃO ATUALIZAÇÃO

DAS VACINAS DAS VACINAS DAS VACINAS

Carteira de vacinação Carteira de vacinação Carteira de vacinação

atualizada em: ___/___/____ atualizada em: ___/___/____ atualizada em: ___/___/____

Carimbo da UBS Carimbo da UBS Carimbo da UBS