ESF SANTA MÔNICA

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE MINAS

NOME: ____________________________________________________

Solicito exames laboratoriais:

Hemograma, Glicemia jejum, Hemoglobina Glicada, Creatinina,

Colesterol total, HDL, LDL, Triglicérides, Potássio, TGO, TGP, GGT,
EAS, Microalbuminúria.
Outros:

Material: sangue e urina

Justificativa: DM + HAS

IMPORTANTE: Esses exames devem ser realizados no mínimo

uma vez por ano por pessoas que tem Diabetes Mellitus e
Hipertensão Arterial. Você deve realizá-los e com o resulta ir em
consulta para adequada avaliação. Não serão renovadas receitas de
pessoas que não realizarem os exames e consultas periódicas. Faça
a sua parte para cuidar da sua saúde!

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 DATA ASSINATURA

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MINAS

NOME: ____________________________________________________

Solicito exames laboratoriais:

Hemograma, Glicemia jejum, Hemoglobina Glicada, Creatinina,

Colesterol total, HDL, LDL, Triglicérides, Potássio, TGO, TGP, GGT,
EAS, Microalbuminúria.
Outros:

Material: sangue e urina

Justificativa: DM + HAS

IMPORTANTE: Esses exames devem ser realizados no mínimo

uma vez por ano por pessoas que tem Diabetes Mellitus e
Hipertensão Arterial. Você deve realizá-los e com o resulta ir em
consulta para adequada avaliação. Não serão renovadas receitas de
pessoas que não realizarem os exames e consultas periódicas. Faça
a sua parte para cuidar da sua saúde!

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 DATA ASSINATURA

ESF SANTA MÔNICA

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE
MINAS

NOME: ____________________________________________________

Solicito exame:

Eletrocardiograma (ECG)

Justificativa: Avaliação anual de pessoa com DM + HAS

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MINAS

NOME: ____________________________________________________

Solicito exame:

Eletrocardiograma (ECG)

Justificativa: Avaliação anual de pessoa com DM + HAS

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SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE
MINAS

NOME: ____________________________________________________

Solicito exame:

Fundoscopia (Oftalmologia)

Justificativa: Rastreio periódico de retinopatia em DM + HAS

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MINAS

NOME: ____________________________________________________

Solicito exame:

Fundoscopia (Oftalmologia)

Justificativa: Rastreio periódico de retinopatia em DM + HAS

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SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE
MINAS

NOME: ____________________________________________________

Solicito exame:

Avaliação do Pé Diabético

Justificativa: Rastreio anual de neuropatia em DM

Agendar com Enfermagem.

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NOME: ____________________________________________________

Solicito exame:

Avaliação do Pé Diabético

Justificativa: Rastreio anual de neuropatia em DM

Agendar com Enfermagem.

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SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE
MINAS

NOME: ____________________________________________________

Solicito exame:
HbA1c - Hemoglobina Glicada (glicosilada)

Justificativa: Controle semestral de DM

Observação: Este exame é solicitado para todas as pessoas diabéticas, para

acompanhar o controle da doença e deve ser realizado em até 6 meses a partir de
hoje. Por recomendação do Ministério da Saúde deve ser realizado pelo menos
duas vezes ao ano.

Faça o exame e agende a sua consulta para avaliação do resultado, combinado?

Sem esse acompanhamento regular não será possível renovar receitas, afinal,
precisamos saber como você está de saúde!

São também necessários realizar outros exames esporádicos, tanto físicos

quanto laboratoriais, como a medida da pressão arterial, o exame do pé diabético,
colesterol, função renal, risco cardiovascular, eletrocardiograma... entre outros!

Desta forma, será possível fazer os tratamentos adequados no momento certo,

para você preservar sua saúde! Em caso de dúvidas, converse conosco!

Te aguardamos aqui em breve!

___/___/____ _________________
 DATA ASSINATURA

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NOME: ____________________________________________________

Solicito exame:
HbA1c - Hemoglobina Glicada (glicosilada)

Justificativa: Controle semestral de DM

Observação: Este exame é solicitado para todas as pessoas diabéticas, para

acompanhar o controle da doença e deve ser realizado em até 6 meses a partir de
hoje. Por recomendação do Ministério da Saúde deve ser realizado pelo menos
duas vezes ao ano.

Faça o exame e agende a sua consulta para avaliação do resultado, combinado?

Sem esse acompanhamento regular não será possível renovar receitas, afinal,
precisamos saber como você está de saúde!

São também necessários realizar outros exames esporádicos, tanto físicos

quanto laboratoriais, como a medida da pressão arterial, o exame do pé diabético,
colesterol, função renal, risco cardiovascular, eletrocardiograma... entre outros!

Desta forma, será possível fazer os tratamentos adequados no momento certo,

para você preservar sua saúde! Em caso de dúvidas, converse conosco!

Te aguardamos aqui em breve!

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SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE
MINAS

NOME: ____________________________________________________

AFERIÇÃO DE PRESSÃO ARTERIAL

É fundamental aferição de 4 em 4 meses por um profissional de

saúde e apresentação para a equipe de saúde.

DATA HORÁRIO VALOR PA EXAMINADOR

USO REGULAR DA MEDICAÇÃO? ( )SIM ( )NÃO

A periodicidade mínima de consulta para avaliação presencial é

uma vez ao ano. Para renovação de receita a distância será
necessário entregar esta tabela com pelo menos um registro
realizado nos últimos 6 meses.

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MINAS

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AFERIÇÃO DE PRESSÃO ARTERIAL

É fundamental aferição de 4 em 4 meses por um profissional de

saúde e apresentação para a equipe de saúde.

DATA HORÁRIO VALOR PA EXAMINADOR

USO REGULAR DA MEDICAÇÃO? ( )SIM ( )NÃO

A periodicidade mínima de consulta para avaliação presencial é

uma vez ao ano. Para renovação de receita a distância será
necessário entregar esta tabela com pelo menos um registro
realizado nos últimos 6 meses.

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