FICHA DE ANAMNESE FACIAL

Nome:____________________________________________________ NAS:_____/____/_____

CPF:_________________________________ Fone:___________________________________

Cidade:_________________________Endereço:___________________________Nº_________

Bairro:____________________________ Queixa principal:_____________________________

Histórico

Trat. Estético anterior: SIM NÃO Qual? ____________________

Antecedentes cirúrgicos? SIM NÃO Quais? ____________________

Usa ácidos na pele? SIM NÃO Quais?______________________

Pratica atividade física? SIM NÃO Quais? ____________________

É fumante? SIM NÃO

Alimentação balanceada? SIM NÃO

Ingere líquidos com frequência? SIM NÃO Quais? ____________________

É gestante? SIM NÃO Filhos? ____________________

Faz algum tratamento médico? SIM NÃO Quais? ____________________

Portador de Marcapasso? SIM NÃO

Presença de metais? SIM NÃO Local? ____________________

Ciclo menstrual regular? SIM NÃO obs: ____________________

Diabetes? SIM NÃO

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TERMO DE RESPONSABILIDADE

* Caso haja algum imprevisto que impossibilite de comparecer à sua sessão, por favor
comunique-nos com 24 horas de antecedência. Esse gesto permitirá que outro cliente
venha no seu horário, caso contrário a sessão contará como realizada.
* O tratamento é intransferível não podendo outra pessoa usufruir do benefício.
* O tratamento realizado inclui cuidados específicos para o resultado do cliente, fica o
cliente ciente das obrigações e orientações passadas pelo profissional.
* Após o ato de compra, o valor NÃO é reembolsável.

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Data Assinatura do paciente