FICHA DE ANAMNESE PARA PROCEDIMENTO FACIAL MASCULINO

1. Dados Pessoais:

Nome completo: _______________________________________________________________

Data de nascimento: ___/___ /_________ Idade: _______ Etnia: _________________________

Endereço: _____________________________________________________________________

Telefone: _______________________ E-mail: ________________________________________

2. Histórico Médico:

Médico de referência: ___________________________________________________

Telefone do médico: ________________________ Última visita: ___/___ /_____

Alergias: ☐ NENHUMA ☐ SIM

Se sim, especificar: _____________________________

Medicamentos em uso: ____________________________________________________

Histórico médico relevante: _________________________________________________

Cirurgias prévias: ☐ NENHUMA ☐ SIM

Se sim, especificar: _________________________________________________________

Outras condições médicas: ___________________________________________________

3. Histórico Estético:

Tratamentos faciais anteriores: __________________________________________

Utiliza produtos de cuidados da pele? ☐ SIM ☐ NÃO

Se sim, quais produtos e marcas? _______________________________________

Já realizou procedimentos estéticos? ☐ SIM ☐ NÃO

Se sim, quais procedimentos e quando? __________________________________

Expectativas para o procedimento: _______________________________________

Fotografias (antes e depois): ☐ SIM ☐ NÃO

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 4. Condições de Pele:

Tipo de pele: ☐ NORMAL ☐ OLEOSA ☐ SECA ☐ MISTA ☐ SENSÍVEL

Problemas de pele: ☐ ACNE ☐ MANCHAS ☐ RUGAS ☐ FLACIDEZ ☐ OUTROS (Especificar:

______________)

Hábitos de exposição solar: ☐ POUCO ☐ MODERADO ☐ INTENSO

Uso de protetor solar diariamente? ☐ SIM ☐ NÃO

Fumante: ☐ SIM ☐ NÃO

Faz uso de bebida alcoólica: ☐ SIM ☐ NÃO

5. Informações sobre o Procedimento:

Procedimento desejado: _________________________________________________

Já realizou esse procedimento antes? ☐ SIM ☐ NÃO

Se sim, quando foi a última vez? ___/___ /_____

Condição da pele na área do procedimento: ☐ NORMAL ☐ SENSÍVEL ☐ IRRITADA ☐ OUTRA

(Especificar: ______________________)

Alguma contraindicação conhecida para o procedimento? ☐ SIM ☐ NÃO

Sim, qual? ____________________________________________________

Alguma preocupação específica sobre o procedimento? _______________________

Consentimento:
Declaro que as informações fornecidas são verdadeiras e autorizo a realização do
procedimento facial conforme discutido. Entendo que as informações serão mantidas
aplicáveis de acordo com as leis de privacidade vigentes.

Assinatura da paciente: ______________________________________ Data: ____/____ /_____

6. Para uso da clínica:

Número do paciente: ________ Data de anamnese: ___/___ /_____

Profissional responsável: ________________________________________________

Observações: __________________________________________________________