FICHA DE ANAMNESE FACIAL

Data: ____/____/____
Nome:__________________________________________________
_______ __________________________ Data de nasc.:
________________________ Sexo:( ) Fem. ( ) Masc. E-
mail:________________________________________ Tel. Res. (
)__________ Cel. ( )______________
HISTÓRICO PATOLÓGICO
Queixa Principal:
_________________________________________________
_______________________________________________________
_______
_______________________________________________________
_______
Diabete? ( ) Sim ( )
Não____________________________________________
Problemas oncológicos? ( ) sim ( )
não________________________________ Problemas cardíacos? (
) sim ( ) não_________________________________ Faz uso de
medicação?___________________________________________
Faz exame periodicamente?____ Última vez?
__________________________ Alergia a medicamento ou
produto cosmético? ( ) sim ( ) não________________ Como
funciona o intestino?
__________________________________________ Ciclo menstrual
normal?( ) sim ( ) não_________________________________ Usa
anticoncepcional?( ) sim ( )
não__________________________________ Hipotensão ou
Hipertensão ( ) sim ( ) não_____________________________
Trombose ( ) sim ( )
não____________________________________________ Outros:
_______________________________________________________
HISTÓRICO SOCIAL
Pratica alguma atividade física?
______________________________________ Sua alimentação é
saudável?________________________________________
Ingeribastantelíquido?
_____________________________________________ Fuma?
________________________________________________________
Faz uso de bebida alcoólica?
________________________________________ Já fez algum
procedimento estético?_____ Qual?________________________ Já
fez algum tipo de cirurgia _____Qual?
______________________________ No momento está grávida ou
com suspeita? ( ) sim ( ) não _______________ Presença de metais
no corpo? ( ) sim ( ) não. _________________________ (Protético, fio
russo ou marca passo).
Existe alguma pergunta que não foi feita e você gostaria de
relatar?
________________________________________________________
AVALIAÇÃO FACIAL
Inspeção: Cicatrizes? ( ) sim ( ) não
________________________________ Manchas? ( ) sim ( ) não Que
tipo?_________________________________ Tipo de Pele:
___________________________________________________ Usa
lentes de contato ( ) sim ( ) não
Telangiectasias?
_________________________________________________ Acne?
_________________________________________________________
TRATAMENTO PROPOSTO:
_________________________________________________________
_____
_________________________________________________________
_____
_________________________________________________________
_____
 TERMO DE RESPONSABILIDADE

As declarações acima são expressão da verdade, não

cabendo
ao profissional nenhuma responsabilidade por fatos
omitidos ou falsos. Comprometo-me a realizar meu
tratamento com responsabilidade e pontualidade com
meus horários escolhidos, e a realizar todas as precauções
que me foi esclarecido referente ao uso de filtro solar e
não exposição
solar durante o período de meu tratamento, incluindo
também o uso do procedimento home care que me foi
indicado para a manutenção e eficacia do procedimento
proposto.

Ass. da Cliente _________________________

CPF: __________________________________
TERMO DE CONSENTIMENTO JATO DE PLASMA/
ELETROCAUTERIO
O Procedimento consiste na aplicação de uma descarga elétrica feita
por um aparelho específico, com intuito de gerar um processo
inflamatório controlado com intuito de melhoria da flacidez da pele,
rejuvenescimento,

tratamento de estrias e retirada de pigmentos de micropigmentação.

Como qualquer procedimento estético, possui contraindicações
absolutas, sendo essas:
• Lesões cancerígenas
• Melasma
• Herpes ativa
• Feridas abertas
• Gravidez e amamentando
• Pacientes com marcapasso
• Algum implante metálico no local da aplicação
• Uso de Isotretinoina (Roacutam)
• Pessoas com alguma doença crônica ou autoimune
• Diabetes
• Pintas

A região irá sofrer um dano iniciando uma cascata inflamatória

natural, podendo ter efeitos esperados como edema (inchaço),
vermelhidão, sensibilidade, crostas escuras e sensação de ardência
nas primeiras
horas pós procedimento. Normalmente, os efeitos pós procedimentos
mais intensos duram cerca de 3 a 7 dias, após isso pode ainda ser
notado um escurecimento natural da área (pigmentação pós
inflamatória), perdurando por até 3 meses dependendo do fototipo e
tempo individual de cicatrização do cliente.
Declaro que foi me passado todas as informações em relação aos
riscos e benefícios do procedimento, e ainda todas as orientações que
devo seguir no período pós procedimento como forma de potencializar
resultados e minimizar riscos de intercorrências.
São recomendações pós procedimento:

• Não remover as crostas (deixar sair naturalmente),

não expor a sol
enquanto estiver com as marcas (mínimo 30 dias), uso
obrigatório do protetor solar após 24h realizado o
procedimento, não lavar a área com agua quente,
evitar o uso de maquiagens enquanto tiver crostas.
Declaro que me foi passado todas as orientações e
que não houve promessa de resultado, pois resultado
depende de resposta individual do organismo de cada
paciente, necessitando muitas das vezes mais de uma
sessão para os tratamentos indicados.
Declaro estar ciente e concordo em realizar o
procedimento por livre e espontânea vontade

Nome: _______________________________

CPF: ________________________________

Ass.:_________________________________