ANAMNESE E TERMO DE RESPONSABILIDADE E COMPROMISSO

MÉTODO NANOSTRIA®

DADOS PESSOAIS

NOME: _____________________________________________________
IDADE: _____________________________________________________
ENDEREÇO: _________________________________________________
PROFISSÃO: _________________________________________________
TELEFONE: __________________________________________________

Possui alguma alergia?

( )Sim ( )Não Se sim, qual? _____________________________________

Faz uso de medicamento?

( )Sim ( )Não Se sim, qual? ______________________________________

Possui Hipertensão ou Hipotensão?

( )Sim ( )Não Se sim, qual? _______________________________________

É cardiopata?
( )Sim ( )Não

Tem propensão a queloide?

( )Sim ( )Não

Está grávida ou com suspeita?

( )Sim ( )Não

É lactante?
( )Sim ( )Não

Possui anemia?
( )Sim ( )Não

Possui hemofilia?
( )Sim ( )Não

Possui diabetes?
( )Sim ( )Não

Possui alguma doença autoimune?

( )Sim ( )Não Se sim, qual? _______________________________________

Toma sol com frequência?

( )Sim ( )Não

Está passando por algum tratamento com o uso de corticoides?

( )Sim ( )Não

Está passando pelo tratamento do câncer?

( )Sim ( )Não

Realizou algum tratamento com ácido, laser ou microagulhamento nos últimos 30 dias?
( )Sim ( )Não

Eu____________________________________________________, portadora do
RG:____________________________, declaro que todas as informações prestadas acima são verídicas. Declaro
ainda que estou ciente que as estrias são cicatrizes, portanto de difícil tratamento, e que o tratamento pode demorar
até 5 sessões para ter o efeito desejado de 61 a 95%.
Estou ciente que não poderei tomar sol pelo período de cicatrização na pele e nem descolorir os pelos neste mesmo
período.
Entendo que não poderei fazer lasers de tratamento ou peelings químicos em cima da região tratada pelo período de
cicatrização, que pode durar até 90 dias.
Caso minha pele sofra com hiperpigmentação após o tratamento estou ciente que devo comunicar o profissional e
realizar um tratamento recomendado para clareamento.
Estou ciente que após o tratamento a região ficara irritada, avermelhada, podendo gerar coceira e descamação na área,
decorrente do processo normal de um processo inflamatório.
Estou de acordo que meu processo de tratamento será fotografado para o acompanhanhar a evolução do meu
tratamento.

Declaro também para os fins que autorizo a postar fotos dos resultados do Método NanoStria® (antes e depois) no
site, redes sociais ou mesmo na área interna do centro estético, sempre preservando a minha integridade moral.

( )Sim | ( )Não

_____________________________
Local e Data

_____________________________
Assinatura cliente

Profissional : ________________________________________________

Região : ____________________________________________________

Orçamento : _________________________________________________

____________________________________________________________

Data da primeira sessão : ________________________________________

Data da segunda sessão : ________________________________________

Data da terceira sessão : _________________________________________

Data da quarta sessão : ___________________________________________

Data da quinta sessão : ___________________________________________