FICHA DE ANAMNESE

Dados Pessoais
Nome: __________________________________________________________________
Idade: ___________ Profissão: __________________ Indicação: ___________________
Endereço: _________________________________________ CEP: _________________

CPF: ____.____.____-____ RG: _________________ Contato: ( ) ________________

Email: __________________________________________________________________

Está em gestação? sim não

Possui alergia a Henna ou algum outro sim não
cosméticos?
sim não
Possui alergia a chumbo?

Grau de queda de cabelo baixo médio alto

Grau de oleosidade da pele baixo médio alto

Grau de sensibilidade na pele baixo médio alto

Faz uso de algum medicamento? sim não Qual?__________________

Alguma informação que acha necessário o profissional saber?___________________________

PROCEDIMENTO A SER REALIZADO

Design Simples Design com Henna Tintura

Características
P.C Ponto Central:______________________
P.I Ponto Inicial:________________________
P.A Ponto Alto:_________________________
P.F Ponto Final:_________________________
 CONTROLE DE ATENDIMENTO

Data Procedimento Valor

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Autorizo a realização do procedimento e o registro fotográfico do antes e depois,

para documentação e divulgação da profissional. As declarações acima são
verdadeiras, não cabendo à profissional a responsabilidade por informações
omitidas nesta avaliação.

Me comprometo a seguir todas as recomendações necessárias após o

procedimento.

Vitória da Conquista, ____/____/____ Ass: ___________________________