Ficha de Anamnese

Beleza em
FOCO
Sobrancelhas e Maquiagem
PROFISSIONAL
Nome: ______________________________________________ Data de Nascimento: ________________
Idade: ___________________ Sexo: ____________________ Telefone: ___________________________
Endereço: ____________________________________________________________________________________
________________________________________ E-mail: _____________________________________________

AVALIAÇÃO
É Gestante ou Lactante? Há quanto tempo? SIM NÃO _________________________

Possui Alergia à Cosméticos? Quais? SIM NÃO _________________________

Possui Quedas de Pelos? SIM NÃO _________________________

Possui Glaucoma ou Problema Ocular? SIM NÃO _________________________

Qual o seu Tipo de Pele? SIM NÃO _________________________

PROCEDIMENTO
Designer Normal
Designer com Henna
Epilação de Buço
Maquiagem

Autorizo a realização de qualquer procedimento citado acima, assim como o registro fotográfico de Antes e Depois. Comprometo-me a
seguir todas as orientações da profissional, e declaro que todas as informações acima são verídicas, e caso haja algum desconforto,
procurarei imediatamente um médico ou pronto atendimento.

Assinatura da(o) Paciente Data do Procedimento