Nome Completo:__________________________________________________________

Telefone/WhatsApp: ( ) ________________ Data de Nascimento ___/___/_____

E-mail:_____________________________________ Instagram @_________________
RG:_____________________ CPF: ___________________Profissão:________________

Você usa maquiagem com frequência?

Você já usou extensão de cílios ▢ Sim, todos os dias
anteriormente? ▢ Quase sempre
▢ Apenas em ocasiões especiais
▢ Não, está é a primeira vez
▢ Sim, usava a técnica: Qual desses itens você usa com
_______________________________ frequência?
▢ Rímel
Você busca um olhar: ▢ Cílios postiços
▢ Discreto ▢ Curvex
▢ Moderado ▢ Delineador
▢ Chamativo

Você tem algum problema ocular pré

Você fez recentemente algum desses
existente?
procedimentos?

▢ Micropigmentação ▢ Não
▢ Lash Lift ▢ Sim, especifique:__________________
Você usa lente ou óculos?
Algum tratamento facial profundo?
▢ Não
▢ Não
▢ Sim
▢ Uso óculos
Especifique :__________________________
▢ Uso lentes de contato
Está fazendo algum tratamento médico?
Você está grávida ou amamentando?
▢ Não
oncológico? Ou tem algum exame ou

▢ Sim
cirurgia agendada?

Especifique o tempo:__________________
▢
Não ▢
Sim
Especifique o tempo:__________________
Você dorme de qual lado:

▢ Direito ▢ Esquerdo Possui alergia a fruto do mar e derivados?

▢ ▢
▢ Ambos ▢ De bruços Não Sim
Especifique :__________________________
Tem problemas hormonais, alterações Você tem histórico de blefarite, terçol,
de tireoide, queda de cabelo covid ou glaucoma, ceratite, catarata ceratocone
gripe nos últimos meses? ou Hipertensão ocular?

▢ Não ▢ Sim ▢ Não ▢ Sim

Especifique:__________________________ Especifique:__________________________

Você tem algum tipo de alergia à

esmalte, cosméticos, maquiagem,
henna, tintura, formol ou cola
profissional de cílios à base de
cianoacrilato?
▢ Não ▢ Sim
Especifique:_________________________
Existe alguma informação que acredita
ser relevante e deseja nos informar?
▢ Não ▢ Sim
Especifique:__________________________
______________________________________
______________________________________

Sobre o teste de sensibilidade:

▢ Realizei o teste e não apresentei
sensibilidade:
▢ Eu recusei o teste e estou ciente de ▢
possíveis alergias e irritações.
Você autoriza o uso da sua imagem
para fins de divulgação nas redes
sociais?
Não ▢ Sim

Declaro que as informações acima são verdadeiras e estou em totais condições

de receber a extensão de cílios não cabendo a profissional.

Declaro que li e aceitei os termos de consentimento do procedimento.

__________________________, ______ de _____________ 2022

Assinatura da cliente ou responsável legal:

_______________________________________________________