FICHA DE ANAMNESE

EXTENSÀO DE CÍLIOS

Nome:____________________________Telefone:_____________________________
CPF:________________________RG:________________________________________
Endereço:_____________________________Cidade:___________________________
Email:__________________________________________________________________

Você já realizou extensão de cílios?

Se, sim como foi sua experiência?

Declaro pelo presente instrumento que autorizo a realização do procedimento de extensão de

cílios, manuseio de pinças, protetores de pálpebra (pad e fitas transpore), cola específica para
alongamento de cílios.

AVALIAÇÃO:

É gestante?( )Sim ( )Não

Possui problemas de tireóide?(. )Sim ( )Não

Está em tratamento oncológico?(. )Sim ( )Não

Possui glaucoma / blefarite / algum problema ocular?( )Sim ( )Não
Realizou alguma cirurgia na região dos olhos recentemente? (. ) Sim Quando? (. )Não
Usa lentes de contato?(. )Sim ( )Não
Possui sensibilidade na área dos olhos?( )Sim ( )Não
Faz uso de colírio?( )Sim ( )Não
Utiliza algum soro de crescimento? ( )Sim ( )Não
Possui pele ou cabelo oleoso? ( )Sim ( )Não
Qual lado normalmente você dorme? ( ) Direito ( ) Esquerdo
Está gripada, sinusite ou rinite? (. )Sim ( )Não
Possui alguma alergia? Qual?
Faz uso de cosméticos? (Ex: ácidos, vitamina C) ou tratamento estético na érea dos olhos?

Toma banho muito quente?(. )Sim (. )Não

Frequenta sauna?(. )Sim (. )Não
Autoriza o uso de imagem em fotos e vídeos nas redes sociais? (. )Sim (. )Não
Declaro ainda que me foram esclarecidas as técnicas a serem executadas, bem como fui
informada, e tenho total ciência dos procedimentos e cuidados que devem ser observados por
mim.

Estou ciente das minhas condições de saúde e afirmo que não me enquadro na lista de risco
que me foi apresentada, mas entendo que reações adversas podem ocorrer.

Recebi todas as orientações e instruções do pós- procedimento pela profissional e assumo total
responsabilidade em seguir com as instruções corretamente. Compreendo que estes são
cuidados importantes e que contribuem para maior durabilidade:

– Evitar o uso de máscara de cílios, especialmente as à prova d'água;

– Não molhar as extensões nas primeiras 24 horas;
– Não utilizar produtos à base de óleo nas regiões dos cílios;
– Não utilizar removedores de maquiagem na região dos olhos;
– Não esfregar os cílios com os dedos;
– Higienizar os olhos com sabonete neutro sempre que necessário;
– Pentear as extensões uma vez ao dia cuidadosamente;
– Não utilizar curvex;
– Não remover as extensões sozinha;
– Evitar dormir com as extensões afundadas no travesseiro;
– Evitar molhar as extensões debaixo da água quente;

Estou ciente em passar o procedimento o mais imóvel possível.

Estou ciente de passar todo o procedimento de olhos fechados, não podendo abrir em nenhum
momento.

Estou ciente em avisar a profissional de qualquer incomodo possível, caso haja.

Caso ocorra alguma insatisfação pela parte da cliente, tem o prazo de 72 horas de análise e
correção após o procedimento feito, para manifestar a insatisfação, sem custo algum. Passando
essas 72 horas, será cobrado o valor INTEGRAL da manutenção.

Asseguro que li e compreendi todas as informações acima prestadas, antes de assinar por
concordância, deste termo de consentimento informado.

Curitiba, ______ de _______________ de 20__________

_________________________________________________________________________

Assinatura do cliente