FICHA DE ANAMNESE PARA

SERVIÇOS DE MICROPIGMENTAÇÃO
□ PRIMEIRA APLICAÇÃO □ MANUTENÇÃO ANUAL
⃝ SOBRANCELHAS ⃝ LÁBIOS ⃝ OLHOS ⃝ ARÉOLA

NOME COMPLETO:__________________________________________________DATA NASC: ______/_____/______

TEL (celular/Whatsapp): ____________________________________EMAIL:_________________________________

ENDEREÇO (rua/nr):______________________________________________________________________________

BAIRRO:___________________________________ CIDADE:___________________________CEP:_______________

COMO SOUBE DO MEU TRABALHO? _________________________________________________________________

ALERGIA ( ) sim ( ) não AMAMENTANDO ( ) sim ( ) não

se for alergia grave pedir autorização médica somente com autorização médica

CÂNCER ( ) sim ( ) não PROBLEMA CIRCULATÓRIO ( ) sim ( ) não

somente com autorização médica se fizer uso de coagulante pedir autorização médica

TATUAGEM ( ) sim ( ) não PROBLEMA RESPIRATÓRIO ( ) sim ( ) não

HIV+ ( ) sim ( ) não GRÁVIDA ( ) sim ( ) não

somente com autorização médica somente com autorização médica

DIABETES ( ) sim ( ) não CARDIOPATIA ( ) sim ( ) não

caso esteja descontrolada pedir tem restrição a anestésicos com epinefrina
autorização médica (pode ser usado outro anestésico)
(acima de 150 não fazer) consultar a fórmula

HIPERTENSÃO ( ) sim ( ) não HEMOFILIA ( ) sim ( ) não

ANEMIA ( ) sim ( ) não CIGARRO ( ) sim ( ) não

dificulta fixação do pigmento na pele - dificulta fixação do pigmento
- sobrancelhas podem ficar com tom acinzentado

QUELÓIDE ( ) sim ( ) não PROBLEMA RENAL ( ) sim ( ) não

não fazer
OUTROS:_____________________________________

Declaro que as informações acima são verdadeiras.

Belo Horizonte/MG, _____ de __________________ de _________.

____________________________________________________
Assinatura da Cliente
Ref: out/2021
 TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE SERVIÇO DE MICROPIGMENTAÇÃO
(com retoque incluso na primeira aplicação)

Eu, ______________________________________________________________________________
portadora do R.G. n°_____________________ e CPF n° ____________________________ afirmo que é de
livre e espontânea vontade a minha participação nos procedimentos de MICROPIGMENTAÇÃO conforme
detalhes descritos abaixo:

1) PRIMEIRO PROCEDIMENTO: É um processo que constitui na implantação de pigmentos na

primeira camada da pele, com o objetivo de correção e embelezamento estético, conhecido como
MICROPIGMENTAÇÃO/MICROBLADING. Trata-se de uma técnica superficial, que poderá necessitar de um
retoque entre 30 e 60 dias para sobrancelhas e 45 e 90 dias para lábios, contados a partir da primeira
aplicação pois, nesse período de cicatrização, o trabalho poderá sofrer um clareamento de
aproximadamente 30% e também poderão ocorrer falhas.

2) RETOQUE: Ao final do período de cicatrização a própria cliente deverá avaliar a necessidade do

possível retoque e agendá-lo, se for o caso. Esse retoque será gratuito se for realizado em até 60 dias para
sobrancelhas e até 90 dias para lábios.

3) MANUTENCAO ANUAL: Após o prazo de retoque e até 12 meses, poderá ser realizada uma
manutenção anual que terá um valor abaixo do procedimento normal em vigor (consulte valores).

4) Após o limite de 12 meses (contados a partir do primeiro procedimento) será cobrado o valor
integral em vigor (consulte valores ao agendar).
O procedimento e todas as implicações relativas ao mesmo me foram esclarecidas e estou ciente das
minhas condições psicológicas e de saúde, ficando assim, a profissional e o estabelecimento, isentos de
qualquer responsabilidade quanto as reações que por ventura venham a apresentar.
Não me enquadro na lista de cliente de risco. Não apresento nenhuma doença infectocontagiosa.
Não apresento nenhum sintoma de debilidade imunológica e nem sou dependente de álcool ou drogas
(conforme ficha de anamnese no verso).
Assumo a responsabilidade em cumprir os cuidados pós-procedimento, pois seguirei as instruções
descritas pela profissional e me entregue, por escrito, em mãos ou de forma eletrônica, via whatsapp/email.
Com as devidas informações prestadas, autorizo a realização do procedimento nesta data e também na data
do possível retoque após a primeira aplicação.
Antes de iniciar o procedimento fui informada dos materiais e produtos a serem utilizados no mesmo
e também confirmo a abertura da agulha descartável à minha presença.
Certifico que todos os itens acima me foram expostos e que não tenho nenhuma dúvida quanto ao
seu conteúdo e objetivo.

Belo Horizonte/MG, _____ de __________________ de _________.

____________________________________________________
Assinatura da Cliente
Ref: out/2021