Flaviane Centro Estético

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Por vontade, consciência e determinação explícita minha, eu, ___________________________

______________________________________ Portador (a) do RG: _______________________
e CPF: ___________________________ através deste Termo de Consentimento Livre
esclarecido, autorizo o (a) Profissional.________________________________________
__________________________________________, realizar em mim o procedimento estético
utilizando o produto Concept T.I Redensify Hi Lo.

1. INFORMAÇÕES GENÉRICAS:

CONCEPT T. I REDENSIFY HI LO, O único Biomodulador tecidual com atuação multinível, estéril,
apirogênico. Através da tecnologia TRIPLE LAYER, ele é capaz de remodelar estruturas celulares
importantes como queratinócitos, fibroblastos e adipócitos, promovendo sustentação e
elasticidade à pele.

Com uma fórmula sustentável, BDDE Free, composto 100% de ácido hialurônico, livre de agentes
químicos, atua como um suporte mecânico, amortecendo a tensão cutânea bem como
regulando a hidratação e elasticidade da pele.

Concept Redensifiller Hi Lo estimula a produção de colágeno e elastina, melhorando o tom da

pele, a hidratação e a aparência das linhas finas. Promove uma biomodulação natural da pele.

2. INDICAÇÕES:

Uma mescla estéril com ácido hialurônico puro de baixo e alto peso molecular, fluído, indicado
para biomodulação tecidual, indicado para face, pescoço.

Tem como finalidade a biomodulação, rejuvenescimento, melhoria da flacidez cutânea

decorrente do processo de envelhecimento, melhoria olheiras e correção volumétrica de áreas
deprimidas, como sulcos e rugas.

Com tecnologia triple layer, quando aplicado, através da sua espalhabilidade em até 72 horas,
ele alcança as três camadas da pele, estimulando a regeneração do tecido, promovendo
sustentação e elasticidade.

3. MODO DE AÇÃO:

Sua fórmula contém uma combinação altíssima de ácido hialurônico, com 80mg (H - HA, ácido
hialurônico de alto peso molecular + L - HA, ácido hialurônico de baixo peso molecular) em uma
mescla de 4,8ml.

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Redensify possui um processo exclusivo para estabilizar as moléculas do Ácido hialurônico,
fazendo com que a sua biocompatibilidade com a pele seja bem maior devido ao fato de se
estabilizar sem processos químicos como o BDDE.

4. MODO DE APLICAÇÃO:

Áreas potenciais de Tratamento:

FACIAL: Aplicação Six Points techinique

5. RESULTADOS:

Estou ciente de que o resultado não é totalmente previsível e que o mesmo pode não me
satisfazer completamente.

Não foram relatadas reações adversas como resultado de estudos clínicos, vigilância pós
comercialização e/ou materiais acadêmicos. Apesar disso, alguns sintomas e manifestações são
consideradas reações normais após a aplicação do produto, uma vez considerada a natureza
injetável do procedimento e as reações fisiológicas do corpo à presença dos ativos nos tecidos.
Esses efeitos primários ou secundários potenciais podem ocorrer e o paciente deve estar ciente
destas possibilidades.

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Os efeitos abaixo relacionados, podem ser imediatos ou posteriores/tardios:

1) Após a aplicação poderá ocorrer reação inflamatória nas pápulas como vermelhidão, dor,
edema, eritema, inchaço. Normalmente estes efeitos podem prolongar por até 72hs após a
aplicação.

IMPORTANTE: Massagear suavemente os pontos de aplicação até que o produto se espalhe

uniformemente, recomenda-se o Cicatrirepair Plus para a massagem imediata. Movimentos
circulares leves sobre os pontos de aplicação, afim de evitar maiores traumas ao tecido.

Peça ao paciente que permanece em contato constante, no caso dos efeitos se prolongarem
além deste período, recomenda-se informar ao profissional para que ele possa propor um
tratamento;

2) Nódulos podem aparecer na região da aplicação;

3) A eficácia poderá variar de uma região a outra inclusive com fraco efeito de preenchimento;

4) Alguns casos de hipersensibilidade imediata ou retardada, febre, dor pelo corpo foram
descritas nos casos de estudos clínicos e vigilância pós-comercialização após aplicação do
Concept T. I Redensify Hi Lo. Convém levar em conta a possibilidade deste tipo de reação.

5) Declaro que li e entendi as informações acima, e que antes de optar pelo uso do produto, tive
oportunidade suficiente para discutir e questionar sobre ele. Também compreendo que posso
escolher e/ou interromper o procedimento a qualquer momento.

6) TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA O USO DE IMAGEM ( ) SIM ( ) NÃO

Libero a utilização das imagens obtidas para fins de palestras/estudos científicos (livros, artigos,
slides e transparências), em favor da pesquisa, acima especificados, obedecendo ao que está
previsto nas Leis que resguardam os direitos das crianças e adolescentes (Estatuto da Criança e
do Adolescente – ECA, Lei N.º 8.069/ 1990), dos idosos (Estatuto do Idoso, Lei N.° 10.741/2003)
e das pessoas com deficiência (Decreto Nº 3.298/1999, alterado pelo Decreto Nº 5.296/2004).

7) DO CONSENTIMENTO:

De posse de todas as informações necessárias, eu _____________________________________

___________________________________portadora do CPF: __________________________ e
do RG,______________________ residente no Endereço: ______________________________
_____________________________________________________________________________
e para contato o telefone fixo (_____) ____________________ e telefone móvel (_____)
____________________, dou meu consentimento para que o Profissional
_______________________________________, RG:___________________________, e sua
equipe, realizem em mim o Concept T. I Redensify Hi Lo, acima mencionado, bem como os
cuidados e tratamentos necessários, dele decorrentes.

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Observações:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

________________________________, ______ de ____________________ de _____________

Cliente: ________________________________ RG: ___________________________________

Testemunha I:____________________________RG:___________________________________

Testemunha I I:___________________________RG:___________________________________

Profissional:_____________________________RG:___________________________________

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HISTÓRICO CLÍNICO
Todas as informações aqui relatadas, são para histórico clínico, portanto, confidencias.
Já realizou algum tipo de procedimento estético? ( ) SIM ( ) NÃO.
Qual?________________________________________________________________________
Tratamento médico atual? ( ) SIM ( ) NÃO.
Qual? ________________________________________________________________________
Faz uso de algum tipo de medicamento? ( ) SIM ( ) NÃO.
Qual? ________________________________________________________________________
Portador de marcapasso? ( ) SIM ( ) NÃO.
Problema cardíaco? ( ) SIM ( ) NÃO.
Qual? ________________________________________________________________________
Hipo/Hipertensão arterial? ( ) SIM ( ) NÃO.
Qual? ________________________________________________________________________
Distúrbio circulatório? ( ) SIM ( ) NÃO.
Qual? ________________________________________________________________________
Distúrbio renal? ( ) SIM ( ) NÃO.
Qual? ________________________________________________________________________
Distúrbio hormonal? ( ) SIM ( ) NÃO.
Qual? ________________________________________________________________________
Distúrbio gastrointestinal? ( ) SIM ( ) NÃO.
Qual? ________________________________________________________________________
Epilepsia / Convulsões? ( ) SIM ( ) NÃO.
Qual? ________________________________________________________________________
Alterações psicológicas/psiquiátricas? ( ) SIM ( ) NÃO.
Qual? ________________________________________________________________________
Estresse? ( ) SIM ( ) NÃO.
OBS.: ________________________________________________________________________
Antecedentes oncológicos? ( ) SIM ( ) NÃO.
Qual? ________________________________________________________________________
Diabetes? ( ) SIM ( ) NÃO.
Tipo? ________________________________________________________________________
Alguma patologia, doença ou doença imunológica? ( ) SIM ( ) NÃO.
Qual? ________________________________________________________________________

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Quais os cuidados que devemos ter após aplicação do CONCEPT T.I REDENSIFY HI LO?

• Recomenda-se ao cliente não se maquiar as 24 horas seguintes após a aplicação;

• Evitar atividades extenuantes nas primeiras 24 horas. Em casos que os processos
inflamatórios subclínicos perdurem, suspender até melhora total da pele;
• Evitar exposição ao sol;
• Não use saunas ou banhos muito quentes até recuperação total da pele pós tratamento;
• Compressas frias podem ser realizadas após a aplicação.
• Mantenha contato para avaliações de inflamação subclínicas;
• Em caso de sensibilidade leve, analgésicos podem ser administrado. É de obrigação do
cliente informar seu histórico clínico de reações alérgicas à medicamentos;
• Posteriormente ao tratamento devido aplicações, equimose e/ou hematomas podem
aparecer mediante a lesões/traumas nos tecidos.
• Pomadas de uso tópica/uso externo podem ser recomendadas;
• Aconselhamos intervalos de 30 dias entre uma sessão e outra na utilização do Concept
T.I Redensify Hi Lo.
• Orientamos intervalos de 15 dias para associação de outros procedimentos de
tratamento posteriores físicos ou químicos (Laser, Rádio Frequência, Peeling);

ATENÇÃO: Para os resultados satisfatórios desejados, as massagens durante as

aplicações são de fundamental importância. Já posteriormente ao tratamento (home
care/em casa), orientamos 5 minutos de massagem em cada local de aplicação, 5 vezes
ao dia, por 3 dias. A massagem deve ser realizada com movimentos suaves sobre os
pontos de aplicação, afim de evitar maiores traumas ao tecido. Manobras de
drenagem podem ser associadas a massagem com objetivo de reduzir possíveis
edemas decorrentes do processo inflamatório ali instalado.

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APLICAÇÃO FACIAL:

ANOTAÇÕES:

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__________________________________, _____de ___________________de 202____

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