Termo de consentimento informado

Pelo presente termo de consentimento livre e esclarecido, eu, ___________________________

______________, paciente (ou responsável legal do(a) menor
__________________________________), portador(a) do RG nº ______________, CPF nº
________________, residente a _______________________________________, (cidade)
____________, RJ, CEP_______________, declaro que o (a) cirurgião(ã)-
dentista_____________________________________________, devidamente inscrito(a) no Conselho
Regional de Farmácia do Rio de Janeiro sob o nº _________, com consultório à
_________________________________________________, (cidade) _____________, RJ, CEP
____________, profissional escolhido para realizar o tratamento descrito no planejamento de
tratamento e planejamento de custos, constante em meu prontuário, cuja cópia encontra-se em meu
poder e sob a minha guarda, declaro que:
DADOS DO PRODUTO: HIDROLIPO 3D

( ) Laboratório Octalab ( ) Labortório VictaLab ( ) Laboratório Injemed ( ) Laboratório PhD Brasil

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Número do
lote:_________________________________________________________________________________
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Data de Vencimento: / /

1. Pelo presente termo, eu__________________________________ declaro estar informado (a) e

autorizo a Dra. Drielle Rodrigues Bacelar CRF/RJ 20069 a realizar o procedimento como
“tratamento estético hidrolipo3D” com solução salina hipertônica.
2. O procedimento mencionado-me foi totalmente explicado pela Farmacêutica Estéta Drielle
Rodrigues Bacelar e eu entendi a natureza e as consequências do mesmo. Os seguintes pontos
foram especialmente esclarecidos:
a) Apesar da segurança e longa experiência do uso da hidrolipo 3d alguns efeitos adversos ou
secundários podem ocorrer após a aplicação.
b) Nos locais ou pontos de aplicação podem aparecer pequenas marcas transitórias , rubor da
pele, coceiras, inflamação ou reação não desejadas descritas em bula. Esses eventos
geralmente são transitórios e totalmente reversíveis.
c) Todos os pacientes que estão em tratamento com antibióticos do tipo medicamentos para
tratamento de hipertensão severa sem controle, ou alérgico a lidocaína 2% que possuem
enfermidades relacionadas a síndromes metabólicas, como colesterol alto, diabetes entre
outras , grávidas, mulheres em período de lactação, com infecção ou sinais de inflamação
nos locais de aplicação não podem ser submetidos á aplicação do procedimento hidrolipo
3D.

3. Entendi que a duração dos resultados é variável, sendo de até 30 dias ,e me foi explicado que
os efeitos iniciais são observados em 20 dias após a aplicação.
4. Estou consciente de que a prática da Estética não é uma ciência exata e reconheço que apesar
da Doutora haver me informado adequadamente as possibilidades absolutas e relativas de
atingir os objetivos apontados no item 1, aceito que não se pode afirmar que os resultados são
garantidos.
5. Dou o meu consentimento para ser fotografado (a) e\ou filmado , antes, durante, e depois do
procedimento ,autorizando o profissional interventor a utilizar a minha imagem pessoal, de
forma gratuita, em publicidade em geral com propósito de demonstração dos resultados do
tratamento.
6. Dou fé de não haver omitido ou alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos.
7. Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente , autorizando o profissional
nomeado a realizar em mim o procedimento previamente explicado. Em prova de
conformidade com todo o exposto, assino o presente termo:

ASSINATURA:______________________________________

PACIENTE:_________________________________________

DRIELLE RODRIGUES BACELAR: