Termo de consentimento informado

(INTRADERMOTERAPIA PARA ESTRIAS)

Pelo presente termo de consentimento livre e esclarecido, eu, ___________________________

______________, paciente (ou responsável legal do(a) menor
__________________________________), portador(a) do RG nº ______________, CPF nº
________________, residente a _______________________________________, (cidade)
____________, UF____, CEP_______________, declaro que o (a) profissional
_____________________________________________, devidamente inscrito(a) no
______________________ sob o nº _________, com consultório à
_________________________________________________, (cidade) _____________, UF_____, CEP
____________, profissional escolhido para realizar o tratamento descrito no planejamento de
tratamento e planejamento de custos, constante em meu prontuário, cuja cópia encontra-se em meu
poder e sob a minha guarda, declaro que farei uso de:

DADOS DO PRODUTO: Mesclas de substancias para tratar estrias brancas/ vermelhas

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Número do lote e data de

vencimento:___________________________________________________________________________
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1. Pelo presente termo, eu__________________________________ declaro estar informado (a) e

autorizo o/a __________________________________ a realizar o procedimento como
“tratamento estético meramente invasivo para tratar estrias brancas/vermelhas” com mesclas
de substancias para estrias brancas e vermelhas .
2. O procedimento mencionado-me foi totalmente explicado pela __________________________
e eu entendi a natureza e as consequências do mesmo. Os seguintes pontos foram
especialmente esclarecidos:
a) Apesar da segurança e longa experiência do uso das substâncias para tratar estrias
brancas/vermelhas alguns efeitos adversos ou secundários podem ocorrer após a
aplicação.
b) Nos locais ou pontos de aplicação podem aparecer pequenas marcas transitórias , rubor da
pele, coceiras, hematomas. Esses eventos geralmente são transitórios e totalmente
reversíveis.
c) Todos os pacientes que estão em tratamento com antibióticos, medicamentos para
tratamento de hipertensão severa sem controle, ou alérgicos a DMAE, VITAMINA C.,
SILICIO ORGÂNICO, ELASTINA, CONDROÍTINA, que possuem enfermidades relacionadas a
síndromes metabólicas, como colesterol alto, diabetes entre outras , gestantes, mulheres
em período de lactação, com infecção ou sinais de inflamação nos locais de aplicação não
podem ser submetidos á aplicação de substâncias que tratam as estrias brancas
/vermelhas.

3. Entendi que a duração dos resultados é variável e reversível, e me foi explicado que os efeitos
iniciais são observados em 15 a 20 dias após a execução do procedimento.
4. Estou consciente de que a prática da Estética não é uma ciência exata e reconheço que apesar
do profissional haver me informado adequadamente as possibilidades absolutas e relativas de
 atingir os objetivos apontados no item 1, aceito que não se pode afirmar que os resultados são
garantidos.
5. Dou o meu consentimento para ser fotografado (a) e\ou filmado , antes, durante, e depois do
procedimento ,autorizando o profissional interventor a utilizar a minha imagem pessoal, de
forma gratuita, em publicidade em geral com propósito de demonstração dos resultados do
tratamento.
6. Dou fé de não haver omitido ou alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos.
7. Declaro esta ciente de realizar os cuidados pós procedimento, orientados pelo profissional
8. Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente , autorizando o profissional
nomeado a realizar em mim o procedimento previamente explicado. Em prova de
conformidade com todo o exposto, assino o presente termo:

ASSINATURA E CARIMBO DO PROFSSIONAL:______________________________________

PACIENTE:______________________________________________________