TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu, _____________________________________________________________ portador(a) do

RG: _______________________________ e do CPF:__________________________, autorizo a
Dra. Tatianne Araujo de Campos – CREFITO3: 53974 a realizar procedimento
___________________ com finalidade Dermatofuncional e Estética. O procedimento foi
devidamente explicado sobre os benefícios, riscos, indicações e contraindicações, principais
efeitos adversos e orientações gerais, assim como a técnica a ser utilizada, em linguagem clara
e de fácil compreensão, além de haver tirado todas as minhas dúvidas referentes ao
tratamento e sua realização.

Declaro estar gozando de bom estado de saúde geral e estar ciente de que a realização do
procedimento pode ocasionar processos inflamatórios e que devo seguir corretamente todas
as recomendações que me foram passadas para obter o melhor resultado possível.

Comprometo-me a seguir corretamente todas as orientações e fazer uso dos produtos e

procedimentos domiciliares que me forem prescritos, respeitando os horários, quantidade e
prazo para utilização dos mesmos, isentando neste ato a profissional envolvida de qualquer
culpa, caso o tratamento não tenha o resultado esperado por motivo de negligência minha ou
por utilização de forma incorreta, pois tenho a ciência de que esta obrigação de resultado está
subordinada ao meu comportamento e disciplina durante e após o tratamento.

Também tenho ciência de que os resultados dependem dos meus hábitos, como dieta, prática
de atividade física e medicamentos de que posso vir a fazer uso.

Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a

responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejados decorrentes de indisciplina ou
omissão de intolerância particular do meu organismo às substâncias contidas nos produtos que
neste momento me foram informadas.

Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este fato
implique em qualquer forma de constrangimento entre mim e a fisioterapeuta, que se dispõe a
continuar me tratando em quaisquer circunstâncias relacionadas com a sua categoria
profissional. Assim o faço por livre e espontânea vontade.

Declaro ainda de que respondi a anamnese referente ao meu histórico e estado de saúde geral
com veracidade.

Jundiaí, _______ de ____________ de 20____.

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Assinatura