TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDOPARA A REALIZAÇÃO DE

PROCEDIMENTO: INTRADERMOTERAPIA COM CANETA PRESSURIZADA PARA

TRATAMENTO CAPILAR

Dados pessoais do paciente.

Nome:________________________________________________________________________
CPF:___________________ RG:____________ Data de nascimento: ____/___/____
Endereço:______________________________________________________________________
Telefone de contato: ______________________.
Em caso de necessidade, dados do representante legal:
Nome:_________________________________________________________________________
CPF:___________________ RG:____________ Data de nascimento: ____/___/____
Endereço:______________________________________________________________________
Telefone de contato: ______________________
O representante legal declara estar ciente que assume integralmente a responsabilidade em
relação aos procedimentos realizados no seu assistido, isentando a profissional de qualquer
responsabilidade, civil ou criminal que possam surgir em decorrência dessa relação de prestação
de serviços.

I – DEFINIÇÃO DO TRATAMENTO PROPOSTO:

A intradermoterapia pressurizada é um procedimento que consiste na aplicação de enzimas.

Seu grande diferencial dentro da mesoterapia é o uso de uma caneta pressurizada, cujo sistema
minimamente invasivo é capaz de aplicar as enzimas sem agulhas.
Para isso, a caneta atua com jatos de alta pressão, depositando a substância diretamente
nas camadas mais profundas da pele. Além de diminuir a dor, outro ponto positivo da pressurizada
é a melhor distribuição das enzimas.
A Intradermoterapia capilar é indicada para revitalizar raízes atrofiadas, engrossar cabelos
finos e fracos ou com queda excessiva por situações diversas independente da causa.
Assim, esse tratamento garante que o couro cabeludo tenha uma quantidade proporcional
de todos os aminoácidos que devem estar presentes no cabelo saudável e aumenta a produção de
queratina.

II – DAS CONTRAINDICAÇÕES
Declaro que fui devidamente informada em relação a todas as contraindicações do
procedimento, e declaro ter preenchido corretamente a ficha de anamnese, isentando a profissional
de qualquer responsabilidade quanto a minha omissão em relação as contraindicações a seguir:
• Gestantes e lactantes;
• Cirurgias recentes nas áreas de aplicação;
• Cortes ou lesões nos locais de tratamento;
• Pele inflamada ou infeccionada;
• Psoríase;
• Problemas de circulação sanguínea;
• Alergias ou pele sensível;
• Distúrbios de coagulação;
 III - DAS INTERCORRÊNCIAS E REAÇÕES ADVERSAS

Declaro que fui devidamente orientada e alertada quanto a possibilidade de acontecerem

intercorrências e/ou reações adversas. Declaro que todas as minhas duvidas foram sanadas.
Declaro ainda que fui orientada em relação as condutas que cabem a mim para evitar a possibilidade
de reações adversas.
Declaro que estou ciente que em caso de qualquer intercorrência ou reação adversa mais
grave devo informar a profissional que me atendeu, possibilitando que a mesma me oriente e realize
as indicações necessárias para tratamento.
Declaro que caso eu busque orientação com outro profissional, isento quem realizou o
procedimento de qualquer responsabilidade quanto a conduta terapêutica, tratamentos e resultados
optados pelo profissional de minha escolha.

Reações adversas comuns no procedimento de INTRADERMOTERAPIA COM CANETA

PRESSURIZA PARA TRATAMENTO CAPILAR:
• Esquimoses, vermelhidão, inchaço
• Hematomas;

Intercorrências possíveis no procedimento de INTRADERMOTERAPIA COM CANETA

PRESSURIZADA PARA TRATAMENTO CAPILAR:
• Infecções;
• Oclusão arterial..

IV – DAS EXPECTATIVAS DE RESULTADO E CUIDADOS PÓS PROCEDIMENTO

Declaro que fui informada das reais possibilidades de resultado do tratamento, bem como
da sua duração. Declaro estar ciente que por se tratar de procedimento estético, os resultados
também dependem de condições relativas ao meu organismo e a capacidade de absorção e reação
deste.
Declaro estar ciente que serão necessárias _____sessões, no intervalo de ___ dias,
podendo haver a indicação de mais sessões a depender da avaliação da profissional. Declaro estar
ciente que os efetivos resultados dependem do cumprimento do número de sessões indicadas.
Declaro ainda estar ciente das orientações pós procedimento, que me foram entregues e
devidamente explicadas. Declaro estar ciente de que o bom e efetivo resultado do procedimento
dependem de seu estrito cumprimento, isentando a profissional de qualquer responsabilidade em
relação as minhas faltas de cuidado.

V – DAS DECLARAÇÕES
Declaro que os termos técnicos me foram explicados e todas as minhas dúvidas foram
esclarecidas pela responsável, que é o profissional que conduzirá todo o processo. Expresso
também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento,
assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes.
Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato
implique em qualquer forma de constrangimento entre eu e a profissional, que se dispõe a continuar
me tratando em quaisquer circunstâncias relacionadas com sua categoria profissional. Declaro estar
ciente que a suspensão do tratamento antes de sua conclusão pode afetar ou impossibilitar os
resultados desejados.
Autorizo o registro das minhas medidas corporais, fotos de antes e depois dos procedimentos,
pois compreendo que isto representa uma fonte de esclarecimento dos resultados alcançados, tanto
para o profissional quanto para mim.
 Compreendo todos os riscos do tratamento e aceito os custos e responsabilidades que
envolvem e que me foram previamente apresentados. Tive a oportunidade de esclarecer minhas
dúvidas relativas ao procedimento que voluntariamente irei me submeter, tendo lido, compreendido
e consentido as informações contidas neste documento antes da sua assinatura.
Assim, não restando dúvidas, eu autorizo a realização dos procedimentos propostos
neste termo.

___________________________,___/____/________

___________________________________________
Assinatura cliente.

___________________________________________
Assinatura profissional