TERMO DE CONSENTIMENTO, INFORMAÇÃO E ESCLARECIMENTO DO PACIENTE

Área(s) tratada(s): ________________________________________________________

Eu, __________________________________________________, inscrito(a) no CPF sob o

nº________________________,declaro, para os devidos fins, que estou de acordo em me submeter
tratamento com LASER CO2 FRACIONADO , a ser realizado pelo(a)
Dr(a).__________________________________________________, CRM ________________, e que todo
o procedimento me foi previamente explicado, quando tive a oportunidade de fazer perguntas e esclarecer
dúvidas, tendo recebido todas as instruções, oralmente e por escrito, a serem seguidas antes, durante e
após o tratamento.

1. Do tratamento e seu objetivo

1.1. O laser CO2 fracionado é uma tecnologia que emite um feixe de luz com propriedade de ser atraído
pelas moléculas de H2O (água) do corpo humano. A vaporização dessas moléculas estimula a cicatrização
da área tratada, bem como a produção de colágeno no organismo.
1.2. O procedimento atinge as camadas mais profundas da pele, sendo capaz de diminuir cicatrizes,
reduzir manchas e estrias,além de promover o rejuvenescimento da pele.
1.3. A melhora esperada é gradual, devido à reposição do neocolágeno e reorganização da derme.
1.4. Geralmente, a duração das sessões do tratamento varia entre 20 e 30 minutos. O paciente poderá
utilizar anestésico tópico de 30 a 60 minutos antes, a fim de minimizar o possível desconforto causado pela
aplicação do laser.
1.5. São necessárias, em média, 3 sessões com intervalos de 30 a 60 dias entre elas.

2. Riscos e complicações inerentes ao procedimento:

2.1.O paciente está ciente que como ocorre em qualquer procedimento, sempre haverá riscos e a
possibilidade de complicações,apesar de todos os cuidados dispensados pelo profissional, tais como:
 Dor e desconforto: o paciente poderá sentir leve dor ou desconforto durante a aplicação, que pode
variar de fraca a moderada, de acordo com a sua sensibilidade individual;
 Ardor: o paciente poderá ter sensação de queimação ou ardência na área tratada. Poderão ser
aplicadas compressas geladas para alívio;
 Eritema: as áreas tratadas podem se apresentar rosadas ou avermelhadas, imediatamente após a
sessão, diminuindo gradativamente com o decorrer dos dias;
 Inchaço:a região tratada poderá apresentar inchaço, imediatamente após a aplicação, diminuindo
gradativamente com o decorrer do tempo;
 Alterações na sensibilidade:poderá haver alterações de sensibilidade nas áreas tratadas ou ao
redor, por um período indeterminado de tempo e que é variável de paciente para paciente;
 Manchas: apesar de raro, poderão surgir manchas claras ou escuras, podendo ser definitivas ou
temporárias, regredindo num período variável para cada paciente;
 Queimadura e formação de bolhas : apesar de raro, o laser poderá causar queimaduras na pele,
com a formação de bolhas ou não.
 Infecção:poderá ocorrer infecção, que poderá necessitar de tratamento com antibióticos;
 Cicatrizes e queloides: poderão ocorrer problemas de cicatrização como queloides, principalmente
caso o paciente já possua histórico de má cicatrização;
 Crostas e descamação: é comum a formação de uma fina crosta, que será descamará naturalmente
após alguns dias.

2.2. Os riscos e complicações acima listados normalmente tem rápida recuperação. Caso persistam por
tempo prolongado ou em casos de dor acentuada, o médico assistente deverá ser consultado.

3. Do Agravamento dos Riscos:

3.1. Fui informado de que, caso esteja me submetendo à procedimento secundário ou terciário, os
riscos do procedimento se agravarão, tendo em vista que se trata de um segundo/terceiro tempo
procedimental, realizado em área manipulada anteriormente.
3.2. Fui informado de que, caso minha pele apresente hipersensibilidade, os riscos do procedimento
se agravarão, tendo em vista que poderão ocorrer alterações de sensibilidade nas áreas tratadas ou
ao redor, por um período indeterminado de tempo e que é variável de paciente para paciente.
3.3. Fui informado de que, no caso de meu organismo apresentar problemas de cicatrização, os riscos
de alguns procedimentos se agravarão, em razão da possível presença de queloides ou cicatrizes
inestéticas, que poderão se apresentar durante e após o processo de cicatrização.
3.4. Fui informada de que, caso seja fumante, os riscos do procedimento também se agravarão, em
razão de possível complicação pulmonar e na cicatrização.

4. Contraindicações:
Declaro que fui informado que o tratamento está contraindicado nos casos listados abaixo:
 Pacientes grávidas ou lactantes;
 Pacientes em uso de medicamentos à base de isotretinoína (Roacutan) e tetraciclina, bem como
anticoagulantes;
 Pacientes recentemente bronzeados;
 Pacientes com herpes, infecções e doenças de pele em atividades;
 Pacientes portadores de vitiligo e lúpus;
 Pacientes em tratamento imunossupressor (quimioterapia e radioterapia);
 Pacientes com lesões pigmentares suspeitas;
 Pacientes com problemas de cicatrização, como formação de queloides e hiperpigmentação.

5. Dos Cuidados:
5.1.Recomenda-se ao paciente adotar os seguintes cuidados antes de cada sessão do tratamento:
 Responder com precisão e honestidade a ficha de anamnese;
 No dia do procedimento, a pele deve estar limpa, livre de cosméticos, maquiagem e oleosidade;
 Suspender o uso de ácidos e outros tratamentos, conforme orientação;
 Evitar exposição solar, de modo que não esteja recentemente bronzeado no dia do procedimento;
 Informar o uso de qualquer medicação de uso contínuo ou eventual;
 Informar a ocorrência de qualquer doença de pele anterior ou atual.

5.2. Recomenda-se ao paciente adotar os seguintes cuidados após cada sessão do tratamento:
 Evitar a exposição solar pelo período não inferior a 15 dias, utilizando sempre fotoprotetor nas
regiões tratadas expostas;
 Aplicar compressas geladas nas regiões tratadas, a fim de aliviar qualquer desconforto ou sensação
de ardência;
 Hidratar a pele da área tratada com produtos específicos, conforme prescrição médica;
 Realizar a higiene local com produtos suaves, orientados pelo médico;
 Evitar esfoliações na área tratada pelo período orientado pelo médico;
 Evitar maquiagens e cosméticos, conforme orientação;
 Usar medicação apenas com orientação médica.

6. Do compromisso com o tratamento:

6.1.Comprometo-me a seguir à risca todas as orientações prestadas pelo profissional, adotando todos os
cuidados anteriores e posteriores ao tratamento, tendo sido cientificado que qualquer omissão ou desídia
quanto aos cuidados poderão me trazer prejuízos, comprometendo o resultado e podendo inclusive causar
sequelas e acarretar danos à minha saúde.
6.2. Estou ciente que o sucesso do tratamento não depende exclusivamente da atuação do profissional. Para
tanto, devo fazer minha parte, seguindo todas as recomendações passadas pelo mesmo.

7. Da Inexistência de Promessa de Resultado:

7.1. Estou ciente de que o grau de resultado não pode ser previsto ou garantido pelo profissional, pois isso
depende da reação fisiológica de cada paciente. Sendo assim, o bom resultado, embora almejado, não pode
ser garantido em sua totalidade, devido à capacidade reacional do indivíduo.
7.2. O profissional se compromete em empregar todos os meios disponíveis e a melhor técnica, em busca do
melhor resultado possível.
7.3. Estou ciente que podem haver alterações subsequentes no corpo devido ao processo natural de
envelhecimento, gestação, perda ou ganho de peso, força da gravidade e a demais fatores normais de
cotidiano, que podem alterar o resultado obtido com o tratamento e que não há como prever o tempo
de duração dos resultados.
8. Da Autorização de uso da imagem:
Estou de acordo que sejam tiradas fotos das regiões a serem tratadas, antes e depois do tratamento,
podendo ser publicada em trabalhos científicos, congressos, revistas, jornais, livros e em outros meios numa
visão geral, desde que resguardado o sigilo de minha identidade.

9. Das Considerações Finais:

9.1.O paciente declara ter sido informado e esclarecido, tendo compreendido todas as informações que lhe
foram pessoalmente prestadas pela profissional, de forma oral e por escrito, confirmando que lhe foi dada a
oportunidade para fazer questionamentos e esclarecer dúvidas.
9.2. O paciente declara que está ciente do propósito do tratamento, que seus benefícios são limitados e
dependentes de fatores já mencionados, e que sempre haverá riscos de complicações, como em qualquer
tratamento estético.
9.3.O procedimento não é indicado em caso de impossibilidade técnica de se alcançar o resultado
almejado ou de expectativa irreal do paciente.
9.4. Sendo assim, aceita os riscos e possíveis complicações inerentes a este tratamento, desejando, por sua
livre e esclarecida vontade submeter-se ao mesmo.
9.5. Declaro, em prontuário, que são verdadeiras informações prestadas no termo de anamnese sobre uso
de drogas (orais ou por outras vias), alergias, tabagismo, uso de drogas e álcool e outras informações que
sejam importantes. Se fumante, fui esclarecido sobre as complicações e dificuldades decorrentes deste fato.
9.6. Declaro, por fim, ter lido e compreendido todos os itens contidos no presente documento, bem como ter
com eles integralmente concordado, e expressoo meu consentimento livre e esclarecido para realização
do tratamento proposto.

__________________________, ____ de ________________________ de_______.

______________________________________________________
Assinatura do Paciente/Responsável

TESTEMUNHAS:
Testemunha:_________________________________________________________
CPF: __________________________________

Testemunha:_________________________________________________________
CPF: __________________________________